急性中毒(公选)

急性中毒 武汉大学人民医院急诊科 基本概念 中毒 poisoning 是指人体在生产过程或生活中接触 吸入一定量农药 某些药物 变质的食物 一些化学试剂等等 或被某些含毒的动物 昆虫 植物咬伤或蟄伤后 毒物作用于人体的器官 组织 体液 细胞等 在一定条件下 引起机体的一系列病理生理改变 甚至危及生命的过程 基本概念 急性中毒 acutpoisoning 指短时间 足够量毒物进入人体引起中毒急性发作 慢性中毒 chroicpoisinig 在较长时间中 如数月 数年 比较少量的毒物接触或进入人体引起的中毒 亚急性中毒 subacutpoisinig 介入急性与慢性中毒之间的 三者没有截然明显的界限 基本概念 毒物 poison 接触机体或进入机体后可导致中毒的物质称为毒物 其概念是相对的 同一物质在一定剂量内是治疗物 超过一定剂量可引起中毒 一般习惯上把比较小的剂量就能严重损害机体甚至导致死亡的质称毒物 毒物的分类 一 工业毒物1 金属 类金属及其化合物 如砷 汞 铅 钡等2 刺激性气体 如氮氧化物 氨 氯等3 窒息性化合物 如氰化物 一氧化碳 硫化氢等4 有机化合物 如甲醇 四氯化碳 苯 芬 毒物的分类 二 农用毒物 农药1 杀虫剂如有机磷杀虫剂 氨基甲酸酯类杀虫剂等2 杀菌剂如有机硫类杀菌剂等3 杀鼠剂如氟乙酰胺 毒鼠强等4 除草剂如百草枯等 毒物的分类 三 植物性毒物1 含生物碱类植物如曼陀罗 马钱子等2 含甙类植物如万年青 苦杏仁等3 含毒蛋白类植物如蓖麻子 巴豆等4 含萜及内酯类植物如苦楝子 雷公藤等5 含酚类植物如大麻子 狼毒等6 含其他毒素类植物如甜瓜蒂 八角莲等7 其他如毒磨菇 油桐子等 毒物的分类 四 动物性毒物1 动物咬 蛰中毒如毒蛇 毒蜘蛛等2 有毒动物或器官如河鲀鱼 鱼胆等 毒物的分类 五 药物过量 六 常生活用品如化妆品 消毒剂等 七 军用毒物及化学品如军用毒剂 纵火剂 发烟剂等 中毒途径 一 消化道多由于误食有毒的食物 二 呼吸道气体毒物 三 皮肤 四 经眼 口 胸腔 腹腔 阴道 直肠等处进入 五 经创口或皮下注入 六 直接进入血液 急性中毒的诊断及急救原则 发病急 来势凶猛 病情发展与转变十分迅速 急救治疗必须争分夺秒 树立时间是生命的观念 统一调度 合理分工 有序操作 忙而不乱 抢救成功与否与 1 正确的诊断 确定中毒的毒物与数量 2 及时恰当的治疗措施 诊断 重要根据 中毒病人的病史 临床表现 症状及体征 并参考实验室结果 必要时作毒物分析及现场调查 完整的诊断包括 引起中毒的毒物的品种 病变性质及严重程度 诊断 1 详细的中毒病史是诊断的首要环节 询问病史应尽量明确以下几点 1 谁中毒 大批中毒应排除非中毒者 2 何种毒物中毒 是否混合中毒 3 何时中毒 时间 4 如何中毒 途经及毒物数量 5 经何处理 用过的治疗措施 治疗药物 剂量及对治疗的反应 下列情况应考虑中毒的可能性 1 不明病因的多系统损害 2 难以解释的精神改变 3 外伤 特别是年青人难以解释的摔伤 4 年青患者不明原因的心律失常或胸痛 5 火场救下来的患者或与毒物接触者出现临床症状 6 不明原因的代谢性酸中毒 7 儿童出现难以解释的嗜睡 精神症状或其他奇怪行为 临床表现 呼出气 呕吐物及体表气味 皮肤粘膜颜色 温度 皮炎表现 脱发 体温 瞳孔 呼吸变化 循环系统 消化系统 神经系统 尿的颜色等等 实验室检查 1 特异性检查有机磷农药 胆碱酯酶 一氧化碳中毒 