感染科用药与注意事项

感染科常见药物的作用机理及注意事项 我科病人基本情况 我科主要以肝病病人 包括病毒性肝炎及药物损害性肝炎 及结核病人为主 其余还有不明原因发热的病人等 针对肝病病人以及结核病人常见药物作用机理及注意事项 主要内容 一 治疗肝炎药物的分类二 结核类药物分类及其药物三 药物机理及如何使用四 护士对不良反应观察及处理 一 治疗肝炎药物的分类 注射剂主要有注射用还原型谷胱甘肽 注射用门冬氨酸鸟氨酸 甲硫氨酸维B1 异甘草酸镁注射液 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 多烯磷脂酰胆碱注射液 阿昔洛韦注射液及利巴韦林注射液等 口服类主要有拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 熊去氧胆酸等 辅助用药物 白蛋白注射液 维生素K1针等 二 结核药物的分类 第一线抗结核药 疗效好 毒性低 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 链霉素 吡嗪酰胺 第二线抗结核药 毒性较大 疗效较低 对氨基水杨酸 乙硫异烟肼 氨硫脲 环丝氨酸 卷曲霉素 卡那霉素 三 1 肝炎类药物的正确使用 首先确诊患者为病毒性肝炎或者药物损害型肝炎 对有症状的患者需要给予抗病毒治疗及必要的护肝治疗 对单纯的药物性肝炎则给予护肝治疗 必要时给予辅助类药物 比如白蛋白针 维生素K1注射液等护理工作者配置药液 准确无误的用药 三 2 常见肝炎类药物作用机理及注意事项 注射用还原型谷胱甘肽 阿拓莫兰 古拉定 还原型谷胱甘肽 GSH 是人类细胞质中自然合成的一种肽 由谷氨酸 半胱氨酸和甘氨酸组成 含有巯基 SH 广泛分布于机体各器官内 为维持细胞生物功能已呈有重要作用 它是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基 又是乙二醛酶及丙糖脱氢酶的辅酶 参与体内三羧酸循环及糖代谢 通过转甲基及转丙氨基反应 GSH还能保护肝脏的合成 解毒 灭活激素等功能 并促进胆酸代谢 有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素 A D E K 肝损伤 病毒性肝病 药物性肝病 中毒性肝损伤 脂肪肝 肝硬化等 肾损伤 急性药物性肾损伤 尿毒症 化放疗保护 糖尿病 并发症 神经病变 缺血缺氧性脑病 各种低氧血症 溶解后的谷胱甘肽在室温下可保存2小时 0 5 保存8小时 三 2 常见肝炎类药物作用机理及注意事项 注射用门冬氨酸鸟氨酸 瑞甘 提供尿素和谷氨酰胺合成的底物 谷氨酰胺是氨的解毒产物 同时也是氨的储存及运输形式 在生理和病理条件下 尿素的合成及谷氨酰胺的合成会受到鸟氨酸 门冬氨酸和其他二羧基化合物的影响 鸟氨酸几乎涉及尿素循环的活化和氨的解毒的全过程 在此过程中形成精氨酸 继而分裂出尿素形成鸟氨酸 门冬氨酸参与肝细胞内核酸的合成 以利于修复被损伤的肝细胞 另外 由于门冬氨酸对肝细胞内三羧酸循环代谢过程的间接促进作用 促进了肝细胞内的能量生成 使得被损伤的肝细胞的各项功能得以恢复 适应症 治疗因急 慢性肝病 肝硬化 脂肪肝 肝炎 所致的高血氨症 特别适用于因肝脏疾患引起的中枢神经系统症状的解除及肝昏迷的解救 使用时先将本品用适量注射用水充分溶解 再加入到0 9 的氯化钠注射液或5 10 的葡萄糖注射液中 最终门冬氨酸鸟氨酸的浓度不超过2 缓慢静脉滴注 大剂量静注时 40g L 会有轻 中度的消化道反应 可能出现恶心 呕吐或腹胀等 减少用量或减慢滴速 10g L 时 以上反应会明显减轻 三 1 常见肝炎类药物及注意事项 