急性冠脉综合征(ACS)内科讲座

急性冠脉综合征 AcuteCoronarySyndromes ACS 冠状动脉 NormalCAGLV 冠状动脉动脉粥样硬化 冠状动脉动脉粥样硬化 ACS的定义 急性冠脉综合征 acutecoronarysyndromes ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成 完全或不完全阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组临床综合征 是冠心病病程中的严重事件 容易导致大面积心肌坏死甚至猝死 流行病学 Epidemiology 冠心病世界首要死因CHDleadingcauseofdeathworldwide漏诊ACS死亡率高达25 MissedACSshorttermmortalityupto25 院外心脏骤停存活率低Outofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoor ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition 1997 ACS 急性冠脉综合征 血清心脏标记酶阳性 ST段抬高的急性冠脉综合征 STEACS 占 急性ST段抬高心肌梗死 STEMI 非ST段抬高的急性冠脉综合征 NSTEACS 占 不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris UAP UA 非ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI 体现ACS现代治疗的成就 具有强烈的时代感非Q波型心梗 心内膜下心梗的诊断对紧急治疗无指导意义如能及时识别与治疗UA NSTEMI 可使病人趋于稳定 否则易进展为STEMI或猝死 血清心肌损伤标记物阳性 ACS现代分类 ECGST段抬高 非ST段抬高 与时俱进 ACS的共同病理生理特征 冠脉粥样斑块破裂 血小板激活聚集 血栓形成 血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞 发生心肌缺血或原有心肌缺血加重或发生心肌梗死 可见撕裂开的斑块帽末端脂核内血栓与动脉腔内血栓相连 病理 冠状动脉血栓 ZRK51M 6FJR4 Shinobi 3 5 25 3 5 13mmCoroflexDelta 导致不同ACS的病理生理机制 ST段抬高的ACS通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下非ST段抬高的ACS非ST段抬高的心肌梗死 CK MB 正常2倍 不稳定心绞痛 CK MB 正常2倍 通常发生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下 PathophysiologyofAMI ACS 病理生理机制 绝大多数冠脉粥样硬化病变 进而继发血栓形成极少数自发性冠脉夹层分离 冠脉炎 血管炎 冠脉栓塞 左心系统 冠脉痉挛 嗜烟者 心肌桥 外膜 稳定型斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂质核 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 可伸缩型 外膜 lipidcore 脂质核 不稳定型斑块 发生在破裂 侵蚀口的血小板凝聚 冠状动脉急 慢性病变及其临床表现稳定病变稳定性斑块冠脉固定狭窄稳定型 劳力型 AP 缓慢形成 斑块破裂不稳定病变不稳定斑块冠脉非固定狭窄UAP易损性血小板抗凝 血栓性 Vulnerable血栓形成动力性 冠脉非固定闭塞AMI 非ST 血栓性 动力性 冠脉急性持续闭塞AMI ST 血栓性 SCD vfvt 泵衰竭 心源性shock心室重构和心衰 UAP NSTEMI 稳定型斑块 不稳定斑块 斑块破裂 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 ACS的病理生理冠脉易损斑块冠脉固定狭窄SAP斑块破裂冠脉非固定狭窄UAPNSTE 血小板粘附冠脉非固定闭塞NSTEMIACS血栓形成冠脉完全闭塞STEMISCD 泵衰竭 ACS临床表现 