碳氧血红蛋白 亚硝酸盐中毒 高铁血红蛋白含量 呕吐物 排泄物 血 尿 唾液及剩余毒物的检测与鉴定 2 非特异性检查 三大常规 血糖 肌肝 尿素氮 心肌酶 肌电图 X 线CT等 救治原则 阻止毒物继续作用于人体及维持生命一 复苏和稳定生命体征 有心跳 呼吸骤停者首先进行心肺脑复苏 保持呼吸道通畅 维持呼吸 循环功能 纠正低血压及心律失常二 尽快排除未吸收的毒物 阻止毒物的进一步吸收三 促进已吸收毒物的排泄四 及时 正确使用特效解毒药五 对症及支持治疗纠正水电解质平衡紊乱 根据毒物进入体内途径不同 采用不同排毒方法 1 呼吸道吸入中毒 立即将患者撤离中毒现场 搬至上风或侧风方向 使之呼吸新鲜空气 清除呼吸道分泌物和异物 保持气道通畅2 经皮肤吸收中毒 立即脱去污染衣物 用大量清水反复冲洗皮肤 特别应注意毛发 指甲 皮肤皱褶处的清洗 毒蛇或毒虫咬伤 应紧扎伤口近心端 并切开创口排毒 用弱碱性或弱酸性液冲洗伤口 经口 胃肠道 摄入中毒催吐和洗胃 催吐 方法简单易行 应在洗胃之前施行 病人需神志清楚机械催吐 先饮用温开水 用压舌板 手指等刺激咽后壁 可反复进行 即口服洗胃 口服土根糖浆 10 20ml加入200ml 15 30分钟后呕吐阿扑吗啡 兴奋延髓呕吐中枢0 1mg kg 催吐的禁忌证 1 误服强酸 强碱或其他腐蚀性毒物 以及汽油 煤油等中毒者2 惊厥 昏迷 肺水肿 严重心血管疾病 食道静脉曲张3 孕妇慎用 洗胃 越早越好 一般摄入4 6小时内洗胃效果最好 若摄入吸收及胃排空较慢的毒物 饱餐后服毒或用了减慢胃肠蠕动药物 在口服后即使超过6小时仍要洗胃 如果毒物量大 毒性强 甚至12 18小时后仍可考虑用适当的方法清除胃内残留的毒物 适应证 1 口服毒物者 凡无禁忌证均应尽早洗胃2 虽经催吐但不彻底 胃内仍留存有毒物3 外院转来的口服中毒者 仍需立即洗胃 以避免其洗胃不够彻底4 需采取胃内毒物进行毒理学检验 禁忌证 1 口服强酸 强碱及其他腐蚀剂2 误服挥发性烃类化合物 石油制品 如汽油 煤油 误服引起类脂质肺炎3 患者有食道静脉曲张 重症心肺疾病及上消化道出血4 急性中毒伴惊厥尚未控制者5 深度昏迷 休克患者血压尚未纠正应慎重6 估计服毒时间超过4 6小时 相对 洗胃液及洗胃方法 洗胃液 一般用清水作洗胃液 需加温 如已知毒物种类 应以相应的解毒剂洗胃洗胃方法 体位 侧卧位 左 或平卧位 头偏向一侧1 手工操作法2 电动吸引器洗胃法3 电动洗胃机洗胃法300一500毫升 次正压 40kpa负压 6 7kpa4剖腹胃造瘘洗胃术及洗肠术 注意事项 1洗胃液温度一般为30 35co 成人每次300 500ml 小儿按每次10 20ml Kg 反复多次 直到彻底清除毒物为止 2有些毒物经胃肠道吸收后又从粘膜排出 还有部分毒物以颗粒或嵌入胃粘膜皱襞之内 长时间未排入肠道 因此需要重复多次洗胃3首次抽出的胃内容物应留取样品作毒物鉴定4洗胃时灌入量应与吸出量相等5若出现上腹疼痛或洗出液为血性应立即停止洗胃 并作相应处理6拔胃管时应将胃内液体完全吸出 导泻及灌肠 常用渗透性泻剂 硫酸镁硫酸钠甘露醇山梨醇等灌肠1 盐水或温肥皂水高位连续冲洗 吸附剂与润滑剂 活性炭是强力吸附剂润滑剂 生蛋清牛奶米汤面糊等 促进已吸收毒物的排泻 1利尿排毒条件 1 患者肾功能良好或肾功能损害不严重 2 吸收的毒物可以经肾脏排泄 且可随尿量的增加而加速排泄速尿20 甘露醇2血液净化可有效清除体内有毒物质达到促进已吸收毒物从体内排出的效果 