心力衰竭的有创血流动力学监测与评价

心力衰竭的有创血流动力学监测与评价 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科于东明 In1929 ForssmannW aGermansurgeon catheterizedhisownrightatrium In1970 SwanandGanzinUCLA describedPACinhumans NewEnglJMed1970 283 447 历史回顾 LategolaM RahnH Aself guidingcatheterforcardiacandpulmonaryarterialcatheterizationandocclusion ProcSocExpBiolMed 1953 84 667 668 有创血流动力学监测 定义 血流动力学是运用物理学原理 通过对作用力 容积和流量等因素的分析 结合病理生理学概念对循环系统中血液运动的规律进行定量 动态 连续地观察 意义 了解病情发展 指导临床治疗目的 鉴别血流动力学异常的病因 监测氧合情况 观察对治疗的反应 直接测定RAP PAP SvO2间接测定PAWP CO计算指标血管阻力 心室作功 氧输送指标 监测内容 肺动脉压力PAP肺动脉镶嵌压PCWP右房压力RAP心搏量CO心指数CI体循环阻力SVR肺循环阻力PVR混合静脉血氧含量需要同时监测 BP HR 心电监测 神志 皮肤颜色 尿量 参数的意义 右房压 RAP 正常右房平均压力2 6mmHg超过10mmHg升高深吸气时可降至 7mmHg深呼气时可升至 8mmHg影响因素 血容量静脉血管张力右室功能心肌顺应性注 1 a波 2 c波 3 v波 参数的意义 右室压 RVP 收缩压 20 30mmHg舒张压 0 5mmHg舒张末压 2 6mmHg影响因素 收缩功能 肺循环阻力 心肌顺应性等注 1 收缩压 2 舒张压异常 收缩压 30mmHg舒张末压 10mmHg 参数的意义 肺动脉压 PAP 收缩压 20 30mmHg舒张末压 8 12mmHg平均压 10 20mmHg影响因素 前负荷 收缩功能 肺循环阻力等注 1 收缩压 2 舒张压异常 收缩压 30mmHg舒张压 20mmHg 参数的意义 肺动脉嵌顿压 PAWP 反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下 平均PAWP 平均肺静脉压 左房压 LVEDP可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能影响因素 血容量 左室功能正常值 平均压6 12mmHg注 1 a波 2 c波 3 v波 参数的意义 心搏量CO心指数CI体循环阻力SVR肺循环阻力PVR混合静脉血氧含量 各项基础数据的计算 公式单位正常值SV CO HRml beat60 90SI SV BSAml beat M240 60LVSWI MAP PCWP 100 SIg m m245 60RVSWI PAP PCWP 100 SIg m m25 10SVR MAP CVP CO 80N s cm 5900 1500 10 5PVR PAP CVP CO 80N s cm 550 150 10 5CI CO BSAL M M22 8 3 2DO2 CI CaO2ml min m2500 700VO2 CI CaO2 CVO2 ml min m2120 160 前负荷 前负荷与心脏功能的关系 危重病例的复杂性 降低前负荷 个体化 滴定治疗 PCWP CO A B 后负荷 后负荷取决于射血当时的心室壁张力和血管阻力 与心输出量负相关临床要根据整体情况综合分析 SVR CO A B C 心肌收缩力 异长调节等长调节SV与收缩力正相关每搏做功指数 肺动脉镶嵌压和心指数相关图 心指数2 2L m m2 肺动脉镶嵌压 18mmHg 心功能不全 肺淤血 I II III IV 心功能不全 肺淤血 心功能不全 肺淤血 心功能不全 肺淤血 ABC 理论 A B C D PCWP SV 氧气的输送与组织灌注 影响氧输送的因素 循环 呼吸 血液 摄取 利用氧输送量 循环 呼吸 血液氧耗量 正常情况下 组织需氧量氧摄取率 反映组织氧摄取能力O2ext CaO2 CVO2 CaO2 100 22 30 氧气的输送与组织灌注 DO2与VO2的相关性 VO2 DO2 C 低血压状态处理步骤 低血压状态CI 2 2 PAWP 12 容量负荷 250ml 30min CI 2 2 PAWP 12 重复负荷量 CI 2 2 PAWP 18 继续静脉补液 观察变化 PAWP 18 CI 2 2 CI 2 2 利尿剂 正性肌力药 利尿剂 心衰合并血容量不足 PAWP18mmHg 严密监测下扩容 PAWP18 20mmHgCI增加 继续补液 CI不升或PAWP 20mmHg 停止补液 正性肌力药 PAC临床价值的争议 一些临床试验结果BowdleTA Complicationsofinvasivemonitoring AnesthesiolClinNorthAmerica J 2002 20 3 333 350ShahMR HasselbladV StevensonLW etal Impactofthepulmonaryarterycatheterincriticallyillpatients meta analysisofrandomizedclinicaltrials JAMA 2005 294 13 1664 1670 ESCAPE研究 目前尚无循证资料证实PAC改善危重患者转归 影响PAC临床监测价值的因素 并发症参数的可靠性人的因素时间因素 PAC操作并发症 出血 血肿气胸 血胸导管感染 室性心律失常心内膜炎肺梗塞肺动脉破裂 IvanovR etal TheincidenceofmajormorbidityincriticallyillpatientsmanagedwithPAC Ameta analysis CritCareMed2000 28 615RichardC etal EarlyuseofPACandoutcomesinpatientswithshockandARDS JAMA2003 290 2713 PAWP并不一定代表左心前负荷 PAC DoestheProblemLieintheUser Chest2002 121 2009 3次国际会议中进行的病例分析调查SCCMESCCMSRLF560位临床医师和13位ICU专家参加统计临床处理的合理性 病例摘要 入院2小时后得到的监测数据 RAP4mmHgPAWP4mmHgPAPm12mmHgMAP70mmHgHR123bpmCI2 04L min m2FiO21pH7 31PaO2111mmHgPaCO241mmHgSvO251 Hb14 2g dlLactate4 1mmol L 早期监测能够预防ARDS发生吗 RichardC etal EarlyuseofPACandoutcomesinpatientswithshock