急性心肌缺血的临床综合症不同程度的心肌缺血急性冠脉完全闭塞部分狭窄伴轻度心肌酶释放非闭塞性血栓形成 心肌酶学无异常受累心肌 氧供 氧需病变冠脉狭窄程度 侧支循环有无 Case LAD CTO Multi vessel 周 47ysmale admissionin9October 2004 Diagnosis CAD ACSExamination ECG STdepressioninV3 6 II III avF cTNI0 36ng ml enzyme normal Riskfactors Hypertension smoking obesity 2004 10 13CAGandPCIforLAD CTO andRCA 2004 10 09CAG PCI TR LAD PCI 6FXB3 5 PTGraphix Shinobi 1 5 15BC 2 5 20BC 2 75 28TAXUS RCR PCI 6FJR4 PTGraphix 2 5 20BC 3 5 28BMS ACS诊断 病史 History对了解急诊入院的胸痛患者是否属于ACS十分重要体检 Physical多无阳性体征 主要在于排除非心肌缺血疾病心电图 ECG生化标记 PositiveBiomarker ACS诊断 静息或轻微活动或情绪激动时缺血性胸痛至少两次 每次5分钟发作一次 10分钟基础冠心病 有下列中的一项确诊 ECG ST段压低或抬高 T波倒置 胸导抬高 0 2mv 肢导抬高 0 1mv 心肌酶升高 cTnT或I CK或CK MB冠脉造影或心肌灌注显像诊断有冠心病 ACS诊断 漏诊原因 症状不典型AbsenceofChestPain半数AMI单次CK MB CK MB 50 AMImissedwithsingleCK MB ECG1 4漏诊CK MB ECG 25 AMImissed 提示ACS的非胸痛表现 轻体力相关 发作性SymptomsSuggestiveofACSintheAbsenceofChestPain 呼吸困难 疲乏Fatigue脑力下降Diminishedmentalstatus不明原因高血糖Unexplainedhyperglycemia胃周痛EpigastricPain背痛BackPain颈痛NeckPain臂痛ArmPainFatigue颌痛JawPain出汗Diaphoresis 心电图检查 EKG监测ST段的动态变化可及时检出STEMI患者 对立即启动再灌注治疗至关重要 胸导抬高 0 2mv 肢导抬高 0 1mv EKG可明确患者有无缺血性ST T改变 尤其是胸痛发作时EKG检查有重要意义 有ST T动态变化 高危无ST T动态变化 低危 血清心肌损伤标记物的测定 CK MB 在心肌坏死后3 4h内升高其对症状或EKG无诊断意义的患者早期初步筛查具有一定的价值并非心肌特异性 血清心肌损伤标记物的测定 cTnI T 肌钙蛋白I T在心肌损伤时先于CK MB进入血液中 持续时间可达1 2周不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死 CK MB可能仍在正常范围 但TnI或TnT已升高慢性肾衰时极少数可出现假阳性 心肌炎 肺栓塞和急性心衰可能会升高 心肌标记物可评估ACS患者的危险性 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关 肌钙蛋白cTnI cTnT水平越高 预测的危险性越大 CK CK MB峰值和cTnI cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后 疑诊ACS患者危险性的临床评估 如伴有下列任何一项属于高危患者 女性 高龄 70岁 既往梗死史ST段异常心电图导联数的增加VF VT 心房颤动 窦性心动过速前壁心肌梗死肺部啰音 低血压糖尿病 多支弥漫病变 需PCI CABG cTnI T ACS治疗原则 开通血管并保持通畅 再灌注治疗 控制严重心肌缺血 避免 减少心肌坏死促进冠脉病变的稳定 预防血栓再次形成稳定心脏电与机械功能积极防治并发症 有效保扩左心功能 努力改善近 远期预后 ACS就像冠脉内的一场火灾 你的 灭火 工具 火灾水盆水管灭火器救火车飞机隔离带 A 阿斯匹林 ACEIB 受体阻滞剂C 他汀其它抗血小板 抗凝硝酸酯溶栓 PCI CABG 火灾 ACS