已成为现代急性中毒救治的重要手段 包括血液透析血液灌注腹膜透析血浆置换换血疗法高压氧治疗等 使用特效解毒剂 特效解毒剂专一性高 疗效好 急性中毒诊断明确后 特效解毒剂应及早合理地使用 使用特效解毒剂 特效解毒剂适应证纳洛酮阿片类麻醉性镇痛剂中毒氯解磷定 碘解磷定有机磷化合物中毒阿托品 有机磷化合物中毒二巯丁二钠 二巯丙磺钠砷 汞 锑等中毒依地酸钙钠 铅 铜 镉 钴等中毒普鲁士蓝 亚铁氰化铁 铊中毒 使用特效解毒剂 去铁胺争性铁剂过量中毒亚甲蓝 美蓝 亚硝酸钠 苯胺等中毒维生素K1抗凝血类杀鼠剂中毒氟马西尼苯二氮卓类药物中毒维生素B6肼类 含异烟肼 中毒亚硝酸钠 亚硝酸异戊酯氰化物中毒 使用特效解毒剂 硫代硫酸钠氰化物中毒乙醇甲醇中毒毒扁豆碱 催醒宁莨菪类药物中毒乙酰半胱氨酸 痰易净 对乙酰氨基酚 扑热息痛 中毒乙酰胺 解氟灵 有机氟农药中毒氧 高压氧一氧化碳中毒特慢性地高辛抗体片段地高辛类药物中毒各种抗毒血清肉毒 蛇毒 蜘蛛毒等中毒 对症支持治疗 EICU给氧 输液 维持电解质酸碱平衡 抗感染 抗休克等 急性一氧化碳中毒 一氧化碳 carbonmonoxide CO 凡含碳的物质燃烧不完全时均可产生一氧化碳 人体吸入CO后 CO通过肺泡进入血液与血红蛋白生成碳氧血红蛋白 导致机体急性缺氧 临床上称为急性一氧化碳中毒 病因 生产性工业生产中合成光气 甲醇 羟基镍等都有一氧化碳 天然瓦斯和石油燃料燃烧不完全 炼钢 炼铁 炼焦碳 矿井放炮 内燃机排泄的废气等 如防护不周或通风不良时以及煤气管道泄漏均可引起急性一氧化碳中毒 病因 生活性家庭使用的煤气炉或煤气热水器 排泄废气不良时 每分钟可逸出的一氧化碳约0 001m3 北方的燃煤炉烟囱阻塞时 逸出的一氧化碳含量可达30 是造成生活性一氧化碳中毒的主要因素 发病机制 一氧化碳与Hb亲和力比氧与Hb亲和力大200 300倍 而碳氧血红蛋白 HbCO 的离解速度比氧合血红蛋白 HbO2 的离解速度慢3600倍 因此 一氧化碳吸人后 血液中HbCO急剧增加并且较长时问存留于血液中 而HbO2急剧下降 使血液运氧障碍 造成机体急性低氧血症 导致组织缺氧和全身器官和组织损伤 临床表现 急性中毒按中毒程度可分为三级 1轻度中毒血液中碳氧血红蛋白约在10 20 病人有头痛 眩晕 心悸 恶心 呕吐 四肢无力 可有短暂的晕厥 当吸人新鲜空气后症状迅速消失 临床表现 2中度中毒血液中碳氧血红蛋白约在30 40 除前述症状外 病人可有昏迷或虚脱 皮肤和粘膜呈樱桃红色 及时抢救 吸人新鲜空气或加压氧气吸人后 可较快清醒 数日恢复 一般无后遗症 临床表现 3严重中毒血液中碳氧血红蛋白约在50 以上 患者呈深昏迷各种反射消失 瞳孔散大 血压下降 呼吸不规则 严重者可持续数小时 甚至几天 常常可并发脑水肿 心肌损害 出现心律紊乱及传导阻滞 中毒性肝炎 肌红蛋白尿 急性肾功能衰竭等 病人的皮肤粘膜往往表现为苍白及青紫 若深度昏迷清醒后 部分病人可出现各种神经精神症状 急性一氧化碳中毒迟发脑病 急性一氧化碳中毒患者 在意识障碍恢复后 经过2 60天的 假愈期 可出现下列临床表现 精神意识障碍 痴呆状态 瞻妄状态或去大脑皮层状态 锥体外系神经障碍 震颤麻痹综合征 锥体系神经损害 偏瘫 病理反射阳性 大脑皮层局灶性功能障碍 失语 失明 继发性癫痛 诊断 1有吸人一氧化碳史 2典型临床表现 3实验室检查 鉴别诊断 1 急性脑血管病 2 糖尿病酮症酸中毒 3 尿毒症 