甲硫氨酸维B1甲硫氨酸为人体必需的八种氨基酸之一 人体内不能合成 必须依靠外源补充 甲硫氨酸在人体内与ATP结合生成S 腺苷氨酸 可以促进肝细胞膜磷脂甲基化 减少肝内胆汁淤积 转硫基作用加强 有利于肝细胞恢复正常生理功能 促进黄疸消退和肝功能恢复 通过供给甲基 促进胆碱的合成 促进肝脂肪代谢 保肝及解毒等作用 维生素B1在体内与焦磷酸结合成辅羧酶 参与糖代谢中丙酮酸和 酮戊二酸的氧化脱羧反应 是糖代谢所必需适应症 用于改善肝脏功能 对多数的肝脏疾病 如急慢性肝炎 肝硬化 尤其是对脂肪肝有较明显的疗效 能改善肝内胆汁淤积 可用于酒精 巴比妥类 磺胺类药物中毒时的辅助治疗 肝昏迷患者禁用 三 1 常见肝炎类药物及注意事项 异甘草酸镁注射液 天晴甘美 异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂 具有抗炎 保护肝细胞膜及改善肝功能的作用 适应症 本品适用于慢性病毒性肝炎 改善肝功能异常 本品可能引起假性醛固酮症增多 在治疗过程中如出现发热 皮疹 高血压 血钠潴留 低钾血等情况 应予停药 三 1 常见肝炎类药物及注意事项 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 思美泰 腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子 它作为甲基供体 转甲基作用 和生理性硫基化合物 如半胱氨酸 牛磺酸 谷胱甘肽和辅酶A等 的前体 转硫基作用 参与体内重要的生化反应 在肝内 通过使质膜磷脂甲基化而调节肝脏细胞膜的流动性 而且通过转硫基反应可以促进解毒过程中硫化产物的合成 只要肝内腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范围内 这些反应就有助于防止肝内胆汁郁积 适应症 肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁郁积 妊娠期肝内胆汁郁积 注射粉剂溶解后只能保存6小时 现已发现 肝硬化时肝内腺苷蛋氨酸的合成明显下降 这是因为腺苷蛋氨酸合成酶 催化必需氨基酸蛋氨酸向腺苷蛋氨酸转化 的活性显著下降 50 所致 这种代谢障碍使蛋氨酸向腺苷蛋氨酸转化减少 因而削弱了防止胆汁郁积的正常生理过程 结果使肝硬化病人饮食中的蛋氨酸血浆清除率降低 并造成其代谢产物 特别是半胱氨酸 谷胱甘肽和牛磺酸利用度的下降 而且这种代谢障碍还造成高蛋氨酸血症 使发生肝性脑病的危险性增加 有研究证明体内蛋氨酸累积可导致其降解产物 如硫醇 甲硫醇 在血中的浓度升高 而这些降解产物在肝性脑病的发病机理中起重要作用 由于腺苷蛋氨酸可以克服腺苷蛋氨酸合成酶不足的障碍 故应用腺苷蛋氨酸可以使巯基化合物合成增加 但不增加血循环中蛋氨酸的浓度 给肝硬化病人补充腺苷蛋氨酸可以使一种在肝病时生物利用度降低的必需化合物恢复其内源性水平 在各种试验模型中确已发现腺苷蛋氨酸的抗胆汁郁积作用与其下列作用有关 促进腺苷蛋氨酸 依赖性质膜磷脂的合成 降低胆固醇 磷脂的比例 而恢复细胞质膜的流动性 克服转硫基反应障碍 促进了内源性解毒过程中硫基的合成 三 1 常见肝炎类药物及注意事项 多烯磷脂酰胆碱注射液 易善复 天兴 当患肝脏疾病时 肝脏的代谢活力受到严重损伤 多烯磷脂酰胆碱注射液可提供高剂量容易吸收利用的高能多烯磷脂酰胆碱 这些多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷脂一致 而且在功能上优于后者 它们主要进入肝细胞 并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合 