虎门镇“7.21”一般高处坠落事故调查报告

虎门镇虎门镇 7 217 21 一般高处坠落事故一般高处坠落事故 调查报告调查报告 2018 年 7 月 21 日 7 时 10 分左右 位于东莞市虎门镇居 岐村的东莞震兴家私有限公司二厂 2 号仓库发生一起一般高处 坠落事故 造成 1 人当场死亡 事故发生后 依据 中华人民 共和国安全生产法 和 生产安全事故报告和调查处理条例 等有关法律法规 经市人民政府批准 成立了由虎门镇副镇长 任组长 镇安监 公安 监察 人力资源 社保 住建 城管 工会等多个部门派员组成的虎门镇 7 21 一般高处坠落事故调 查组 事故调查组按照 科学严谨 依法依规 实事求是 注重 实效 的原则 通过现场勘查 证人证言 调查取证 基本查明 了事故发生经过 分析了事故原因 认定了事故性质和责任 提出了对责任方 责任人员的处理建议 并针对事故原因及暴 露的突出问题 提出了相关防范措施 现将有关情况报告如下 一 基本情况 一 事故相关单位和人员情况 东莞震兴家私有限公司 统一社会信用代码 类型 有 限责任公司 台港澳法人独资 住所 东莞市虎门镇居岐村 法定代表人 赵宗礼 注册资本 贰亿柒仟柒佰陆拾肆万港币 成立日期 1995 年 06 月 23 日 营业期限 1995 年 06 月 23 日 至 2019 年 06 月 22 日 经营范围 生产和销售家私 产品内外 销比例按批文执行 依法须经批准的项目 经相关部门批准 后方可开展经营活动 胡景旺 男 汉族 出生日期 1982 年 7 月 7 日 36 岁 公民身份号码 户籍地址 福建省惠安县紫山镇美仁村美仁 10 号 现住虎门镇北栅小学对面出租房 胡景旺是东莞震兴家 私有限公司二厂 2 号仓库铁皮瓦翻新项目的一手承接人 从 2010 年起 东莞震兴家私有限公司维修厂房的项目均由胡景旺 承揽 陈神财 死者 男 汉族 出生日期 1984 年 12 月 20 日 34 岁 身份证号 户籍地址 广东省英德市九龙镇金 鸡村委会泗围一组 13 号 陈神财是东莞震兴家私有限公司二厂 2 号仓库铁皮瓦翻新项目的二手承接人 陈神财长期从事水电 铁皮安装工作 谢立生 男 汉族 出生日期 1999 年 2 月 17 日 19 岁 身份证号 户籍地址 广西陆川县清湖镇塘寨村塘窝队 27 号 谢立生是陈神财雇来安装铁皮的工人 口头约定每天 200 元 谢玉庭 男 汉族 出生日期 1988 年 9 月 19 日 29 岁 身份证号 户籍地址 广西陆川县清湖镇塘寨村老屋队 23 号 谢玉庭是陈神财雇来安装铁皮的工人 二 东莞震兴家私有限公司二厂 2 号仓库屋顶铁皮 瓦翻新项目基本情况 因东莞震兴家私有限公司二厂 2 号仓库房顶铁皮瓦年久失 修 生锈漏雨 需要更换铁皮瓦 东莞震兴家私有限公司于 2018 年 6 月底将二厂的 2 号仓库铁皮瓦更换项目交给经常为该 公司维修房屋的合作人胡景旺 约定 2 号仓库房顶铁皮瓦翻新 项目包工包料 翻新面积约 2300m 造价 19 5 万元人民币 工 期 1 个月 双方未签订相应合同 2018 年 7 月初 胡景旺再以 包工不包料的形式 把房顶铁皮瓦翻新项目 按 10 元 m 的价 格交给陈神财实施 双方未签订合同和安全生产管理协议 二 事故发生经过及救援情况 2018 年 7 月 21 日 6 点 20 分左右 陈神财召集谢玉庭 谢 立生三人到东莞市震兴家私有限公司 2 号仓库工地进行更换铁 皮瓦作业 谢立生负责把原来棚顶的铁皮拉到旁边 然后把石 棉铺在棚顶上 再盖上新的铁皮瓦 陈神财在棚顶打钉 谢玉 庭打螺丝 7 点 10 分左右 陈神财从棚顶新铺的石棉层上踏空 从大约 9m 高的棚顶坠落水泥地面 头部着地 躺在地上 旁 边流了好多血 当时 谢玉庭马上拔打了 120 和呼叫工厂保安 120 到现场后医护人员按照相关医疗规范对陈神财进行了抢救 最终因颅脑损伤 失血过多抢救无效死亡 三 事故现场技术勘察及技术分析 涉事 2 号仓库位置在虎门镇居岐村 在振兴路附近 2 号 仓库平面呈矩形 墙体为钢筋混凝土柱加砖体结构 顶部为钢 