（优质课件）诊断学--常见症状

第一章常见症状 1 症状 是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态 体征 是医师或他人能客观检查到的异常改变 广义的症状包括体征 2 第一节发热 体温调节中枢受致热原作用 或体温调节中枢功能紊乱 使产热增多 散热减少 体温升高超过正常范围 称为发热 3 正常体温与生理变异 正常体温腋下36 37 口腔温度36 3 37 2 腋下温度比口腔低0 2 0 4 生理变异24小时波动 1 下午高于早晨剧烈运动 劳动 进餐后月经前及妊娠期青壮年高于老年人高温环境 4 5 发生机制 1 在正常情况下 人体的产热和散热保持动态平衡 由于各种原因导致产热增加或散热减少 则出现发热致热源性发热外源性致热源所致发热内源性致热源所致发热非致热源性发热 6 外源性致热源 微生物病原体及其产物 炎性渗出物及无菌性坏死组织 抗原抗体复合物 某些类固醇物质 多糖体成分及多核苷酸 淋巴细胞激活因子等发热机制 外源性致热源多为大分子物质 不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢 而是通过激活血液中的中性粒细胞 嗜酸性粒细胞和单核 吞噬细胞系统 使其产生并释放内源性致热源 发生机制 2 外源性致热源 7 内源性致热源 白细胞致热源 leukocyticpyrogen 如白介素 1 IL 1 肿瘤坏死因子 TNF 和干扰素等发热机制 通过血 脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点 setpoint 使调定点 温阈 上升 发生机制 3 内源性致热源 8 发生机制 4 外源性致热源 单核吞噬细胞及内皮细胞 内源性致热源 体温调节中枢的体温调定点 神经内分泌系统 产热增加 散热减少 发热 9 发生机制 5 产热骨骼肌代谢 散热皮肤血管汗腺 10 发生机制 6 非致热源性发热 体温调节中枢直接受损如外伤 出血 炎症引起产热过多的疾病如甲亢 癫痫引起散热减少的疾病如心衰 皮肤病 11 病因 一 感染性发热为最主要因素 各种病原体包括细菌 病毒 真菌 支原体 立克次体 螺旋体 寄生虫等 二 非感染性发热非病原体物质引起的发热 1 无菌坏死物质吸收包括机械性 化学性因素所致组织损伤 如大面积烧伤 创伤或手术 血管栓塞或血栓形成所致心 脑等器官梗死或肢体坏死 恶性肿瘤 急性溶血等 2 免疫性疾病如风湿热 血清病 药物热 结缔组织病及某些恶性肿瘤 12 病因 3 内分泌与代谢性疾病如甲状腺功能亢进症 严重脱水等 4 皮肤散热障碍如广泛性皮炎 鱼鳞病及慢性心功能不全等 5 体温调节中枢功能障碍如中署 安眠药中毒 脑出血 颅内肿瘤或颅脑外伤等 6 自主神经功能紊乱多为低热 常伴自主神经功能紊乱的其他表现 包括 1 原发性低热 2 感染后低热 3 夏季低热 4 生理性低热 13 临床表现 一 临床分度以腋下温度为例低热37 1 380C中等度热38 1 390C高热39 1 410C超高热41 10C以上 14 临床表现 二 发热的临床经过与特点1 体温上升期临床表现为皮肤苍白 无汗 畏寒或寒战 伴全身疲乏不适 肌肉酸痛 骤升型 如疟疾 败血症等 缓升型 如伤寒 结核病等 15 临床表现 2 高热期临床表现为皮肤潮红 灼热 呼吸深快 脉搏随体温升高而加速发热还可引起口腔炎症 如口唇疱疹 舌炎 牙龈炎等 16 临床表现 3 体温下降期骤降型 如疟疾 急性肾盂肾炎等 缓降型 如伤寒 风湿热等 17 三 热型热型即不同形态的体温曲线 1 稽留热体温在39 400C以上水平持续数日或周 24h波动范围不超过10C 见于伤寒 大叶性肺炎 18 稽留热 19 三 热型 2 弛张热体温在390C以上 波动幅度大 24h体温差可达20C以上 但都高于正常水平 见于败血症 严重化脓性感染 20 弛张热 21 三 热型 3 间歇热高热期与无热期 间歇期 交替出现 无热期可持续数日 如此反复 见于疟疾 急性肾盂肾炎等 22 间歇热 23 三 热型 4 回归热体温急骤上升达390C以上 持续数日后又骤降至正常水平 数日后又出现高热 如此现律地交替出现 见于回归热 24 回归热 25 三 热型 5 波状热体温逐渐升高达390C以上 持续数日后又逐渐降至正常水平 数日后又逐渐上升 如此反复多次 见于布氏杆菌病 26 波状热 27 三 