心力衰竭的基础与临床(院讲课)

定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现分类 按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左 右 全心功能不全按机理分收缩性和舒张性 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 房室收缩协调性 心脏机械结构完整性 原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 糖尿病性心肌病等 高血压 瓣膜狭窄 半月瓣 心脏瓣膜关闭不全 血液返流左 右心分流或动静脉分流全身血容量增加 如贫血 甲亢 心力衰竭的基本病因 诱因 1 感染 肺部感染 上呼吸道感染2 心律失常 房颤最多见3 水 电解质紊乱 妊娠 输液 盐过多过快4 过度劳累5 环境 气候急剧变化6 治疗不当 洋地黄用量不足7 高动力循环 严重贫血 甲亢8 肺栓塞9 原有心脏病加重 肺部感染合并肺淤血 心力衰竭 神经体液的代偿和失代偿 交感神经激活 细胞因子或血管活性因子活性异常 水 钠潴留 水肿肺瘀血 血流动力学异常 血管收缩 心肌耗氧量增加心肌氧供应降低 心肌细胞功能障碍和坏死 心肌重塑 功能恶化疾病进展 血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 肾素 血管紧张素系统激活 代偿 失代偿 心衰症状体征加重 治疗目标 临床表现 1 症状肺淤血 进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿咳嗽 咳痰 咯血心输出量 疲劳 乏力 神志异常少尿 肾功能损害 左心功能不全 2 体征 原心脏病体征HR 奔马律P2 两肺底湿啰音 下垂部位 哮鸣音 同一患者治疗前后胸片比较 男性 70岁 急性心肌梗死患者 治疗前后胸片比较 示肺水肿明显改善 2003 5 30 2003 6 11 右心功能不全 1 症状体循环淤血的表现 纳差 恶心 呕吐 腹胀 上腹胀痛 黄疸 夜尿增多2 体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿 下肢 全身 胸水 腹水紫绀 周围性 颈静脉怒张 下肢凹陷性水肿 实验室检查 胸片 心脏大小 形态异常 肺淤血UCG 心脏扩大 EF 收缩性 心房扩大而EF不 舒张性 血流动力学 PCWP 12mmHg 心功能分级及客观评价 诊断标准 慢性心功能不全 根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型 左 右或全心功能不全 收缩性 舒张性心功能不全心功能不全的程度 心功能不全分级主观分级 级 NYHA 客观评定 A B C D期病因诊断 鉴别诊断 病例1 患者男26岁因发烧3月伴胸闷 气短 咳嗽1月 加重1周入院T 38 20C R 32次 分 半卧位 心界扩大胸片 心脏扩大UCG 心包积液 中量 初步诊断心包积液治疗1 心包穿刺2次 共抽出积液约1300ml 化验证实为结核性 抗结核治疗10天 好转带药出院 1月后患者又来我科 诉近10余天再次出现胸闷气短咳嗽伴全身浮肿 问题 患者是心包积液复发还是另有疾病 检查 T 36 40C眼睑 双下肢浮肿 心界不大胸片 心脏轻度增大UCG兰大一院心包钙化缩窄我院心包轻度钙化 问题 是缩窄性心包炎还是心功能不全是心包分离松解还是改善心功能 最后诊断与预后 诊断心力衰竭预后10天痊愈 鉴别诊断 病例2 患者女68岁因突起持续性胸闷 气短 左胸痛3天入院 既往有冠心病史5年 常服丹参片治疗体查R 28 36次 分 指氧 86 90 吸氧 心率 102次 分 心电图V1 4 ST段压低0 1 0 3mv T倒置胸片心脏轻度增大 余无特殊初步诊断冠心病 急性左心衰改善心功能 抗栓治疗2天 病情稍有好 问题 患者是冠心病 急性左心衰还是另有疾病继续治疗冠心病 改善心功能还是进一步检查 诊治方案 第3日查心脏彩超 肺动脉高压 右室扩大第4日冠脉造影 前降支中段局部狭窄