医疗服务PPP模式

医疗服务PPP模式二、模式民营资本与公立医院合作有两个大的方向：增量合作和存量合作。在每个方向上民营资本与公立医院合作的形式又有不同，有股权合作、经营权合作、使用权合作等等。根据合作的不同方向和形式，可以把民营资本与公立医院合作分为六大模式。（一）股权合作新建股权合作新建模式是指民营资本与公立医院以股份制方式合作新建医院，以民营资本出资为主，公立医院出资为辅，合作新建医院的法人代表一般由民营资本方派出。在股东会以及董事会决策层面，民营资本占绝对制权；在执行层面，医疗业务由公立医院派出的人员负责，财务以及后台服务由民营资本方派出的人员负责。公立医院为合作新建医院提供人才、技术、品牌支持。其人才合作方式一般有兼职和全职两种方式，兼职方式指公立医院的医师定期来合作医院出诊；全职方式指公立医院的骨干管理及技术人才保留事业单位身份，由公立医院派驻合作医院，并与合作医院签署劳务合同。案例：徐州北区股份制医院徐州市北区股份制医院（又名江苏省人民医院徐州分院、徐州市第三人民医院）。由徐州市政府主导，引入江苏宏图三胞集团公司资金，三胞公司控股80%，徐州市政府占股20%，双方共同成立了徐州三胞医院管理有限公司，由管理公司的董事会管理医院，同时江苏省人民医院在技术、人才、管理、品牌等要素方面提供全面支持和对接。表1：徐州市政府与三胞集团合作新建模式 民营资本和公立医院股权合作新建模式对政府来说有利于扩大资金来源，缓解财政压力；有助于促进医疗部门的改革，特别是管理水平的提高；有助于扩大医疗覆盖面，让更多的人受益。对民营资本来说，是许多民营资本迂回进入公立医院取得非营利性医院资格的方式。因为这样不仅可以取得医保定点资格，而且可以享受非营利性医院免税的政策。但是，这种模式民营资本所需投资额较大，达到盈亏平衡所需的培育期比较长，因此有着较高的风险，投资回报期也较长。一般情况下，新建综合医院达到盈亏平衡需要5-10年的培育期。另外在公立医院利用自有资本或资产参股问题上，并非所有的卫生行政部门领导都会同意这种做法。（二）经营权合作新建经营权合作新建模式是指，民营资本投资新建的医院由公立医院托管运营，即公立医院不占股，提供品牌支撑、技术和管理指导，且公立医院与新建医院之间实行科室间业务对接。案例：湘雅博爱康复医院2011年，中南大学湘雅医院、天津天士力集团、湖南博爱康复医院三方签署战略合作协议，以共同打造湖南省最大的康复医学中心湘雅博爱康复医院为契机，开启了以“大型综合医院为龙头、康复专科医院为核心、社区卫生服务机构为基础”的三级康复医疗服务网建设试点的新型发展模式。在“湘雅康复医疗模式”中，公立医院的“湘雅医院”、民营资本投资的三级康复专科医院“博爱康复医院”和投资方的“天津天士力集团有限公司”，共同建设“湘雅博爱康复医院”，由湘雅医院托管运营；湘雅医院与湘雅博爱康复医院之间实行科室间业务对接，实现康复期病人的“向下转诊”；医保管理机构对从湘雅医院转入湘雅博爱康复医院的康复病人实行连续结算。表2：湘雅博爱康复医院合作模式 这种经营权合作新建模式既保证了医院建设的前期资金来源，又避免了股份制带来的资产扯皮等诸多问题，便于快速高效决策。更是极大提高大型公立医院的优质医疗资源的使用效率，为更多的有迫切就医需求的人民群众服务，较大程度上缓解老百姓看病难的问题。但是在这种模式中，合作举办的医疗机构的学术成就归属、医疗纠纷、利益分配等问题，目前都没有特别明确和成熟的做法，仍需谨慎摸索。尽量避免与民营资本的法律纠纷、管理压力和经济负担。（三）使用权合作新建使用权共享模式是指公立医院和民营资本通过合作协议，共享双方场区、病房、医疗设备、专家的医疗合作模式，即在同一栋大楼上挂上两家医院的牌子，取长补短，相互利用对方的资源。使用权共享模式与院中院的形式不同，院中院是同一个医院不同科室的业务进行交叉，但是使用权合作模式是两个独立实体、两个独立法人的合作，双方的合作点落在医疗、技术、品牌的提升上，与承包科室的追逐利益的目的也不同。