热型 6 不规则热发热无一定规律 见于结核病 风湿热 28 不规则热 29 五 发热伴随症状 1 发热伴有咳嗽 咳痰 呼吸系统疾病 2 发热伴有恶心 呕吐 腹痛 腹泻 消化系统疾病 3 发热伴有尿急 尿频 尿痛 泌尿系统疾病 4 发热伴有贫血 皮肤粘膜出血 关节痛 血液系统 结缔组织疾病 5 发热伴昏迷 先热后昏 中枢感染 先昏后热 脑出血 巴比妥类中毒 30 六 问诊要点 起病情况 时间 诱因 程度等伴随症状 诊治经过 发病后一般情况 传染病接触史 服药史等 31 第二节咳嗽与咳痰 32 咳嗽是一种保护性反射动作 咳痰是通过咳嗽将下呼吸道内过多分泌物排出体外的动作 一 定义 33 有利因素 防止异物进入下呼吸道清除气道内异物或过多分泌物 不利因素 反射减弱或消失 达不到防御 清除作用频繁或反复发生 提示疾病已发生 可发生各种并发症 咳嗽对机体的利弊 34 一 咳嗽 是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射过程 是爆发性的呼气动作 二 发生机制 35 二 咳痰 36 三 病因 1 呼吸道疾病 1 感染细菌 病毒等2 变态反应哮喘等3 肿瘤支气管癌 肺癌4 理化因素异物 刺激性气体等呼吸道感染是引起咳嗽 咳痰最常见的原因 2 胸膜疾病 胸膜炎 胸膜间皮瘤 自发性气胸或胸腔穿刺等 37 3 心血管疾病 1 左心衰竭时 因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物 肺淤血 肺水肿 引起咳嗽 2 右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞 肺栓塞 时可引起咳嗽 38 4 中枢神经因素 1 从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢 人可随意引起咳嗽反射或抑咳反射 39 四 临床表现 1 咳嗽的性质 1 干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎 喉癌 急性支气管炎初期 气管受压 支气管异物 支气管肿瘤 胸膜疾病 原发胜肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等 2 咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽 常见于慢性支气管炎 支气管扩张症 肺炎 肺脓肿和空洞型肺结核等 40 2 咳嗽的时间与规律 1 突发性咳嗽可见于百日咳 支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘 变异性哮喘 等 2 长期慢性咳嗽 多见于慢性支气管炎 支气管扩张症 肺脓肿及肺结核 3 夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者 可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关 41 3 音色 指咳嗽声音的特点 1 咳嗽声音嘶哑 多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致 2 鸡鸣样咳嗽 表现为连续发性剧咳伴有高调吸气回声 多见于百日咳 会厌 喉部疾患或气管受压 3 金属音咳嗽 常见于因纵隔肿瘤 主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽 4 咳嗽声音低微或无力 见于严重肺气肿 声带麻痹及极度衰弱者 42 1 痰的性状正常为白色粘痰 粘液性 慢性炎症 浆液性 渗出脓性 感染 分层痰血性 支扩 肺结核 肺癌 心脏病 粘液脓性浆液脓性 43 黄色绿色 大量脓细胞黄绿色 铜绿假单胞菌红色或红棕色 血液或血红素粉红色 肺水肿 肺淤血 铁锈色 含铁血黄素 大叶性肺炎 果酱样 肺组织坏死分解物红褐色或巧克力色 血和脓的均匀混合 阿米巴性肺脓肿 黑色 大量灰尘 2 颜色 44 3 气味腐臭痰提示厌氧菌感染4 痰量数毫升至数百毫升不等痰量增加 病情进展痰量减少 病情好转痰量减少 全身中毒症状加重 支气管引流不畅 痰液潴留 三 痰的性状 颜色 气味和量 45 咳嗽与咳痰的伴随症状 咳嗽伴有胸痛 多见于肺炎 胸膜炎 支气管肺癌 自发性气胸等 二 