ACS开通 罪犯 血管 IRA 的方法 溶栓药物PCI PTCA急诊CABG STEACS通常描述为STEMI2 3有先兆 UAP NSTEMI管腔急性持续 完全闭塞 心肌完全丧失血供远端无侧支循环供血心肌短时间迅速坏死 治疗时间紧急CK CK MB和cTnI cTnT明显升高预后取决于受累心肌范围 CAG 急性冠脉综合征干预策略 STEMI ACS干预策略 ST段抬高的ACS STEMI 尽快 充分 持续开通 罪犯 血管 IRA挽救心肌 挽救生命时间就是心肌 时间就是生命 Timingiseverything mywife STEMI过程持续数小时 并非瞬间发生并结束某种干预措施保护心肌程度直接与梗死相关动脉开通时间密切相关再灌注是挽救濒死心肌最有效手段 再灌注治疗 病理生理基础 Cross sectionsofleftventricleafterexperimentalcoronaryarteryocclusion ReimerKA etal Circulation 1977 56 786 794 TimeDependenceofReperfusionTherapy Wavefront PhenomenonofNecrosisinDogs Durationofocclusion 3h Areasuppliedbyoccludedartery x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x XXXX Necrosis Ischemicbutviable Nonischemic 24h 40min 突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死 0h1h2h3h4h5h6h 心肌坏死 血管闭塞时间 after J Schaper1987 TimeisMyocardium AfterSymptomOnset LivesSavedPerThousand FibrinolyticTherapyTrialists ACS的溶栓治疗 用于STEMI早期 12小时内 溶栓开始越早 获益越明显 AMI发病后2h 6h内 溶栓治疗每提前1h 死亡率降低1 对于发病时间 12小时以上的AMI 仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高 仍可考虑溶栓无禁忌症年龄 75岁的老年患者 若无法立即进行机械再灌治疗 也应给予溶栓治疗 急性冠脉综合症的溶栓治疗 非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗1 非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变 其血栓成分多为以血小板为主的白血栓 对溶栓药物反应差2 溶栓药物具有潜在的促凝作用 可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管 导致病情恶化 溶栓治疗的绝对禁忌证 出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中最近6个月内发生过缺血性脑卒中中枢性神经系统损伤或肿瘤近期有较大创伤或手术史或3周内有头颅损伤1月内有消化道出血史已知有凝血障碍的疾病主动脉夹层瘤 溶栓治疗的相对禁忌证 最近6个月内有一过性缺血发作正在接受口服抗凝药物治疗妊娠或产后一周不可压迫部位的穿刺创伤性复苏难治性高血压 收缩压 180mmHg 晚期肝脏疾病感染性心内膜炎消化性溃疡活动期 溶栓剂 第一代 尿激酶 链激酶或重组链激酶第二代 组织型纤溶酶原激活剂 t PA 第三代 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA t PA分子的多位点突变体TNK tPAn PA 再通标准 主要指标 1 溶栓后2小时之内或任何一个30分钟间期的前后比较 抬高的ST段回降幅度 50 2 CK MB或CK峰值提前到距发病后的14小时以内冠脉造影 直接显示溶栓后是否再通的金指标 再通标准 次要指标 1 开始输入溶栓剂的2小时之内 胸痛迅速及显著减轻或完全缓解2 开始输入溶栓剂的2小时之内 出现再灌注性心律失常 如加速性室性自主心律或窦缓 伴一过性低血压或房室传导 束支阻滞消失 