帕金森病药物治疗.doc

帕金森病药物治疗 引言：帕金森病的治疗是一个永远都不会过时的话题。治疗的理念和方法随着我们对本病的认识程度而逐渐深化，甚至有所修正。每种药物各有利弊，在使用的时候需要专科医生的细心搭配，才能扬长避短。可以说，帕金森病的治疗是一门技术，更是一门艺术！帕金森病（Parkinsons disease，PD）是一种以黑质纹状体通路神经退行性病变为主要特征的神经系统变性疾病。60 岁以上人群中，PD发病率约为1%2%，是严重影响人类健康的第二大神经退行性疾病。PD的治疗以药物治疗为主，其主要分为两大类，即提高纹状体突触前膜多巴胺的含量和改善多巴胺受体的功能。对于增加多巴胺含量的药物，其一是多巴类制剂，PD 症状的产生主要是由于多巴胺缺失，因此用多巴胺替代治疗有效。左旋多巴已经成为PD运动症状的主要治疗药物，是PD的基础用药。目前临床应用的主要是左旋多巴的复方制剂，例如左旋多巴与苄丝肼、复方左旋多巴控释片、左旋多巴与卡比多巴口服崩解片、缓释胶囊制剂等，目的是为了减少不良反应，同时使到达脑组织的左旋多巴剂量明显增加。复方左旋多巴初始用量62.5-125mg，2-3次/d，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止，餐前1 h或餐后1. 5h服药。活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。复方左旋多巴常释剂具有起效快的特点，而控释剂具有维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低。PD患者经过较长时间的治疗后，可能出现疗效减退，表现为症状波动(motor fluctuation)和剂末恶化。可通过减少复方左旋多巴单次剂量而增加其给药次数，也可改用左旋多巴控释片以缓解运动障碍(dyskinesias)。现有证据提示早期应用小剂量（400mg/d）左旋多巴复方制剂并不增加异动症的发生，但在应用左旋多巴复方制剂治疗PD 4-6年后，40%70%的患者依然会出现症状波动和运动障碍等并发症。持续多巴胺能刺激(continuous dopaminergic stimulation，CDS)的治疗策略是近年来 PD 治疗理念的最新进展，有望解决运动波动等困扰 PD 患者的难题。其二是增加脑内多巴胺生物利用度的药物，多巴胺降解需要两种酶即MAO和COMT。MAO抑制剂代表药物有司来吉兰、雷沙吉兰，可单独使用，也可与复方左旋多巴制剂联合使用，联合应用能推迟运动并发症的出现，减少左旋多巴用量。雷沙吉兰应用方便，依从性较好，但胃溃疡患者应慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂合用。COMT抑制剂代表药物有恩他卡朋、托卡朋，只能与复方左旋多巴制剂联合应用。恩他卡朋可应用于有“剂末现象”的 PD 患者，增加“开期”，减少“关期”，并改善UPDRS运动评分。最常见不良反应的是异动症，其次还可见胃肠功能紊乱、尿色改变等症状。对于改善多巴胺受体功能的药物，多巴胺受体兴奋剂(dopamine agonists，DAs)，代表药物有普拉克索、吡贝地尔、罗匹尼罗、罗替戈汀透皮贴片。尤其是早期、较年轻 PD患者可单独使用该药。目前常用的 DAs优势之一是其半衰期长，对多巴胺受体的刺激优于复方左旋多巴的“脉冲样刺激”，是接近生理状态的持续多巴胺能刺激（CDS）。除上述两大主要分类以外，其他药物及辅助用药包括金刚烷胺，各个阶段 PD患者均可考虑选用。可用于震颤为主或者强直为主的或者对于长期服药出现运动并发症的患者，加用金刚烷胺可减少左旋多巴用量，从而减少运动并发症。不良反应有幻觉、情绪改变等。抗胆碱能药盐酸苯海索，主要适用于有震颤的患者，尤其是65岁以下患者震颤明显而其他抗 PD药物效果不佳时, 可选用抗胆碱能药。而对无震颤的患者一般不用, 尤其65岁以上老年男性患者慎用。闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。其他药物如铁螯合剂、辅酶Q10具有神经保护作用可用于 PD 治疗。经过不断探索，帕金森病的药物治疗已有了很大进展，但目前帕金森病仍无法根治，相信随着对该疾病认识的不断加深，新药的研发、新剂型的突破以及新给药方式的出现，帕金森病的药物治疗将会有更大进步。 本期文字编辑：刘楠 邢岩参考文献：1中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国帕金森病治疗指南（第三版）,中华神经科杂志,2014,47,6(428-433).2张雪,张雯,杜立达,高丽,杜冠华.抗帕金森病药物及其作用靶点研究进展, 国际药学研究杂志,2016,43,1(87-96).3Alberto J. Espay, Fernando L. Pagan,Benjamin L. Walter, et al. Optimizing extended-release carbidopa/levodo