案例：昆明市西山区人民医院与北京三博脑科医院合作新建2013年，昆明市西山区人民医院重新建好后，面积达40000平方米，病床从154张增加到500张，成为二级甲等医院及120急救网络医院，想要寻求创新和突破，但面临人才不足、医疗设备技术水平不高等问题，特别是神经外科长期以来还是个空白。为了改变自己一直以来外科没有强势科目的现状，昆明市西山区在招商引资中，选择了有实力、有市场、有团队的民营医院北京三博脑科医院合作，而三博医院想要一个有完善硬件设施的平台，只以技术和设备来落地和发展，最终双方达成合作。形成了医疗联合体，在一栋大楼同时挂上两家医院的牌子。表3：西山区人民医院与北京三博脑科医院合作新建模式 昆明三博脑科医院和西山区人民医院地址同处，设备共用、优势互补，可以节约资源，节省开支，能够为神经外科手术患者提供有力的综合医疗保障，利于患者早日康复。由于公立医院、民营医院在体制上、级别上、市场化程度上都有所不同，两者的合作也面临着诸多困难。工作怎么交叉，怎么分配，怎么合作，每一个步骤都没有参考模式，只能摸着石头过河。（四）股权扩容合作政府以公立医院资产出资，民营资本以现金出资，在公立医院之上共同注册成立平台公司医院投资管理公司，对下设医院进行管理。双方以出资额为基础，计算各自所占股权比例，一般成立的平台公司由民营资本控股。这种模式保持公立医院性质和事业编制管理体系不变，所以民营资本不能直接参与公立医院管理，也无法深入触及事业编制管理体系。案例：昆明口腔医院2010年11月9日，通策医疗全资子公司浙江通泰投资有限公司与昆明市国资委下属的昆明市医疗投资有限公司签署昆明市口腔医院改制暨增资扩股协议，昆明市口腔医院，系昆明市卫生局直属的口腔专科医院，非营利性的差额预算事业单位，昆明市口腔医院根据国家关于深化医药卫生体制改革的意见、卫生部等5部委关于公立医院改革试点的指导意见以及昆明市委、市政府相关规定进行改制。在昆明市口腔医院改制的基础上，采取增资模式，国有资产存量不动，从医院净资产中获取提留资金用以支付改制成本，现有人员身份和参保政策不变，通泰投资和昆明市政府批准的持股单位“昆明医投”共同注册成立有限责任公司制医院，原昆口事业单位法人资格注销，可自行选择营利性或非营利性经营性质，成为自主经营、自主管理、自我发展、自负盈亏的独立法人，保留昆明市口腔医院名称，建立医院法人治理机构。表4：昆明口腔医院股权扩容合作模式 对比新建医院，通过公立医院扩容改制与公立医院合作模式的经营风险更小，投资周期也相对较短，从资源(医生)，技术到品牌(口碑)都可以继承原有公立医院，是对原有存量市场的升级，而不是去抢占新的增量市场。但是，公立医院扩容改制涉及到的政府部门太多，难度、不确定性都很大，而且公立医院的管理难度也更高。如事业编制的管理体制与企业管理体制的冲突、民营资本与存量医院如何在管理上进行衔接、使用存量医院品牌和资源进行增量医院建设及附属产业发展后权属不清等问题，这些困难需要社会资本进入后妥善解决。（五）产权转让模式产权转让模式是对公立医院资产，包括有形资产和无形资产进行评估后，整体或部分转让，由民营资本独立或联合经营。政府的卫生行政部门继续行使其在遵守卫生法律法规、医药价格、医疗质量及社会责任等方面的监管权。产权转让模式中按转让的股份比例可分为民营资本全部持股、民营资本部分持股两种模式。民营资本全部持股是指政府完全退出，公立医院由原来的事业单位改制为营利性公司，是产权最彻底改革的模式。民营资本部分持股是目前采用较多的模式。公立医院由事业单位转为营利性医院或非营利性医院，通常取消人员编制，政府减少或不再投入。一般由民营资本占大股，政府占小股，有时还会为医院管理团队及核心骨干留出股份，转为民办非企业单位（非营利性医院）或公司（营利性医院）。案例：康美药业整体收购三家为改制公立医院2013年，康美药业与梅河口市人民政府签订了医疗产业战略合作框架意向书，意向整体收购梅河口市妇幼保健院、友谊医院、中医院。