急性冠状动脉综合征(ACS)诊断及治疗的进展

1 急性冠状动脉综合征 ACS 诊断及治疗的进展 广州中山大学附属一院心内科曾群英教授 二OO四年九月 2 概念 ACS系不稳定性斑块的破裂 引起CA内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱 ACS包括 1 不稳定性心绞痛 UA 2 非Q波心肌梗死 NQMI Q波心肌梗死 QMI 3 心脏性猝死 Suddedeath 3 不稳定性冠状动脉疾病 UCAD 系稳定性绞痛与QMI 猝死之间中间状态 UCAD包括 1 UA 7 16 可发展为AMI 猝死 2 NQMI 4 ACS图谱 静息时缺血不适 无ST段 ST段 UANQMIQMI 由于UA NQMI与QAMI规范治疗上有原则差别 近年来多数作者推荐UCAD分类 5 发病机制 ACS发生是不稳定斑块 90 所致 不稳定斑块致ACS机制 主动破裂 巨噬细胞分泌金属蛋白酶 被动破裂 纤维帽最薄处物理应力 斑块侵蚀 女性多见 占40 炎症细胞介导 血小板粘附 激活 聚集 血栓形成 完全性堵塞性血栓 非完全性堵塞性血栓 QMI NQMI UA 急性血栓堵塞 心性猝死 室颤 斑块破裂 6 斑块破裂因素 四高一抽 高血压病 高血糖 糖尿病 高血脂 高体重 肥胖 抽烟有关因素 1 炎症 斑块裂处 活化T淋巴细胞积聚 活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞 为稳定斑块6 9倍 2 血管内皮细胞功能 不稳定斑块处40 的新生内膜增生 3 血栓形成 富含血小板血栓 血栓形成又与高凝因子 Tc 纤维蛋白原 纤溶损伤 感染有关 4 血管收缩 5 羟色胺 5 HT 血栓素A2 TXA2 5 遗传因素 7 不稳定斑块 易损斑块 特点 1 脂质含量多 占斑块40 2 纤维帽薄 3 胶质与血管平滑肌少 4 炎症细胞多 易于破裂UCAD与AMI血栓形成的区别 UCAD 1 血栓为富含血小板的白血栓 灰血栓 2 易引起CA周期性 不完全性闭塞病变AMI 1 血栓富含纤维蛋白的红血栓 2 可引起CA完全闭塞性病变 8 诊断 1 临床表现 1 典型缺血性心脏疼痛 静息性AP 20min 新近发生严重AP 发病时间2个月以内 恶化性AP 2 不典型 静息性疼痛上腹痛初发的消化不良 胸部刺痛 22 逐渐加重呼吸困难胸部触痛 7 9 2 体格检查 目的 排除 1 非心源性胸痛 2 非缺血性心脏病 心包炎 瓣膜疾病 3 心外原因 气胸痛 3 心电图 静息ECG 诊断ACS关键 1 如何做ECG 发作 症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎 肺梗塞 心肌病等 10 2 如何分析ECG ST移位 T波改变是ACS最可靠ECG标志 2个或2个以上ST 1mm 胸导 2mm 提示CA闭塞致透壁性缺血 持续ST MI进展标志短暂ST 变异性AP特征 ECG正常 但症状可疑不能排除ACS 5 T波改变 胸前导联 冠状T LAD严重狭窄 11 多导联ST T监测低运动负荷试验适应症 AP发作停止24 48h 静息ECG稳定 要求 运动后HR达100 120次 分负荷量 意义 低运动负荷试验耐受良好者 预后好 很轻运动即诱发严重缺血 近期预后极差 必尽早做PTCA CABG 12 4 心肌损伤的生物学标志 1 心肌肌钙蛋白T I CTnT cTnI 肌钙蛋白有三种CTnT 心肌CTnI 心肌CTnC 骨骼肌 基因编码不同 独特氨基酸序列的单克隆抗体 1 3 40 CK MB正常的UA者CTnT CTnI 新的 金标准 13 2 CK CK MB 峰值 正常值上限2倍为异常 3 纤维蛋白原 D 聚体 c RP 正常 10ng L 非特异性炎症活动的敏感指标 5 UCG作用 1 LVEF 是ACS重要预后变量 2 缺血时 LV壁暂时局限性运动 或消失 3 有无LVH或Aos AMI发病3 4h后CTnT CTnI 持续1 2w UCAD发病后3 4hcTnT cTnI 峰值12 24h持续增高4 5d cTnI特异性 cTnT cTnT正常值 0 1 g L 14 6 CAG 冠脉造影 TIMI临床标准 四级 0级 无灌注 1级 渗透而无灌注 2级 