咳嗽伴有呼吸困难 见于喉水肿 喉肿瘤 慢性阻塞性肺病 重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液 气胸及肺淤血 肺水肿等 三 咳嗽伴大量脓痰 见于支气管扩张 肺脓肿 46 咳嗽与咳痰的伴随症状 四 咳嗽伴咯血 常见于肺结核 支气管扩张 支气管肺癌 肺脓肿 二尖瓣狭窄等 五 咳嗽伴发热 多见于呼吸道感染 支气管扩张并感染 胸膜炎 肺结核等 六 咳嗽伴杵状指 主要见于支气管扩张 肺脓肿 脓胸 支气管肺癌等 七 咳嗽有哮鸣音 见于支气管哮喘 喘息型支气管炎 47 问答题 1 如何根据咳嗽的音色改变判断疾病 2 怎样根据痰液性质判断疾病 48 咯血 hemoptysis 重点 咯血常见病因 临床表现及诊断方法 定义 喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出 49 一 病因 引起咯血的原因很多 以呼吸系统和心血管疾病为常见 1 支气管疾病 常见的有支扩 支气管肺癌 支气管结核和慢支炎 出血机制主要由于炎症 肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管 使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致 50 2 肺部疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 在我国 咯血的原因首推肺结核 尤其是浸润型 空洞和干酪性肺炎 出血机制 1 少量咯血 毛细血管通透性增高 血液渗出 2 中等量咯血 病变侵蚀小血管破裂 3 大量咯血 小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂 51 3 心血管疾病 风心病二狭 肺动脉高压 先心病房缺 动脉导管末闭 4 其他出血性疾病 血小板 白血病 血友病 急性传染病 支气管子宫内膜异位等 52 二 临床表现 1 咯血量小量 痰中带血 每日咯血量300ml或一次咯血300 500ml 多见于肺TB空洞 支扩 慢性肺脓肿 支气管肺癌等 53 2 咯血的颜色和性状鲜红色 肺TB 支扩 肺脓肿 支气管TB 出血性疾病 铁锈色 大叶性肺炎 肺吸虫病和肺泡出血 粉红色浆液泡沫样血痰 左心衰肺水肿砖红色胶冻样血痰 肺炎杆菌性肺炎 喑红色血痰 风心病二狭 54 3 年龄青壮年 肺TB 支扩 风心病二狭 40岁以上有长期大量吸烟史 纸烟20支 日 20年以上 者 要高度警惕支气管肺癌 55 三 伴随症状 1 发热 感染性疾病 2 胸痛 大叶性肺炎 肺TB 肺梗塞 支气管肺癌等 3 呛咳 支气管肺癌 支原体肺炎等 4 脓痰 支扩 肺脓肿 肺TB空洞 化脓性肺炎等 56 5 皮肤粘膜出血 血液病 流行性出血热等 6 黄疸 钩端螺旋体病 大叶性肺炎 肺梗塞等 57 四 问诊要点 1 咯出还是呕出 2 发病年龄 病程 咯血量 色和性状 是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味 3 有无发热 胸痛 呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系 4 有无周身出血及黄疸表现 58 呕血 hematemesis 重点 常见病因 临床表现和诊断方法 定义 上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血 血液经口腔呕出 59 一 病因 1 食管疾病 食道静脉曲张破裂 食管炎 食管憩室炎 食管癌 食管异物等 大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血 2 消化性溃疡 十二指肠溃疡最常见 3 急性胃粘膜出血 急性糜烂性胃炎 酗酒 药物急性应激性溃疡 严重感染 外伤 手术 休克 烧伤等 60 4 肝 胆道疾病 肝硬化 肝癌 肝脓肿或肝A瘤破裂 胆囊 胆道结石 胆管癌等 5 胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌破裂出血 6 其他 血液病 急性传染病 尿毒症 肝功衰竭 呼吸功能衰竭 61 二 临床表现 1 呕血前恶心 呕吐 胃内潴留的血液在250 300ml以上就可引起呕血 呕血后伴黑便 2 呕血的性状 