另外 这些磷脂分子尚可分泌入胆汁 因此多烯磷脂酰胆碱注射液具有下列生理功能 通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常 调节肝脏的能量平衡 促进肝组织再生 将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式 稳定胆汁 适应症 各种类型的肝病 胆汁阻塞 中毒 妊娠中毒 包括呕吐 银屑病 神经性皮炎 放射综合症等 只能使用澄清的溶液 不得与其他任何注射液混合注射 严禁用电解质溶液 0 9 氯化钠溶液 林格液等 稀释 需配置输液时 可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释 5 10 葡萄糖溶液 5 木糖醇溶液 混合液PH值不得低于7 5 并且使用过程中需保持澄清 保存温度不应超过8 三 3 肝炎辅助用药 人血白蛋白 10g 50ml 瓶 20 适应症 低血容量型休克和预防休克 术前 术中和术后的白蛋白减少或低蛋白血症并胶体渗透压低 白蛋白 3g 100ml COP 20mmHg 及肝脏实质损伤等 与呋塞米合用 排除由速尿灵造成的蛋白缺乏引起的水肿 如肾综合症病人 妊娠中毒 新生儿高胆红素血症 换血 光疗 注意事项 输液前 白蛋白溶液的温度应提高到人体的温度 如不透明或含有沉淀物则不能使用 一旦开启 应在3小时内输入 当大量输入20 的白蛋白时 要监测病人的血液凝固状况 肝病时 肝脏合成蛋白质与维持白蛋白与球蛋白比例的功能失调 蛋白质的质与量均产生变化 导致低蛋白血症 腹水 肝功异常等 故肝病时应用人血白蛋白有以下作用及优点 1 直接供机体利用 可减少机体蛋白质的自身消耗 从而减轻肝细胞的负担 对防止肝细胞坏死有利 2 补充外源性白蛋白 防止低蛋白血症的发生 3 白蛋白的胶体渗透压占血浆总渗透压的80 故白蛋白在维持正常血浆渗透压方面起着极其主要的作用 补充白蛋白 可加强利尿 减少腹水产生 4 对已有腹水或组织水肿者 补充白蛋白 以提高渗透压 可增强利尿 消水 对治疗水肿其良好作用 5 白蛋白对酸碱平衡的调节其缓冲作用 可维持pH值的恒定 6 白蛋白有免疫及抗凝血的功能 7 白蛋白与支链氨基酸合用 可加强肌蛋白的合成 对维持机体的正氮平衡有良好的作用 8 载体功能 可用于高胆红素血症 败血症 中毒性休克等 以消除黄疸 加速毒素排除 使用人血白蛋白需要注意的事项 1 静脉滴注速度不宜超过1 2ml min 2 使用本品时 须仔细观察病情 防止患者的中心静脉压升高 尤其要注意那些患有心功能不全或其它心脏疾病的病人 因为过快增加血容量会导致急性循环负荷增加或导致肺水肿 3 15 25 白蛋白溶液为高渗液 不宜给予已脱水病人 除非有足够的液体补充 4 严重贫血 心力衰竭 心功能低下的患者应慎用5 孕妇及哺乳期妇女须在医生指导下 使用本品 6 可与葡萄糖液或盐水一同输注 但不宜与含有蛋白质水解物或乙醇的溶液混合输注 因混合后可致蛋白沉淀 7 不与血管收缩药同时应用 8 本品如出现混浊 或已开瓶暴露超过4小时 则不能再用 9 用剩的药液不能再用 三 3 肝炎辅助用药 维生素K1注射液适应症 用于维生素K缺乏引起的出血 如梗阻性黄疸 疸瘘 慢性腹泻等所致出血 香豆素类 水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症 新生儿出血及长期使用广谱抗生素所致的体内维生素K缺乏 注意事项 有肝功能损害的患者 本品疗效不明显 盲目加量可加重肝损伤 本品应遮光 密闭 避免冻结 如有油层析出或分层则不宜使用 