心绞痛课件-口腔临床疾病概要

冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease CHD 内科教研室姚静静 定义指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 或 和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdiseaseCHD 亦称缺血性心脏病 正常 脂肪条纹 粥样斑块 纤维粥样斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 缺血性肾病缺血性肠病 动脉粥样硬化进展过程 冠心病分型 1979WHO 无症状性心肌缺血或隐匿性冠心病 无症状 但有心肌缺血的客观证据心绞痛 典型的心绞痛发作特征心肌梗塞 冠脉闭塞致心肌坏死缺血性心肌病 反复心肌缺血致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心衰和心律失常 猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死 心绞痛anginapectoris稳定型心绞痛stableanginapectoris不稳定型心绞痛unstableanginapectoris 稳定型心绞痛stableanginapectoris 冠状动脉狭窄基础上 由于心肌负荷增加引起心肌急剧 暂时的缺血与缺氧的临床综合征 定义 患病特点 男性 女性多数40岁以后发病劳累 情绪激动 饱食 受寒 急性循环衰竭等为常见诱因 发病机制 心肌氧供与氧耗失衡 氧供 氧耗 氧供 冠脉直径 冠脉狭窄 氧供 氧耗 心肌收缩力 张力 心率 发病机制 耗氧增加 供氧不足 11 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 12 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛 AP 疼痛产生机制 无氧代谢产物 乳酸 多肽类物质 刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸交感神经节 大脑 病理解剖和病理生理 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 临床表现 部位 胸骨体上中段后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射 性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 3 5min 不少于1min 不超过30min缓解方法 休息停止诱发因素或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解 发作性胸痛特点 心绞痛常见累及部位 体征 面色苍白 冷汗 血压升高 心率增快 暂时性心尖部收缩期杂音 实验室及其他检查 实验室检查 血糖 血脂了解冠心病危险因素胸痛明显者查血清肌钙蛋白I或T 肌酸激酶及同工酶 心电图 最常用 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 T波倒置 发作间歇恢复正常 静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 1mV V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 发作时心电图 运动前运动中运动后 运动中V3 V4 V5导联ST段水平型下移 0 1mv持续2min以上 心电图负荷试验 动态心电图 纪录24小时 显示活动和症状出现时的心电图变化 ST段下移 1mm 持续时间 1min 冠状动脉造影 诊断和治疗 金标准 C 超声心动图 局限性室壁运动异常提示冠心病 冠脉多排CT 诊断 根据典型的发作特点和体征 含用硝酸甘油后缓解 结合年龄和存在冠心病危险因素 除外其他原因所致的心绞痛 一般即可建立诊断 心电图 心电图负荷试验 24小时动态心电图 冠脉造影或冠脉CT 鉴别诊断 一 急性心肌梗死 二 主动脉瓣狭窄 关闭不全 风湿性冠脉炎 梅毒性主动脉炎累及冠脉 肥厚型心肌病 X综合征 心肌桥等亦可引起心绞痛 三 肋间神经痛 肋软骨炎 心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别 心绞痛急性心肌梗死疼痛1 部位胸骨上 中段后相同2 性质压榨性或窒息性相似 但更剧烈3 诱因劳力 情绪激动 受寒 饱食等不常有4 时限短 3 5分钟或15分钟内长 数小时或1 2天5 频率频繁发作不频繁6 硝酸甘油显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少可有血压升高或无显著改变可降低 甚至休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现1 发热无常有2 白细胞增加无常有3 血沉增快无常有4 血心肌坏死标记物无有心电图无变化或暂时性ST T变化特征性和动态性变化 治疗 休息 立即停止体力活动 必要时给予镇静剂药物 使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯扩张冠状动脉 心肌供血 扩张周围血管 减轻心脏前后负荷 心肌氧耗 发作时治疗 硝酸甘油0 3 0 6mg含服 1 2min起效 30min作用消失 副作用 头晕 头痛 面红 心悸等 偶血压下降 长时间反复应用可产生耐受性 停用10h以上可恢复 硝酸异山梨酯5 10mg含服 2 5min起效 作用维持2 3小时 发作时治疗 38 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 缓解期治疗 受体阻滞剂 B 硝酸酯 C 地尔硫卓类钙拮抗剂 介入或手术治疗 药物治疗 受体阻滞剂 HR BP 心肌收缩力 心肌氧耗 注意 与硝酸酯协同 小剂量开始 避免低血压 停药逐步减量低血压 支气管哮喘 心动过缓 二度以上房室传导阻滞不宜应用硝酸酯类制剂 硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心肌血供 扩张血管降低心脏前后负荷 缓解期治疗 其他药物治疗 抑制血小板聚集 aspirin抗凝治疗 改善微循环 预防血栓形成调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块中医中药 速效救心丸 复方丹参滴丸等 缓解期治疗 介入治疗 PTCA经皮球囊冠状动脉成形术 支架术外科手术 主动脉 冠状动脉旁路移植手术 CABG 运动锻炼疗法 促进侧支循环建立 缓解期治疗 经皮腔内血管成形术及支架植入术 单一血管病变 右冠脉狭窄 A C B 经皮腔内血管旋磨术 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 不稳定性心绞痛unstableanginapectoris 47 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 临床表现 不稳定型心绞痛的胸痛部位 性质与稳定型心绞痛相似 可以表现为 1 原有稳定型心绞痛在1个月内痛疼发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱因发生改变 硝酸酯类药物缓解作用减弱 2 一个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛 3 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动后即可诱发 发作时表现有ST段抬高的变异性心绞痛 4 此外 由于贫血 感染 甲亢 心律失常等原因诱发的心绞痛统称为继发性不稳定型心绞痛 临床表现 治疗要点 1 一般处理卧床休息1 3天 床边2小时心电监护 严密观察血压 脉搏 呼吸 心率 心律变化 给予吸氧 2 止痛烦躁不安 剧烈痛疼可给予吗啡皮下注射 硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴 直至症状缓解 另外 根据病人有无并发症等具体情况 选用钙通道阻滞剂或受体阻滞剂 3 抗凝 栓 应用阿司匹林 肝素 或低分子肝素以防止血栓形成 阻止病情进展为心肌梗死 4 急诊冠状动脉介入治疗 不稳定型心绞痛经治疗病情稳定 出院后应继续强调抗凝治疗和降脂治疗以促使斑块稳定 缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同 治疗要点 思考题1 冠心病心绞痛发作的典型部位是A 胸骨体下段之后B 心前区C 心尖部D 剑突下E 胸骨体中 上段之后 思考题2 下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是A 疼痛多在睡眠中发生B 含服硝酸甘油 疼痛在3 5分钟内缓解 C 疼痛在劳累时发生 运动 情绪激动可诱发D 反复出现的局限性心前区刺痛 每次持续仅2 3秒E 疼痛常在休息时发生 持续可达30分钟以上 思考题3 诊断典型心绞痛 下列哪项最有特征A 胸痛多在夜间发作B 胸痛发作多在15分钟以上C 持续左前胸憋闷感D 疼痛时心电图示ST段抬高E 含硝酸甘油