4 肝性脑病 5 肺性脑病 6 其他急性中毒引起的昏迷 院前急救 1 迅速脱离中毒环境一氧化碳气体比空气略轻 急救者可选取低姿或俯伏进入中毒现场 立即打开门窗 尽快使中毒现场与外环境空气流通 将患者迅速移到空气新鲜 通风良好处 保持呼吸道通畅 有条件尽快使患者吸O2 2 转运清醒的一氧化碳中毒病人 保持无障碍呼吸 有条件应持续吸O2 昏迷的一氧化碳中毒病人 除持续吸O2外 应注意呼吸道护理 避免呼吸道异物阻塞 如有条件 可开放气道 高流量吸O2 急诊治疗 尽快给氧 促使HbCO解离 以HbO2代替HbCO 吸氧是抢救一氧化碳中毒病人的重要环节之一 中毒程度不太严重的病人可用鼻导管给氧4 6L min中毒严重的病人可用面罩或高浓度吸氧8 10L min 有条件病人应做高压氧治疗 高压氧可显著改善脑细胞的代谢 亦可以改变由于缺氧所致血管通透性异常 可迅速去除体内一氧化碳 高压氧治疗 指征 1 急性中 重度一氧化碳中毒 或出现过呼吸 心跳停止者 2 中毒后昏迷时间 4h 或暴露于高浓度co 8h 经抢救后病情反复者 3 出现精神 神经症状者 4 意识恢复 但血COHb一度升高 尤其 3o 者 5 脑电图 头部CT检查异常者 6 孕妇和婴儿 或40岁以上及轻度中毒持续存在头痛 头晕 乏力等 急诊治疗 3 输血 换血 可补充病人的氧合Hb 改善织织氧合 4 防治脑水肿严重中毒后 脑水肿可在24 48h发展到高峰 可静脉快速满注甘露醇 呋塞米或利尿酸钠脱水 三磷酸腺甘 肾上腺皮质激素如地塞米松等也有助于缓解脑水肿 如有频繁的抽搐 可用镇静剂 如地西半 水合氯醛等控制 5 促进脑细胞功能的恢复可适当补充脑细胞代谢需要的物质 如葡萄糖 维生素B C ATP 辅酶 A等 食物中毒 食物中毒 foodpoisoning 进食有毒食物引起的食源性疾病的总称应与急性胃肠炎 过敏等区别 分类 1细菌性食物中毒 1 胃肠型 2 神经型2真菌性食物中毒3有毒动植物食物中毒4化学性食物中毒 特性 1潜伏期短 几分钟到几小时2临床表现相似 以胃肠道症状为主3发病与进食某种食物有关4病程短 2 3天痊愈5有明显的季节性 食物中毒的预防 1细菌性食物中毒的预防 1 防止食品被细菌污染 2 控制细菌繁殖 3 高温杀菌 4 少食不洁生冷饮食2动植物食物中毒的预防 避免食用 食物中毒的预防 化学性食物中毒的预防 1 严格执行 食品卫生法 2 大力做好食品卫生宣传工作 3 办卫生法制 标准及知识培训班 4 防止有害物质对食品的污染 5 改进食品加工技术 6 防止儿童误食误饮 乙醇中毒 乙醇 alcohol 俗称酒精 饮酒过量或服用过多的乙醇 可导致中枢神经兴奋及抑制状态 称为急性酒精中毒或乙醇中毒 病因 1一次大量饮酒2酒精降温 皮肤吸收 中毒机理 乙醇从消化道 呼吸道进入体内 20 由胃吸收 80 由小肠吸收 30 60分钟能吸收80 90 乙醇经脱酶氧化为乙醛 进一步氧化为乙酸 最后氧化为二氧化碳和水成人一次致死量为5 8g kg 儿童为3g kg 中毒机理 乙醇被吸收进入血液循环 初期兴奋中枢神经系统 很快将抑制大脑 延髓和脊髓各级神经系统功能 脑膜可充血 水肿 导致病人精神和运动失常 甚至进入昏迷 呼吸和心血管运动中枢受抑时 随之发生呼吸 循环衰竭 中毒机理 乙醇也能使全身毛细血管扩张 还能导致代谢功能失调 肝细胞混浊 肿胀 由于肝糖原异生受抑 常常发生低血糖 胃肠道粘膜水肿 呈现慢性炎闰改变 可影响消化功能 并发肺水