表5：康美药业整体收购三家为改制公立医院 民营资本收购公立医院后，如果不改变公立医院的性质，即可以获得地方政府的财政补贴，也可以避免医务人员对民营医院身份的抵触。同时，部分公立医院技术实力雄厚，还沉淀大量当地客户资源。但是，由于收购的医院都是公立医院，涉及国有资产，运作程序复杂，需要沟通的环节会很多。这当中不仅牵涉到当地医改的规划，同时还牵涉到当地城市功能布局。完成投资收购之后，医院管理经验和人才的缺乏以及投资回报周期较长都是值得注意的问题。（六）经营权转移模式因公立医院产权改革面临复杂的国有资产监管、事业单位人员安置等问题。在此类问题的相关配套政策未出台前，不少政府公立医院以及国企医院采取了经营权转移模式与民用资本合作。经营权转移模式是在不触动医院产权关系，不改变公立医院的性质，公立医院的产权所有者或其代表，通过协议在约定期限内，将医院的经营权委托给具有较强经营管理能力，并能承担相应经营风险的民营资本。经营权转移模式最大的特点是不涉及公立医院所有权的转移，即投资方不获取医院的产权，仅仅通过委托经营的方式获取医院管理费和供应链管理利润。案例：凤凰医疗集团的IOT（投资-运营-移交）医院托管模式所谓IOT模式，简单讲就是投资换取运营权。IOT模式不改变医院的所有权和非营利性质。凤凰医疗集团通过对医院进行投资，改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取在19-48年的期限内管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。表6：门头沟医院IOT模式 对民营资本来讲，通过以技术、品牌、管理以及少量的资金投入获得了一定时期内对医院的经营权，并不改变区县公立医院的属性，可继续享受公立医院的政策，减少了审批制，同时，通过企业化管理，提升原有医务人员能力，激发其活力，解决社会办医的最大难题人才来源问题。对于医疗技术、品牌资源、资金均相对缺乏的基层医疗机构以及国企职工医院来说，通过让渡经营权，吸引民营资本的资金、技术、管理、品牌，从而提升医院整体水平。这种合作模式对民营资本的技术、品牌、资金要求较高，适合于在医疗行业有一定的品牌与技术积累，并能围绕医院开展产业链服务，具备资源整合能力的医疗产业集团。三、问题和风险（一）问题1、税收政策。公立医院没有税负，反而能够获得一定的财政补贴，其财政补贴大致占其总收入的8%10%。民营医院不仅没有财政补贴，还要承担至少8%的税负。两者相加，民营医院的成本比公立医院至少要高出16%。公立医院还可享受国家科研资金补助，而民营医院很难分一杯羹。要想获得税收优惠，民营医院可以选择转制为非营利性医院。但民营医院转为非营利性医疗机构，一方面需要当地部门的批准，另一方面根据规定，转变为非营利性医院后，股东不能分红，利润要全部投入再生产，这些规定在一定程度上限制了投资者转型的积极性。2、社会形象欠佳。民众总觉得民营医院不正规、设备少，医生水平低，服务范围有限、容易发生医疗事故。对于规模较大的民营医院又认为是贵族医院，收费肯定很高。再加上，一些民营医院做夸大的甚至虚假医疗广告，给人的感觉就是江湖游医所开办的医院。3、人才匮乏。公立大医院学术上有医科大学或综合性大学的医学院作为依靠，有着得天独厚的人才进入机制，具有不计成本培养人才的有利先机，这一点民营医院无论如何做不到，因为民营医院以不养闲人作为人力资源配置的主要原则，退休的医务人员和无力进入公立医院的新毕业生形成了民营医院的主要人力资源结构，缺乏中年业务骨干成为普遍现象。（二）风险1、社会风险。由于公众的法制意识和维权意识的提高，一旦出现医疗事故，如果医院处理不当，很容易产生医患纠纷，甚至演变成暴力冲突，使医疗活动陷入困境，并可能引发医院危机。医患纠纷既损害医患纠纷当事人的合法权益，也严重扰乱医疗秩序，成为影响社会稳定的重要因素。2、市场风险。医疗行业的一个典型特征是区域性竞争，在一个区域内的综合医院、专科医院、社区卫