美国化学品事故调查的体制机制

美国化学品事故调查的体制机制美国化学品事故调查的体制机制 1920 年 美国新泽西标准石油公司 美孚石油公司 实现 了以炼厂气中的丙烯为原料制造异丙醇的工业化生产 标志着 现代石油化学工业的开始 当前 美国已成为现代石油化工大国和强国 但是造成重 大人员伤亡和财产损失的恶性化学品事故仍然时有发生 2013 年 4 月 17 号 美国德克萨斯州的韦斯特化肥厂发生重大爆炸火 灾事故 造成 70 人死亡 含 10 名消防员 近 200 人受伤 70 幢建筑被损毁 含 2 所学校和 1 家养老院 据美国地勘局测定 爆炸引发的震动相当于里氏 2 1 级地 震 部分区域被夷为平地 初步调查 事故的主要原因是事故 企业违规存放大量易燃易爆危险物品 时隔两年之久 这起事 故仍处于美国化工安全和危害调查委员会 简称 csb 的调查 之中 美国化学品事故调查的体制机制有其自身的特色 管中 窥豹 或可借鉴 csb 成立背景及宗旨 csb u s chemical safety and hazard investigation board 成立于 1998 年 1 月 是根据美国 1990 年的 空气清净法 clean air act amendments 简称 caaa 规定依法设立 是 一个独立的政府部门 虽具有公权力 但并不具有执法权和监 督权 总部位于美国华盛顿特区 其 5 位核心委员由美国总统 指定任命 并经美国参议院确认 每届委员任期 5 年 并设有 若干专业调查员 csb 成立的原因是 美国国会认为由美国环保署 简称 epa 和美国职业安全与健康管理局 简称 osha 等政府执法 部门进行化学品事故调查时 执法部门倾向于重点对事故企业 违法情况进行调查 而无法全面系统地对化学品事故原因进行 调查分析 因而成立了该调查委员会 csb 的宗旨是保证化学品事故中员工 企业和社区的安全 其主要任务是调查涉及固定工业设施的化学品事故和危害 向 国会 政府部门 相关工业行业 从业人员和美国大众提出防 止化学品事故的安全建议和安全信息 csb 具有调动全美国的 专家等各种资源的能力 包括公共健康方面的专家 律师等 csb 组织架构及业绩 csb 目前下设国会 公众 董事会事务办公室 行政办公室 财务办公室 人力资源管理办公室 调查办公室 西部地区调 查办公室 事故甄别和筛选办公室 对策建议办公室和法律顾 问办公室等 9 个部门 截至目前 csb 已经完成了 85 个事故调查 其中包括 bp 德克萨斯炼油厂爆炸事故 截至 2015 年 10 月底 正在进行的 事故调查有 6 个 其中包括韦斯特化肥厂爆炸火灾事故 以及 2010 年 4 月 20 日 bp 公司位于墨西哥湾的深水地平线钻井平 台发生的造成 11 名员工死亡 污染墨西哥湾广大海域的火灾爆 炸事故 通过 csb 的事故调查 可以总结出美国自 2002 年以来 化 学工业事故具有以下趋势 因设备复杂化 小型企业安全管理 水平低 反应性化学品危险性大 可燃性粉尘等方面发生的事 故增多 csb 作为美国的化工事故独立调查机构 其事故调查工作 具有很多特点 值得一提的是 csb 基于事故调查而提出的建 议和对策 当事故调查完成后 csb 会向政府 企业 行业协 会 公众提出预防事故再次发生的建议对策 这些建议和对策 没有强制性 完全依靠其自身的科学性 合理性 安全性 使 之得到各方认可 当 csb 正式提出建议后 工作人员会对企业的反应进行评 估 然后再根据评估情况对建议进行分类 用以明确建议的效 用性 目前 csb 提出的建议和对策分为开放 open 和完成 close 两类 open 类表示建议和对策还未被完全采纳 close 类表示建议和对策已经得到有效采纳和落实 据统计 截至目前 csb 根据事故调查提出的 753 条对策 和建议中 属于 