急性肾功能衰竭-精美

急性肾功能衰竭 acuterenalfailureARF 定义 由于各种原因引起的肾功能在短时间内 数小时或数周内 急剧下降而导致的代谢废物滞留和尿量减少的临床综合征 教学目的与计划 了解急性肾衰竭在临床上的重要性 熟悉急性肾衰竭的常见病因与分类 明确急性肾小管坏死的概念与发病因素 掌握急性肾小管坏死的临床表现 并了解少尿的机制 掌握急性肾小管坏死的诊断依据 主要鉴别诊断 防治原则 熟悉其主要治疗措施 病因 肾前性 各种原因导致的循环血流量减少肾后性 梗阻急进性肾炎肾病综合征IgA肾病急性过敏性间质性肾炎急性肾小管坏死 肾性 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosisATN 病因 1 缺血外源性 药物 造影剂生物毒 植物毒等 内源性 血红蛋白 肌红蛋白 2 肾毒素 发病机制 肾脏血流动力学异常 肾皮质血流减少 髓质淤血肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小管基底膜断裂 上皮细胞脱落 管腔中管性形成 炎症介质增加毒素对肾小管上皮细胞的直接损伤 缺血 病理 肾小管上皮细胞变性 脱落 管腔被堵塞 可有基底膜断裂 小叶间动脉 静脉血栓形成 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死 从基底膜上脱落 肾小管管腔管型堵塞 急性肾衰竭肾脏的矢状面 临床表现 分型 少尿型 尿量 400ml 24h临床可分二期非少尿型 尿量正常 少尿期多尿期恢复期 少尿型的分期 少尿型分三期 少尿期系统症状 消化系统心血管系统 高血压 心力衰竭心律失常 心包炎 呼吸系统 感染 肺水肿 神经系统 神志模糊 昏迷 抽搐等 造血系统 出血倾向 贫血 多系统器官功能衰竭 感染 实验室检查 血Cr BUN K 增加HCO 3降低其它电解质紊乱低比重尿 诊断与鉴别诊断 诊断 病因 典型的临床表现 典型的实验室检查结果 鉴别诊断 与肾前性 肾后性 肾小球性原因的鉴别 鉴别诊断 1 ATN与肾前性少尿鉴别 补液试验 支持肾前性少尿 血浆尿素氮与肌酐的比值 正常值为10 15 1 肾前性少尿时可达20 1或更高 尿液诊断指标 见后表 鉴别诊断 2 ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点 导致梗阻的原发病 结石 肿瘤 前列腺肥大等 突发尿量减少或与无尿交替 肾绞痛 胁腹或下腹部疼痛 肾区叩击痛阳性 超声显像和X线检查等可帮助确诊 鉴别诊断 3 ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别 肾性急性肾衰竭还可见于 急进性肾小球肾炎狼疮肾炎急性间质性肾炎系统性血管炎等 鉴别诊断 4 慢性肾脏病 慢性肾衰竭基础上的急性肾衰竭 少尿期治疗 1 治疗基础病因 热量30 40kcal d kg蛋白质0 8g d Kg足够的必氨基酸3 控制水钠摄入 量出为入 补液量 显性失水量 非显性失水量 内生水 2 营养疗法 少尿期治疗 4 高钾血症 轻者 血钾5 2 6 0mmol L 离子交换树脂15 20gTid重者 血钾 6 5mmol L 10 葡萄糖酸钙10 20mliv5 碳酸氢钠100 200mlivd50 葡萄糖100ml 胰岛素12uivd血液透析5 低钠血症 少尿期治疗 6 代谢性酸中毒 轻者 HCO3 15mml L 碳酸氢钠1 2gtidpo重者 HCO3 15mml L 5 碳酸氢钠ivd 0 5 0 75ml kg体重 可提高HCO 31mmol L 7 感染 选择无肾毒性的抗生素 少尿期治疗 8 血液净化 指征 急性肺水肿 高钾血症 BUN 21mmol LCr 442 mol LCr上升 176 mol L dBUN上升 8 9mmol L dK 上升1mmol L d 少尿 天或无尿 天 严重的酸中毒 高分解代谢状态 多尿期 症状 尿量 3000 5000ml 24h持续时间 1 3周部分患者有脱水 高钠 血压下降感染 低比重尿 早期仍有血Cr BUN上升 多尿期 治疗 维持水电 酸碱平衡 控制氮质血症增加蛋白摄如防治各种并发症减少透析次数 恢复期特点 治疗 特点 肾