取决于出血量及在胃内停留的时间 出血少 时间长 棕黑色 咖啡渣样 Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb 出血多 时间短 鲜红色 62 3 病人的全身症状 取决于出血量及出血速度 1 800 1000ml急性失血性贫血 头昏 乏力 心悸 出汗 皮肤粘膜苍白 63 2 1000ml 除上述症状外 出现失血性休克 心率 四肢厥冷 出冷汗 血压 90 60mmHg或低于原来血压的25 血常规 早期Hb及RBC仍可正常 所以不能反应出血程度 而应根据心率 血压来判断 64 4 上消化道出血后病人常有便意 大便可为血便 也可为正常便 可因失血而昏倒 65 三 伴随症状 1 上腹痛 中青年人 慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性 多见于消化性溃疡 2 肝脾肿大 肝硬化门脉高压 肝癌 3 黄疸 肝胆疾病 感染性疾病 4 皮肤粘膜出血 血液病 凝血功能障碍的疾病 66 5 头晕 黑朦 口渴 冷汗 提示血容量不足 6 其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史 大面积烧伤 颅脑手术 脑血管疾病和严重外伤伴呕血者 应考虑急性胃粘膜出血 67 6 患者的一般情况 有否口渴 头晕 黑朦 心悸 出汗等症状 有否晕厥或昏倒等 7 过去有否上腹疼痛 反酸 呃气 消化不良史 有否肝病和长期药物摄入史 并注意药名 剂量及反应等 68 69 70 便血 hematochezia 重点 便血性状与消化道出血量的关系 定义 消化道出血时 血从肛门排出 色鲜红 喑红 柏油样便或粪便带血 称为便血 一般上消化道出血量 50ml即可出现黑便 便血颜色的不同取决于消化道出血部位的高低以及血在消化道存留的时间 71 一 病因 便血的原因很多 常见的有 1 上消化道疾病 视出血的量与速度的不同 可表现为便血或黑便 2 小肠疾病 肠结核 肠伤寒 急性出血性坏死性肠炎 钩虫病 小肠肿瘤或溃疡 小肠血管瘤 肠套叠 3 结肠疾病 急性细菌性痢疾 阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎 结肠癌 结肠炎 72 4 直肠肛管疾病 直肠肛管损伤 非特异性结肠炎 直肠癌 直肠息肉 痔 肛裂 肛瘘等 5 全身性疾病 白血病 血小板减少性紫癜 血友病 维生素C及K缺乏症 肝脏疾病 流行性出血热 败血症等 73 二 临床表现 便血颜色可因出血部位不同 出血量的多少 以及血液在肠腔内停留时间的长短而异 1 鲜血便 下消化道出血量多而且停留时间短为鲜红色 停留时间长可为暗红色 直肠肛管疾病出血量少鲜红 可为便后滴血或射出 痢疾 直肠癌 常有里急后重感 血便常常带有粘液 74 2 柏油样便 黑 亮 不成形 如果成形则称为黑便 上消化道出血 由于血液中RBC破坏后 血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁 使粪便呈黑色 更因为附有粘液而发亮 类似柏油而得名 上消化道出血 50ml即可出现黑便 75 3 暗红色果酱样脓血便 阿米巴痢疾 4 粘液脓血便 急性细菌性疾病 5 洗肉水样血便并有特殊的腥臭味 急性出血性坏死性结肠炎 6 隐血便 少量的消化道出血 每日 5ml 无肉眼可见的粪便颜色改变者 须用隐血试验才能确定 76 三 伴随症状 1 腹痛 慢性反复上腹痛 且呈周期性与节律性 出血后疼痛减轻者 见于消化性溃疡 上腹绞痛或有黄疸伴便血者 应考虑肝 胆道出血 2 里急后重 肛门 直肠疾病 3 发热 传染性疾病 恶性肿瘤 4 全身出血倾向 急性传染病及血液病 77 5 皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者 便血可能与肝硬化门脉高压有关 皮肤粘膜出现毛细血管扩张 提示遗传性毛细血管扩张症 6 腹部肿块 肠道恶性肿瘤 结肠癌 肠结核 肠套叠等 78 咯血 hemoptysis 重点 咯血常见病因 临床表现 定义 喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出 79 一 病因 引起咯血的原因很多 以呼吸系统和心血管疾病为常见 1 支气管疾病 常见的有支扩 支气管肺癌 支气管结核和慢支炎 