小儿神经系统疾病新进展

2012小儿神经新进展 郑宏副教授 主要内容 脑炎再认识癫痫 SE 脑炎再认识 临床脑病表现精神行为异常及意识改变 24小时 加下述 2条发热惊厥及 或局灶神经系统表现CSF 有核 细胞数增加EEG符合脑炎改变 局灶或全面性背景改变神经影像学 脑MRI等 符合脑炎改变 急性期局灶或弥漫性异常 脑炎诊断 EpidemiolInfect2010 脑炎 脑炎症 inflammation 一种病生理描述脑病 临床状态 意识 认知 精神行为改变临床诊断脑炎的三种情况 基本肯定 CSF中病原学检查阳性 如单纯疱疹病毒PCR阳性 可能性较低 CSF病原学检查阴性 但血液病原学检查阳性 如血肺炎支原体IgM抗体阳性 可能性不大 CSF 血液病原学检查阴性 但鼻咽分泌物病原学检查阳性 如检出腺病毒 脑炎vs脑病 脑炎病因 病毒等直接侵犯 脑脊液 血液病原学检查自身免疫性抗神经元成分的自身免疫性疾病临床综合征样表现脑脊液相关抗体 其他提示 副肿瘤综合征CNS血管炎系统性疾病的神经系统改变 脑炎病因 临床特征提示 抗神经元组份蛋白的自身免疫性脑炎 抗神经元组份蛋白的自身免疫性脑炎 本病多发于年轻女性 80 及儿童前驱症状 70 类似病毒感染 发热 乏力 头痛 咽痛病程 2个阶段 早期 精神症状或和癫痫发作 后期 运动障碍 意识障碍 自主神经功能异常 NMDA受体脑炎 临床特点抗N 甲基 D 天冬氨酸 NMDA 受体 NMDA受体脑炎 临床特点 精神行为异常大多数为首发症状 误诊为原发性精神障碍分裂样症状 思维紊乱 错觉 幻觉 妄想 强迫性思维精神运动抑制症状 淡漠 抑郁 动作行为减少 言语减少精神运动兴奋症状 焦虑 易怒 躁动 攻击或自伤行为 NMDA受体脑炎 临床特点 癫痫发作 70 常为首发症状全身性或部分性发作脑电图 慢波 少见典型的痫样活动波运动障碍 表现多样共济失调 吞咽困难 构音障碍 步态异常锥体外系 手足徐动 舞蹈样动作 肌张力不全口面部运动异常 皱眉 反复咀嚼 用力开闭口 NMDA受体脑炎 辅助检查 抗NMDA受体 CSF中抗体水平与病情变化密切相关脑脊液常规 常规 细胞数增多 数个 数百个 mm3 淋巴为主 生化 蛋白可升高 寡克隆区带 阳性EEG 弥漫或局部的高波幅慢波头颅影像学 多无明显异常 抗神经元组份蛋白的自身免疫性脑炎与肿瘤的关系 目前无统一方案一线治疗 丙种球蛋白 甲泼尼龙冲击和血浆置换丙球0 4g kg d5天和甲泼尼龙20mg kg d5天二线治疗 美罗华 利妥昔单抗 和CTX美罗华375mg m2 周 连用4次 也可同时给予CTX750mg m2 月肿瘤切除20 25 复发 尤其未发现其他肿瘤的病人 治疗 预后 75 的该病患者可治愈或仅遗留轻微的后遗症包括额叶功能异常 认知功能损害 冲动行为 轻度运动障碍及睡眠障碍 儿童SE概述定义流行病学分类优化儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗特殊SE简述新生儿SE 儿童癫痫持续状态 statusepilepticus SE 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展 与成人定义一致一次癫痫发作持续30min以上或反复发作 30min 发作间期意识不恢复争议30min 20min 5min 儿童癫痫发作持续时间常较成人更长 儿童SE的定义 根据持续时间及治疗反应ImpendingSE 5minEstablishedSE 30minRefractorySE RSE 对二线治疗无效 需全身麻醉治疗SuperRSE全身麻醉治疗24小时仍不终止发作 其中包括减停麻醉药过程中复发 SE分类 SE分类 根据发作类型惊厥性SEConvulsiveSE CSE GeneralizedCSE GCSE FocalCSE非惊厥性SENon convulsiveSE NCSE AmbulatoryNCSE Generalized FocalNCSEincriticallyillchildren 对SE儿童的诊断评估 新发SE常规检查电解质EEGCT MRI如果临床怀疑毒理学检测基因 代谢检测腰椎穿刺 如果发热血常规腰椎穿刺如果是难治性或持续性脑病视频EEG监测 已确诊癫痫的患者常规检查AED血药浓度可考虑电解质EEGCT MRI如果发热血常规腰椎穿刺如果是难治性或持续性脑病视频EEG监测 SeminPediatrNeurol2010 17 144 149 Neurology2006 67 1542 1550 美国费城儿童医院CSE处理流程2010年 院外或无IV通道Midazolam 鼻腔 口腔 肌注 ORdiazepam 直肠 院内劳拉西泮IV推注 观察5min 仍发作可重复1次给氧 呼吸道管理 血流动力学监测 血液电解质 血糖 心电图 仍发作苯妥英 PHT 或磷苯妥英 FosPHT ivgtt 2岁 VitB6iv 血生化 凝血功能 AEDs浓度 毒物检测 培养 头颅影像学PHT浓度 结束后10min 维持气道 呼吸 血流动力学 体温 血糖病因学检查 美国费城儿童医院CSE处理流程2010年 仍发作 RSE 苯巴比妥 PB 丙戊酸 VPA 左乙拉西坦 LEV