横梁加盖铁皮瓦 顶部呈人字形 中间高两边低 img 9098 图 1 涉事 2 号仓库照片 在坠落高度基准面 2m 或 2m 以上有可能坠落的高处进行 的作业 称为高处作业 经现场勘查 死者坠落位置距地面高 9m 陈神财 谢玉庭 谢立生三人利用斜梯从 2 号仓库西面角 爬到屋顶 从屋顶行走至作业区域进行作业 更换铁皮瓦 图 2 作业工人上房顶示意图片 img 9103 图 3 作业工人楼顶行走路线图片 谢立生负责把原来棚顶的铁皮拉到旁边 然后把石棉铺在 棚顶上 陈神财在棚顶打钉 谢玉庭打螺丝 陈神财不慎踏空 踩在没有铺好铁皮瓦的石棉上 石棉承受不住人体的重量 陈 神财从 9 米高处坠落到地面 四 事故造成人员伤亡情况及经济损失 事故造成 1 人死亡 死者陈神财 男 汉族 出生日期 1984 年 12 月 20 日 34 岁 身份证号户籍地址 广东省英德市九龙镇金鸡村 委会泗围一组 13 号 目前 胡景旺已支付死者家属丧葬费 5 万元 死者家属住 宿费 伙食费 2 65 万元 死者承接的项目款 3 万元 共计 10 65 万元人民币 死者遗体已火化 胡景旺 东莞震兴家私有 限公司 死者家属三方未达成赔偿协议 五 事故原因分析 定性与安全生产措施落实情况 一 事故原因 调查组经过调查取证和对各类证据材料的分析论证 对事 发原因作出如下认定 1 直接原因 陈神财未佩戴安全帽 安全绳等劳动防护用品 冒险踩踏 在石棉层上打钉 石棉层不能承受外来的人体冲击力及陈神财 的重量 2 间接原因 1 陈神财作为屋顶铁皮瓦更换项目的承接人 在进行项目 现场作业时未进行风险分析确认 没有制定具体的作业方案 缺乏安全意识 在屋面作业时冒险蛮干 2 陈神财高处作业未按要求配戴好安全绳 安全帽等劳动 防护用品 陈神财在涉事屋顶上的站立处与地面的高度差约有 9m 左右 站在屋顶石棉层上进行铁皮瓦更换作业属于高处作业 在顶棚打钉过程中没有使用安全带 佩戴安全帽等劳动防护用 品 二 事故性质 经公安机关调查核实 陈神财死亡事件已排除他杀 谋杀 自杀等因素 经事故调查组调查认定 该事故是陈神财在高处 作业时 未按要求佩戴劳动防护用品 踩踏在石棉层上 由于 石棉层不能承受外来的人体冲击力及陈神财的重量 导致发生 的 是一起生产安全责任事故 三 安全生产措施落实情况 陈神财未组织制定相应的安全生产规章制度和操作规程 未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度 采取技术 管理 措施 及时发现并消除事故隐患 未按要求佩戴符合国家或者 行业标准的劳动防护用品 六 事故责任认定和处理建议 一 责任认定 胡景旺将东莞震兴家私有限公司二厂 2 号仓库铁皮瓦翻新 项目转交给不具备安全生产条件和相应资质的陈神财实施 未 签订专门的安全生产管理协议 约定各自的安全生产管理职责 未对陈神财的施工项目统一协调 管理 定期进行安全检查 未及时发现安全问题 督促陈神财整改 在事故认定上 胡景 旺负有责任 陈神财作为东莞震兴家私有限公司二厂 2 号仓库铁皮瓦翻 新项目的施工单位 没有组织制定相应的安全生产规章制度和 操作规程 没有建立健全生产安全事故隐患排查治理制度 采 取技术 管理措施 及时发现并消除事故隐患 没有制定施工 组织方案 没有按要求佩戴符合国家或者行业标准的劳动防护 用品 没有设置安全防护设施 违规冒险蛮干 在事故认定上 陈神财负有责任 二 处理建议 1 胡景旺作为东莞震兴家私有限公司二厂 2 号仓库铁皮瓦 翻新项目的一手承接人 将该项目转交给不具备安全生产条件 和相应资质的陈神财实施 未签订专门的安全生产管理协议 约定各自的安全生产管理职责 未对陈神财的施工项目统一协 调 管理 定期进行安全检查 未及时发现安全问题 督促陈 神财整改 违反了 中华人民共和国安全生产法 的有关规定 导致事故发生 建议由安全生产监管部门对胡景旺进行行政处 罚 2 鉴于项目实施人员陈神财在事故中死亡 不再追究其责 任 3 事故涉及的其他民事法律责任 建议通过其他法律途径 解决 七 事故防范和整改措施 为防范类似事故再次