部分灌注 3级 完全灌注 作用 1 提供有无CA疾病及严重性 金标准 2 LVEF 15 危险性分层 危险性评价建议方法 A 血栓形成的危险性标志 急性危险性 a 再发的胸痛b ST段 c 心肌肌钙蛋白 d ST段动态改变e CAG发现血栓B 基础疾病的标志 长期危险性 B1 临床标志 a 年龄b OMI c 严重APd 糖尿病B2 生物学标志CRP 纤维蛋白原 D 聚体 B3 造影标志 a Lv功能障碍b CAD范围 16 UA危险性分层 AP发作步频率 严重程度 持续时间增加 无静息时发作 AP发作的阈值下降 2w 2个月内新发生AP ECG正常 未改变 CTnT CTnI正常 1 低危 17 静息AP发作时间20min以上 现已缓解 但仍具有CAD的中 高危险因素 静息性AP 发作时间20min以上 休息或用NG后可缓解 夜间AP AP发作时伴有动态T波改变 具有CAD中 高危因素 过去已有新近发作CCSC 加拿大心血管协会 或 级AP 多导联出现病理Q波或静息性ST 65a 2 中危 18 缺血性胸痛时间延长 20min 与缺血有关肺水肿 静息性AP伴动态ST 1mm AP时伴新近出现二漏杂音 系有二漏杂音加重 AP伴S3奔马律 新近出现 加重的肺部 音 AP伴LBP 或AMI后AP或室性心律失常 CTnT或CTnI 3 高危 19 中国UA临床危险度分层 低危中危高危 AP类型初发 恶化劳力型 无静息A 1个月内出现静息AP 但48h内无发作B MI后APA 48h内反复发作静息型APB MI后AP 发作时ST 1mm 1mm 1mm 持续时间20min CTnT CTnI正常正常 轻度 20 治疗 治疗新概念 1 强调危险分层 高危患者作CAG或血运重建 不赞成所有ACS患者一律做PTCA 2 预治疗 处理概念 三抗 治疗后2 3d 以纯化不稳定斑块拟化活化 3 预治疗 2 3d后 仍有反复缺血发作 才推荐CAG和血运重建 21 治疗原则 1 拟 诊断ACS 收入CCU 2 3d 经危险分层和积极内科治疗后 把患者分类 1 高危者 预治疗 2 3d早期积极作CAG和PTCA 2 低危者转入普通病房治疗 3 稳定后出院 门诊随访2 严格使用溶栓药物 UCAD禁用纤溶蛋白溶解剂 溶栓药物 22 CAS推荐策略 CAS 体检 ECG 血 持续ST 溶栓或血管成形 无持续ST 三抗 抗凝 抗缺血抗脂 CTnT CTnI 反复发作缺血 血流动力学 心律不稳定 MI后AP 抗凝CAG 入院时和12h后CTnT CTnT正常 出院前 后行运动负荷试验 门诊随诊 3 规范药物治疗方案 23 具体治疗措施 三抗 一 抗缺血1 硝酸酯类 1 作用 扩张静脉致前负荷 LVDEV 心肌氧耗 扩张CA 增加CA侧支循环 抑制血小板聚集 24 2 证据 试验规模小 为观察性 少有随机 双盲 安慰剂对照 3 制剂 三硝基 亚硝酸异戊酯 亚硝酸辛酯二硝基 NG 硝酸异山梨醇酯 爱信 肖心痛 单硝基 长效异乐定 异舒吉 欣康 25 4 建议 ACS者无禁忌 静脉给硝酸酯 剂量逐渐上调至症状减轻 出现副反应 可加入极化液 多采用短期持续滴注 24 48h 症状控制后改口服 或间隔或同类药物 syndonnimines 或K 通道抑制剂 注意耐药现象 26 2 阻滞剂 1 作用 抑制 受体mvo2 对AMI MI后者降低死亡率 2 证据 3项双盲 随机 安慰剂对照 A治疗UA 荟萃分析 使AMI危险性 13 对UA死亡率影响无差异 27 3 制剂 选择性 美托洛尔 比索洛尔 康可 博苏 醋丁洛尔非选择性 普茶洛尔 纳多洛尔吲哚洛尔 氧烯洛尔 阻滞剂 卡维地洛 达利全 洛德 金洛 28 4 建议 注意事项 CAS并HR HBP者效果好 脂溶性 A 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 可减少心脏性事件及AMI发生率 从小剂量开始24 48h调整一次剂量 使HR降至60次 分以下 60 50次 分 清醒时HR 50次 分是安全 注意用药禁忌症 严重AVB 支哮 ALVHF 29 3 钙拮抗剂 1 作用 抑制Ca 1L通道的 1上 是血管扩张剂 扩张CA 增加心肌氧供 对AV传导 HR有明显作用 抑制心肌收缩力 mvo2 30 2 依据 