但在避光条件下加热至70 80摄氏度 摇振使其自然冷却 如澄明度正常仍可使用 三 4 如何正确服用抗结核药物 1 利福平的正确用药方法必须在餐前2小时空腹顿服研究表明 空腹口服利福平的吸收迅速 1 2小时即可达高峰血浓度有效血浓度维持8 12小时 半衰期3 5小时 本品组织和体液中分布良好 脑膜有炎症时脑脊液中药物浓度增加 可通过血脑屏障 可通过胎盘 不少患者在空腹顿服利福平后即刻进餐 这无异于与食物同服 既降低药物的吸收速率 又降低药物的吸收剂量 其疗效必然受到影响 对难以耐受利福平造成胃肠道刺激的患者可改为晚间睡前顿服 晚间服药与晨起空腹的平均血药浓度无差别 三 4 如何正确服用抗结核药物 异烟肼为水溶性制剂 口服 小肠以扩散方式透过粘膜而吸收 因此 空腹服用 一日量一次顿服 避免与制酸药同时服用 中性偏碱性的特性 胃中停时间短 胃排空速度快利于吸收 提高血药浓度 有利于发挥药效 无论早晨或晚间服用异烟肼 只要采用顿服方法 血药浓度峰值和达峰时间均有增加 有利于发挥药效 三 4 如何正确服用抗结核药物 吡嗪酰胺以空腹顿服为佳 利于吡嗪酰胺发挥抗菌作用 空腹血药浓度峰值 进食者 该药可引起胃肠道反应 不能适应者 可考虑分次服用 三 4 如何正确服用抗结核药物 乙胺丁醇 进食者 75 80 经胃肠道吸收 口服 对吸收及血浓度的影响较小 四 护士对不良反应观察及处理 肝炎类药物的不良反应及禁忌症 注射用门冬氨酸鸟氨酸 大剂量静注时 40g L 会有轻 中度的消化到反应 可能出现恶心 呕吐或腹胀等 减少用量或减慢滴速 3mg 100ml 患者禁用 大量使用本品时 注意监测血及尿中的尿素指标 多烯磷脂酰胆碱注射液 本品含有苯甲醇 新生儿和早产儿禁用 禁用电解质溶液稀释 人血白蛋白 本品在中国患者使用 临床未发现不良反应 国外资料显示 本品不良反应少见 偶发现寒颤 发热 颜面潮红 皮疹 恶心呕吐等症状 减慢输液速度或停止输液症状可消失 肝炎类药物的不良反应及禁忌症 维生素K1注射液 偶见过敏反应 滴速过快 5mg 分 可引起面部潮红 出汗 支气管痉挛 心动过速低血压等 曾有快速静脉注射致死的报道 严重肝脏疾患或者肝功能不良患者禁用 抗结核类药物不良反应 异烟肼 又名雷米封 治疗量时不良反应少而轻 注意观察周围神经炎 表现为四肢麻木感 烧灼感 针刺样痛 若有上述症状可根据医嘱加服维生素B6治疗 偶见中枢神经系统兴奋 故服药期间应戒酒 同时也有肝脏损害 转氨酶升高 故用药期间应按医嘱定期检查肝功能 利福平 服用此药后尿 大便 泪液 痰等可染成桔红色 是正常反应 应注意观察不良反 如胃肠道刺激症状 过敏反应 血小板及白细胞减少 肝脏损害等 一旦发现及时报告医生进行处理 链霉素 此药可引起较严重的过敏反应 应用前需做过敏试验 还可引起听神经及平衡神经的损害 造成眩晕 走路不稳 耳鸣 耳聋 发现这些症状应及时报告医生 及时停药 此外链霉素还有肾损害 肾功能者减退者禁用 抗结核类药物不良反应 吡嗪酰胺 在酸性环境杀菌效果好 故同时服用维生C以加强杀菌效果 但它对肝脏毒性较大 应定期检查肝功能 少数患者有胃肠道反应 关节痛 高尿酸血症 发现这些症状最好停药 乙胺丁醇 主要不良反应为视神经损害 能引起视神经炎 视力减退 视野缩小 红绿色盲 中心盲点 一般此种损害停药后多能恢复 有时也可引起胃肠道不适 可在医生允许情况下饭后1h服用 对氨基水杨酸钠 观察注意有无胃纳减退 恶心 呕吐 腹泻 严重者应停药 抗结核药物的一个明显不良反应就是肝功能损害 化验单上会出现ALT AST等的升高 又或者患者会出现体乏 食欲及睡眠不佳等 护士需要注意的是这些身体上的症状是在服用抗结核药物前还是之后出现 出现的时间 症状表现的长短等