ivgtt 仍发作PB VPA LEV中可再换用另一种ivgttOR麻醉药咪达唑仑负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital 异氟烷isoflurane 丙泊酚propofol考虑加用口服AEDs TPM VPA LEV维持至少24小时 达到脑电广泛爆发抑制 如无临床及EEG发作 麻醉药缓慢减量 咪达唑仑每3小时减0 05mg kg hr EEG持续监测至减停后24小时 如减量中复发或停药后复发 SuperRSE 重新使用麻醉药 再至少维持24小时增加口服AEDs 维持气道 呼吸 血流动力学 体温 血糖病因学检查 北京大学第一医院儿科CSE处理流程 惊厥发作 DZP推注 1mg min至0 3 0 5mg kg 或发作终止 MDZ肌注 0 2 0 3mg kg或DZP 水合氯醛灌肠 DZP推注 0 2 0 3mg kg MDZ肌注 0 2 0 3mg kg或PB肌注20 30mg kg PHT15 20mg kg溶于生理盐水ivgtt 1mg kg min 已建立静脉通道 未建立静脉通道 静脉通道建立 静脉通道建立 5min仍发作 5min仍发作 5min仍发作 仍发作 北京大学第一医院儿科CSE处理流程 仍发作 重症监护室 RSE VPA20 30mg kg 5mg kg min 静点 如发作控制 20mg kg d维持 分两次 如未控制 5mg kg hr静点MDZ0 2 0 3mg kg静推 继之1ug kg min静点 可根据发作情况每10min增加1ug kg min 最大30ug1ug kg min 维持至少24小时 之后缓慢减量 每2hr减1ug kg min丙泊酚1 2mg kg静推 3 5min可重复 直至发作控制或达5mg kg 继之1 2mg kg hr静点 可每小时增加1mg kg hr 最大速度5mg kg hr 40mg kg d 口服ADEs 管饲 如TPM LEV 难治性及超级难治性CSE的治疗 ShorvonS Brain2012 135 2314 2328 超级难治性CSE占CSE10 15 病因寻找及治疗支持治疗其他治疗麻醉药AEDs添加低温MgSO4VitB6免疫治疗外科KD物理治疗 新生儿SE 新生儿SE 定义持续发作 30min或超过EEG记录时程的50 以上有人认为用 反复发作 或 长时间发作 取代SE新生儿癫痫发作诊断困难 必须结合V EEG监测临床发作是否为癫痫发作不易判断正确率 50 80 90 的电发作不伴临床表现SE发生率14 125例 ClinNeurophysiol2007 118 2156 216143 40例 Neurology2000 55 506 513病因 SeminPediatrNeurol2010 17 163 168JClinNeurophysiol2012 29 441 448 新生儿SE病因 HIE60 卒中15 CNS感染脑结构畸形遗传代谢缺陷遗传性癫痫 家族性新生儿惊厥 早发癫痫脑病 治疗无公认治疗方案病因治疗VitB6100mgivPB20mg kgiv 之后3 5mg kg d咪达唑仑0 1 0 3mg kgiv 继之1 10ug kg min 北京大学第一医院 其他可能有效的治疗 LEViv 但尚缺乏PK及安全性资料 TPM管饲 可能具有神经保护作用 新生儿SE SeminPediatrNeurol2010 17 163 168JClinNeurophysiol2012 29 441 448 FIRES 发热诱导的学龄期儿童的难治性癫痫性脑病Fever iducedrefractoryepilepticencephalopathyinschool agedchildren 发病平均年龄8岁 男女比例为4 3 大多数病例在癫痫发作时发热症状就已消失 癫痫发作距发热平均时间为5天 2 14天 癫痫常呈部分性或部分继发全面性发作 常在癫痫发作24小时内 迅速恶化为持续状态或发作频繁增加 每天数十次到数百次 发作间期 患儿常神志丧失 嗜睡甚至昏迷 需机械通气支持 癫痫持续状态可持续1 12周 平均3周 急性期临床表现 急性期辅助检查 病毒或自身免疫的检查均为阴性 CSF压力正常 白细胞数极少超过20个 uL CSF生化均正常 血尿代谢筛查 SCN1基因突变监测在所有受检者中均阴性 脑电图 发作期EEG主要累及颞叶 有时额叶 表现为高波幅的慢波 部分患儿EEG存在广泛放电 发作间期EEG主要表现为弥漫性慢波 影像检查 头颅MRI检查常正常 某些患儿可观察到高信号区域 主要位于颞区 也可在岛叶和基底节区 急性期辅助检查 慢性期 数周或数月后 癫痫持续状态最终减少或停止 伴随意识的逐渐恢复 常遗留认知减退 出现难治性癫痫 没有经历静止期 与单疱性脑炎 创伤 细菌性脑膜炎等所致癫痫相区别 德国报道的22例患儿 8例成为植物人状态 2例死亡 治疗 1 在CSF培养和PCR结果证实为阴性之前 对于发热性疾病条件下癫痫持续状态的治疗必须包括特异性的抗感染或抗病毒治疗 2 有必要进入重症监护病房 多需机械通气辅助支持 3 所有患儿均接受过多种抗癫痫药物治疗 疗效均不确切 有尝试静脉输注丙种球蛋白 甲基强的松龙冲击治疗 但至