UA治疗中有几个随机试验 HINT DBT 51个月 地尔硫卓 及异搏定对无ST 的AMI有保护作用 短效双氢吡啶可使CAS的剂量依赖性死亡率 3 制剂 维拉帕米 异搏定 异搏定 缓释异搏定 心钙灵 硝苯地平 心痛定 主张用控释 缓释 长效制剂 氨氯地平 络活喜施慧达 非洛地平 波依定 拉西地平 乐息平 拜心同等 地尔硫卓 硫氮卓酮 恬尔心 合心爽 31 4 建议 注意事项 具有减慢心率的Ca 1 A对ACS是安全有效的 但与 A合用需谨慎 短效双氢吡啶反射引起HR 儿茶酚胺 血压波动大 加重心肌缺血 MI或死亡率风险 不主张单用于治疗ACS 顽固性UA 变异型AP可联合用长效Ca 2 A 注意禁忌症 明显LVHF AVB等 32 二 抗栓 1 ACCP 第六届美国胸科医师学会 关于抗栓药物治疗七项进展 1 低制量 80 325mg 的ASA与较大剂量 500 1000mg 防治心脑血管病同样有效 2 口服GP b a受体拮抗剂对于心肌缺血无效 3 和ASA与力抗栓联合使用相同 ASA和氯吡格雷 clopidogrel 联合应用对于支架安置术病人具有协同作用 而氯吡格雷使WBC 要比力抗栓少 33 4 口服抗血小板药物 氯吡格雷和静脉GP b a受体拮抗剂被公认重要抗栓药物 5 在ACS和静脉血栓栓塞 VTE 治疗中 低分子肝素可有效取代静脉用普通肝素 6 AF时口服华法令 可密定 抗凝的低限国际标准化比值 INR 2 0或2 0以上 7 AF联合使用小剂量华法令或I R 2 0和ASA未被证明有效 34 2分类及制剂 抗血小板药物ASA 药剂0 15 以后80 325mgQd力抗栓 0 25Bid Qd氯吡格雷75 150mtQd CURE试验 CAPRIE试验等 泰嘉 Talcom 25mgQd海力生2片Bid 35 GP b a受体抑制剂 a 阿昔单抗 abciximab 0 25mg kg iv 10 g kg h静滴 12h b 自然产生的GP b a受体拮抗剂 裂解素Barbourin 小响尾蛇尾 c 人工合成的肽类 非肽类拮抗剂 36 肽类 RGD肽 线性 Eptifibatidebitistatin 环状 埃替巴肽 选择性 KG肽 赖 甘一天冬氨酸 Integzelin非肽类 替罗非班 Tirofiban默沙东AtoZ试验 塞米非班 xemilofiban 试验 PUKSUIT PRISm PRISMPLUS PARAGON 加拿大Lamifiban研究 37 B 抗凝血酶 低分子肝素 速避凝 克赛 法安明 低分子肝素钙 0 4ml腹壁皮下Bid 普通肝素 水蛭素 hirudin 未批准用于ACS 上述出现严重出血时 处理 即停药 用硫酸鱼精蛋白 0 1mlLMWH 1mg鱼精蛋白C 纤维蛋白溶解制 链 脲激酶应用等 无ST 的ACS者不推荐应用纤溶治疗 38 三 抗脂 调 降脂 1 调 降脂作用 以他订类为代表 1 全面调 降脂 2 调 降脂外的作用 改善内皮功能 减少炎症反应 CRP SAA 血清淀粉样蛋白 稳定斑块 抑制脂质氧化 改善糖耐量 减少血小板聚集 逆转LVH 39 2 分类及用法 他汀类 洛伐他汀 美降之 20 40mgQN普伐他汀 普拉固 20 40mgQN辛伐他汀 舒降之 20 40mgQN氯伐他汀 来适可 40 80mgQN阿托伐他汀 立普妥 阿乐LiPitor 10 80mgQN西立伐他汀 拜斯亭 0 3 0 8mgQN苏洛伐他汀5 10mgqd血脂康3 6 tid脂必妥2 tid 40 贝特类非诺贝特 立 力平酯 0 2QN0 1tid益多脂 特调脂 0 25Bid吉非贝齐 诺衡 0 6Bid苯扎贝特 必阴脂 200mgtid tid 41 四 冠脉血管重建 心肌再血管化 介入疗法 1 经皮腔内冠状动脉成形术PTCACA内支架安置术CA内激光成形术 CA内旋切 磨术CA内超声成形术2 CABG 搭桥手术 42 五 心脏激动剂 1 ACEI已证实ACEI在ACS中作用 心功能不全 SAVE SOLVD明显降低了心脏性事件 AMI发生率 心功能正常 HOPE 降低死亡率25 AMI发生率20 EUROPA PEACE在 试验中 43 2 A TA 沙坦类 1 分类及用法 二苯四咪唑科素亚50 100mgQd海捷亚 科素亚 HCT 1 Qd坎地沙坦 cand