open 类的对策建议有 192 条 占 25 close 类的对策建议 561 条 占 75 进一步细分 对策和建议得到有效落实的有 479 条 占 64 对策和建议落实的效果超出预期的有 13 条 占 2 对策和建 议不再适用的有 40 条 占 5 对策和建议被重新考虑或取代 的有 7 条 占 1 对策和建议无法得到有效落实的有 19 条 占 3 对策和建议得到可接受反馈的有 46 条 占 6 对策和 建议正在等待反馈的有 125 条 占 17 对策和建议得到不可 接受反馈的有 21 条 占 3 通过对对策和建议落实情况的细分 csb 和公众可以随时 掌握企业改进的情况 同时形成了事故调查明确问题提出建议 进行整改情况反馈的闭环管理模式 对于预防和减少化学品事 故发生有着积极的作用 csb 事故筛选和调查程序 csb 从互联网 报刊媒体 国家应急响应中心等途径 收 集化学品事故信息 每年从 200 230 起事故中 筛选出十余起 重大事故进行调查 通过对事故应急人员进行调查 以及对事 故造成人员伤亡 疏散人群 环境影响 事故物质性质 过程 类型等方面进行评估 成立不同规模的调查组 一般由首席调 查员带领 2 3 名调查员进行调查 对复杂的事故会调动更多的 专家介入 组成多达 15 人的调查组 当发生造成人员死亡 受伤严重 或对财物与环境有重大 影响的事故时 发生涉及特定化学物质或工厂设施设备的事故 时 事故对于应急处置人员和附近民众具有实际或潜在危害影 响时 csb 主席会指派委员会的一名或多名委员 并召集相关 调查员和专家 组成一个调查小组前往事故现场 执行事故调 查任务 csb 调查小组到达现场后 先进行初步评估 若认为事态 严重则会启动详细调查程序 通过对事故企业员工 管理者和 目击者等证人进行谈话 采集样品或残余设备 并送往其他专 业独立的实验室进行检测检验 对企业的操作记录 安全规程 等情况进行分析 得出全面 客观 公正的事故原因分析 并 对政府 企业 社区提出建议 调查报告由首席调查员负责组 织撰写 以保证报告的质量 调查结果与建议需经过委员会全 体委员的投票 同意后 方可向公众发布 csb 事故调查特点 csb 客观 公正 全面的化学品事故调查机制 保证了事 故预防建议对策的有效落实 其化学品事故调查具有独立性 专业性 公开性 事故调查的独立性 csb 开展事故调查具有相当的独立性 不受美国 osha epa 或其他政府部门所左右 事实上 美国国会将 csb 独立出来的目的之一 就是希望通过化工事故调查的程序与结 果 评估现有 ohsa 或 epa 相关法规的适用性 以作为法规修 订的具体参考 csb 虽具有公权力 但并不具有执法权和监督 权 主要是调查事故原因 特别是事故的根本原因 root causes 从而直接指出企业安全管理系统的缺陷等深层次原 因 事故调查的专业性 根据事故成因理论 化工事故的原因有很多 往往牵涉到 设备失效 物的不安全状态 人员错误 人的不安全行为 非预期的化学反应或其他原因 因此 在 csb 的调查人员中 包括许多来自政府单位或中介机构的专业人员 精通化学 机 械等专业的工程师 工业安全专家或其他专业人士 调查人员 的专业构成保证了调查结论的客观公正和调查建议的科学有效 另外很重要的一点就是 csb 的事故调查没有结案的时限 压力 很多事故往往经过半年到一年的时间才能完成 例如 csb 对 2008 年 2 月 8 日帝国糖业公司 imperial sugar company 糖粉尘爆炸事故的调查报告 在 2009 年 9 月才最后 形成 而且最终报告须经由全体委员会表决 确保事故调查报 告的完整性与客观性 事故调查的公开性 csb 另一个很重要的特点 就是事故调查信息做到了公正 公开 能够主动与新闻媒体联络 通过举行新闻发布会等形式 及时将事故调查进展等情况