具有以上两项主要指标 或一项主要 两项次要指标者 临床上判断为血管再通 再通标准 ST段回降幅度 50 再通标准 ST段回降幅度 50 再灌注性心律失常 再灌注性心律失常 LivesSavedPerThousand WhoBenefitsTheMostfromLyticTherapy FibrinolyticTherapyTrialists 仅有1 3 1 2适宜并接受溶栓达到TIMI3级血流者仅为50 60 30 左右缺血复发1 颅内出血 溶栓治疗的主要不足 介入的优势 再灌注治疗 PCI PTCA 直接PCI PTCA 建议 不宜溶栓治疗患者或者高危患者应竭力主张进行直接PCI对于低危 适宜进行溶栓治疗的患者 直接PTCA仍是更好的选择降低心肌缺血复发率 再梗死发生率 缩短住院天数 减少治疗费用 致命性的颅内出血的危险性降到最低 时间就是心肌 时间就是生命 发病到急诊室时间急诊室到治疗 溶栓 PCI 时间Door 1 toTreatment NeedleorBalloon Time转院 到介入中心 时间介入中心到球囊扩张时间Door 2 toBalloonTime 急性心肌梗死 ST段抬高或左束支传导阻滞 12h 熟练的介入治疗医生 无 续 有 PCI IABP 药物治疗 心导管术 无胸痛 进行性胸痛 12h 心导管术 保护装置 CABG 否 是 进行性或复发性心肌缺血或血液动力学不稳定患者 溶栓治疗90分钟后ST段持续抬高的前壁心肌梗死 溶栓治疗 无症状患者 是否适合溶栓治疗 转院行急诊心导管术 急诊心导管术 药物治疗出院前行负荷试验 是 否 急诊心导管术 急诊直接PCI治疗 对于ST段抬高型心梗 如转运至心脏介入中心的时间不超过2小时 则直接PCI行再灌注治疗优于当场溶栓治疗AndersenHR NEJM2003 349 733 STEACS STEMI 再灌注治疗小结 仅对罪犯血管 IRA 行介入治疗目标 残余狭窄 30 血流TIMI 3级对大的冠脉血栓可使用保护装置 GPIIb IIIa受体拮抗剂对持续心肌缺血 低血压 肺水肿 左室功能不全和多支血管病变患者予以IABP不适合支架术的高危病变考虑CABG 通常ACS多指NSTEACS UAP NSTEMI 介于SAP和STEMI之间多变的中间状态管腔非持续 完全性闭塞 远端有部分供血管腔持续 完全闭塞 远端有侧支循环供血有存活但濒死 缺血心肌 可能耐受更长时间CK CK MB和cTnI cTnT正常或轻 中度升高预后取决于受累心肌范围 CAG 急性冠脉综合征干预策略 NSTEACS 急性冠脉综合征干预策略 NSTEACS 对UA NSTEMI患者应进行危险分层处理策略包括 早期干预和早期保守 急性冠脉综合征干预策略 NSTEACS 早期干预 对于ACS患者只要无明显血运重建禁忌者应早期PCI早期保守 指ACS患者早期以药物保守治疗为主 而PCI仅用于经强化药物治疗后 仍有心肌缺血发作 运动试验 EF 40 者进行PCI 低危中危高危临床症状轻中重伴HF 低血压 VTAF 出汗 MR诱发因素明显中等轻ECGST 1mm1 3mm 3mm范围局限导联更多导联广泛导联心肌酶CK MB cTnT I UAP NSTEMI的危险分层 2 急性冠脉综合征 非ST段抬高 危险分层 高危 有 无缺血 肝素 硝酸甘油 GPIIb IIIa拮抗剂 即刻或早期冠造 药物治疗 PCI CABG药物 低危 中危 PCI CABG 自发或可诱发的心肌缺血 中重度左室功能不全 糖尿病 ST段动态改变 低血压或严重心律失常 负荷试验 择期冠造 不稳定型心绞痛 UAP 血栓间断性地增大或变小可能存在较严重的局部血管痉挛血小板微栓子阻塞心肌内小动脉血管床初发不稳定心绞痛 通常为破裂的 溃疡性斑块 无侧支血管形成既往心绞痛史患者 往往为多支血管病变 常有侧支血管形成 临床诊断困难 冠脉造影确诊冠脉狭窄不重 非主血管 TIMI 血流 药物控制冠脉狭窄严重或次全闭塞 Subtotal TIMI血流 级PCI效好 立竿见影 并发栓塞 急闭 No Reflow少冠脉多支复杂病变 其中 1 2支CTO CABG血栓 复合病变GP b a PCI 尽早冠造 病变形态 预后 指导治疗 CABG指征 左主干狭窄 50 前降支或回旋支为梗死相关血管左主干狭窄 75 右冠为梗死相关血管严重近端狭窄 不适合行PTCA术的多支血管病变 