急性心力衰竭处理的新方向

NewDirectionsinHeartAcuteFailureManagement急性心力衰竭处理的新方向 浙江大学医学院附属第一医院心内科 心衰定义 心力衰竭是一种慢性进展性疾病 是由于心脏无法充分灌注外周组织 使得组织处于低氧状态导致虚弱 疲软 呼吸困难的结果 心衰流行病学 心力衰竭是唯一的患病率在增加的心血管疾病 美国目前有5百万患者 每年都有40万人被诊断为心衰 和许多心血管疾病一样 心力衰竭有广泛的临床表现 美国纽约心脏学会将心力衰竭根据活动受损程度分为4个等级 左心衰的病因 各种冠状动脉疾病 心包疾病 心肌疾病 心内膜或血管疾病所致左室功能受损所致许多病人同时存在收缩和舒张功能障碍 主要表现收缩功能障碍的指标是左心室射血分数下降 EF通常小于40 表现为舒张功能障碍的病人主要为一项或多项心室充盈指标受损 主要表现为舒张功能障碍的病人其病程的发展及治疗策略与收缩功能障碍病人不同 心衰诱因 劳累感染发热情绪激动补液电解质紊乱药物缺氧 病理生理 心房衰竭心室衰竭心房心室衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭 纽约心功能分级 I级 无症状 心功能正常II级 日常生活的活动锻炼无症状 剧烈活动有气短症状III级 轻微活动锻炼有症状IV级 休息时有症状 KILLIP分级 Forrester分型 型 既无肺淤血又无周围灌注不足 心功能处于代偿状态 无泵衰竭的临床症状及体征 心脏指数CI 2 2L min m 2 肺毛细血管楔压PCMP 2 4kPa 18mmHg 型 有肺淤血 临床表现有气急 肺部罗音 X线肺淤血影像等变化 无周围灌注不足症状 为常见的临床类型 此型早期也可无明显临床表现 CI 2 2L min m2 PCMP 2 4kPa 18mmHg 型 有周围灌注不足 即末梢循环不良 临床表现为低血压 脉速 精神及神经症状 紫绀 皮肤湿冷 尿少等 无肺淤血 该型多见于右室梗塞 亦可见于血容量不足者 CI 2 2L min m2 PCMP 2 4kPa 18mmHg 型 此型兼有肺淤血与周围灌注不足 为严重类型 见于大面积急性心肌梗塞 CI 2 2L min m2 PCMP 2 4kPa 18mmHg 心力衰竭的分期 A期 病人处于发展为心力衰竭的高度危险中 这些病人包括尚无心包 心肌或心脏血管的结构或功能异常 从未出现心力衰竭的症状的体征 B期 病人有导致心力衰竭的心脏结构异常 但从未出现心力衰竭症状或体征 C期 病人有结构性心脏疾病并有或曾经心力衰竭症状D期 病人有严重结构性心脏疾病 尽管经过充分治疗 仍在休息时有明显的心衰症状 需要特殊治疗 FunctionalImpairmentDuringIncrementalTreadmillTestinginHeartFailure Weber JanickiClassification DataderivedfromWeberetal Relationshipofpatient types andchoiceoftherapy 药物 利尿剂 利尿剂逆转容量过多 适于容量偏多的 湿性 心衰病人 大多患者存在容量偏多速尿 双克 安体舒通 吲达帕胺血管扩张剂 血管扩张剂降低全身血管阻力和提高心脏功能 有利于 湿热 病人和大多数 湿冷 病人硝酸甘油 硝普钠 新活素 BNP 强心药 加强心肌收缩力洋地黄 多巴酚丁胺 多巴胺 米力农 钙离子增敏剂镇静药 吗啡或杜冷丁平喘扩张支气管药物补液 适合容量不足 血压偏低或休克的患者 急性心衰 非药物处理 吸氧坐位轮流结扎肢体安慰和鼓励 端坐呼吸 端坐呼吸 Relationshipofpatient typesA andchoiceoftherapy TypeA TypeA 心搏量正常或偏低 外周阻力正常 表现四肢末梢温暖 肺无湿罗音治疗目的 减少容量和增加心指数治疗适应症 单独使用利尿剂 Relationshipofpatient typesL andchoiceoftherapy TypeL TypeL 心搏量正常或减少 容量偏低 外周阻力增高 四肢冷 但肺部无湿罗音治疗目的 提高心指数和降低外周血管阻力治疗适应症 增加容量 血管扩张剂 Relationshipofpatient typesB andchoiceoftherapy TypeB TypeB 病人容量过多 低心指数 正常的外周血管阻力治疗 利尿剂 强心药 Relationshipofpatient typesC andchoiceoftherapy TypeC TypeC 病人容量过多 低心指数 高外周血管阻力治疗选择 利尿剂 强心药 血管扩张剂 急性心衰 管理选择 对于那些低灌注和外周阻力增加的病人 血管扩张剂通常有效 有时强心药需要使用对于那些低灌注和血管阻力低的病人 强心药的支持是必要的 急性心衰中血管扩张剂的使用 扩血管药 硝酸甘油 硝普钠和B型利钠肽 新活素 硝酸类药物需要监测血压 因为其强大的潜力迅速降低动脉血压B型利钠肽具有利尿作用 急性心衰强心药应用 西地兰 多巴酚丁胺 多巴胺 米力农和氨力农 钙离子增敏剂OPTIME研究表明48小时内米力农药物的应用对于急性心衰不需要强心的患者实际上增加了不良事件 特别是持续性的低血压对于急性心力衰竭患者常规使用低剂量强心药的管理 治疗急性心力衰竭的药物决策 静脉利尿剂首选 决策与typeA类似 血压偏高者 选择扩血管治疗血压偏低者 肺部有啰音选着强心治疗 如果症状未明显改善 例如利尿剂不足量 肾功能不全 或总体恶化 使用typeA指导治疗方案或超滤治疗typeL优先使用血管扩张药 强typeB优先强心利尿 typeC考虑B型利钠肽或多巴酚丁胺为首选药物 比较ACE I和ARB的心力衰竭的疗效 ACE I和ARB的心力衰竭治疗总结ACE I仍是心力衰竭的 金标准 和基础管理ARB是可替代的 若患者持续性咳嗽或ACE I不耐受联合治疗基于现有证据通常是不合理的 受体阻滞剂在心衰治疗中角色 抑制交感神经活性对于一部分对心室功能障碍和血流动力学的影响是大量增加交感神经系统另外血流动力学增加了交感活性高水平的儿茶酚胺对心肌毒性和血管内皮细胞急性前壁心梗首选治疗 blocker急性治疗和长期治疗的效果 急性效果降血压降低心指数慢性效果增加射血分数增加心指数降低左室舒张压 特殊心衰处理原则 血流动力学梗阻者慎用正性肌力药物严重肺动脉高压 重度二尖瓣狭窄 上腔静脉梗阻 心包填塞 尿毒症 主动脉闭塞 谨慎输液或不输液舒张型心力衰竭辨明病因 以利尿为主 扩张血管为辅 慎用正性肌力药物 高血压 冠心病 植物神