特别是梗死相关血管通畅时伴有心源性休克的严重多支血管病变心梗后6小时内 偶尔在12小时内 机械再灌注治疗失败 有大面积的濒危心肌和进行性胸痛 特别是形成较好的侧支血管患者 正确认识冠脉造影结果 动脉重构使得斑块不易被发现血管造影难以准确无误预测心梗风险和部位心梗并不一定全部发生在高度狭窄部位或明显可识别部位 ACS再灌注总结 STEACS STEMI 所有ST段抬高的急性心梗患者 症状出现 12h 都应接受急诊再灌注治疗有熟练操作技术的介入医生 最佳再灌注治疗策略是急诊PCI 植入支架术无熟练操作技术的介入医生 患者适合溶栓治疗 则予以溶栓治疗伴有持续性或复发心肌缺血 血液动力学不稳定或休克的大面积心肌梗死患者 应及早行心导管诊断术 必要时应转院 ACS再灌注总结 NSTEACS UAP NSTEMI 高危患者 药物治疗失败的中 低危患者尽早心导管检查和血运重建术介入治疗技术细节等同于急性心梗患者 支架植入过程 支架 药物支架 Cyphervs TAXUS 其他器械的应用 主动脉内球囊反搏 IABP 急性冠脉综合征的治疗 IABP 对于临床上血流动力学不稳定的ACS患者和 或无条件进行心导管检查时应使用辅助治疗IABP可暂时缓解症状 稳定血流动力学大约5 的ACS患者需要IABP辅助治疗 2005ACC AHA SCAIPCI指南 不稳定性心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死患者 对不存在其他严重合并症以及冠脉病变适合PCI的不稳定性心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高型心肌梗死 non STEMI NSTEMI 患者应及早进行侵入性PCI 患者应具有下列高危特征之一 类 已接受强化治疗 但症状仍反复出现 证据水平 A 肌钙蛋白水平升高 证据水平 A 新出现的ST段压低 证据水平 A 心力衰竭症状或新出现或加重的二尖瓣反流 证据水平 A 左室收缩功能减退 证据水平 A 血流动力学不稳定 证据水平 A 持续性室性心动过速 证据水平 A 近6个月内接受过PCI 证据水平 A 既往CABG史 证据水平 A 患者应具有下列高危特征之一 Case LAD CTO Multi vessel 周 47ysmale admissionin9October 2004 Diagnosis CAD ACSExamination ECG STdepressioninV3 6 II III avF cTNI0 36ng ml enzyme normal Riskfactors Hypertension smoking obesity 2004 10 13CAGandPCIforLAD CTO andRCA 2004 10 09CAG TR LAD PCI 6FXB3 5 PTGraphix Shinobi 1 5 15BC 2 5 20BC 2 75 28TAXUS LAD PCI 6FXB3 5 PTGraphix Shinobi 1 5 15BC 2 5 20BC 2 75 28TAXUS RCR PCI 6FJR4 PTGraphix 2 5 20BC 3 5 28BMS 2005ACC AHA SCAIPCI指南 STEMI患者 一般性考虑 如果手术立即可行 应当对症状出现12小时内的STEMI患者 包括后正壁MI 或伴有新出现或推断为新出现LBBB的MI患者进行直接PCI 应当由手术操作熟练的医师以尽快的方式完成手术 证据水平 A 直接PCI应尽快进行 应当把首次医疗接触 球囊扩张时间或就诊 球囊扩张时间限制在90分钟内 证据水平 B 类 RCA上翘 6FAL1PTGraphix 院前救治 在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处理措施 缩短呼救 就诊 溶栓时间 停止任何主动活动和运动 立即舌下含服硝酸甘油0 5mg 1片 每5min 可重复使用 若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话 由急救中心派出配备有专业医护人员 急救药品和除颤器等设备的救护车 将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院 急诊检查 紧急对疑似ACS的患者立即按照诊断标准评估病情