出血机制主要由于炎症 肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管 使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致 80 2 肺部疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 在我国 咯血的原因首推肺结核 尤其是浸润型 空洞和干酪性肺炎 出血机制 1 少量咯血 毛细血管通透性增高 血液渗出 2 中等量咯血 病变侵蚀小血管破裂 3 大量咯血 小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂 81 3 心血管疾病 风心病二狭 肺动脉高压 先心病房缺 动脉导管末闭 4 其他出血性疾病 血小板 白血病 血友病 急性传染病 支气管子宫内膜异位等 82 二 临床表现 1 咯血量小量 痰中带血 每日咯血量500ml或一次咯血300 500ml 多见于肺TB空洞 支扩 慢性肺脓肿 支气管肺癌等 83 2 咯血的颜色和性状鲜红色 肺TB 支扩 肺脓肿 支气管TB 出血性疾病 铁锈色 大叶性肺炎 肺吸虫病和肺泡出血 粉红色浆液泡沫样血痰 左心衰肺水肿砖红色胶冻样血痰 肺炎杆菌性肺炎 喑红色血痰 风心病二狭 84 3 年龄青壮年 肺TB 支扩 风心病二狭 40岁以上有长期大量吸烟史 纸烟20支 日 20年以上 者 要高度警惕支气管肺癌 85 三 伴随症状 1 发热 感染性疾病 2 胸痛 大叶性肺炎 肺TB 肺梗塞 支气管肺癌等 3 呛咳 支气管肺癌 支原体肺炎等 4 脓痰 支扩 肺脓肿 肺TB空洞 化脓性肺炎等 86 5 皮肤粘膜出血 血液病 流行性出血热等 6 黄疸 钩端螺旋体病 大叶性肺炎 肺梗塞等 87 88 89 再见 90 91 呼吸困难 92 概念 感到空气不足 呼吸费力呼吸运动用力 重者鼻翼扇动 张口耸肩 甚至出现发绀 呼吸辅助肌也参与活动伴有呼吸频率 深度与节律的异常 93 呼吸系统疾病 心血管系统疾病 中毒 血液病 神经精神因素 病因 通气功能换气功能 94 代谢性酸中毒 急性感染 某些药物和化学物质中毒 临床表现 1 肺源性呼吸因难2 心源性呼吸困难3 中毒性呼吸困难4 血源性呼吸困难5 神经精神性呼吸困难 1 吸气性呼吸困难 2 呼气性呼吸困难 3 混合性呼吸因难 重症颅脑患 癔症 叹息样呼吸 95 病机 特点 临床意义 1 吸气性呼吸困难 喉 气管 大支气管狭窄或梗阻 吸气时间明显延长 抬头 伴干咳 哮鸣 三凹征 炎症水肿 痉挛异物 肿瘤 喉上 喉返神经麻痹 大气道 96 锁骨上窝 肋间隙 胸骨上窝 三凹征 threedepressionsign 97 病机 特点 临床意义 2 呼气性呼吸困难 支气管哮喘喘息型慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿 小支气管痉挛或狭窄肺组织弹性减弱 呼气时间明显延长 抬头 伴哮鸣音 98 病机 特点 临床意义 3 混合性呼吸困难 重症肺炎大片肺不张大面积肺梗死大量胸腔积液 气间质性肺病 肺换气障碍 呼吸浅快 99 2 心源性呼吸困难 右心功能不全 左心功能不全 100 严重左心功能不全时气喘 哮鸣 面色灰白 出汗 发绀 咳粉红色泡沫样痰 湿啰音 心率加快 夜间阵发性呼吸困难 迷走神经兴奋性 回心血量 心源性哮喘 101 伴随症状 伴发热 肺炎 肺脓肿 胸膜炎 急性心包炎 咽后壁脓肿等 伴一侧胸痛 大叶性肺炎 急性渗出性胸膜炎 肺梗塞 自发性气胸 急性心肌梗塞 支气管肺癌等 伴昏迷 脑出血 脑膜炎 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 肺性脑病 急性中毒等 102 伴咳嗽 咳脓痰 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿并发感染 化脓性肺炎 肺脓肿 支气管扩张症并发感染等 发作性呼吸困难伴有哮鸣音 支气管哮喘 心源性哮喘 骤然发生的严重呼吸困难 急性喉水肿 气管异物 大块肺栓塞 自发性气胸等 103 复习思考题 什么叫呼吸困难 呼吸困难的常见病因有哪些 试述吸气性 呼气性和混合性呼吸困难的病因及临床特点 试述心源性哮喘的发病机制和临床表现 104 105 发绀 106 指血液中还原血红蛋白增多皮肤与粘膜呈现青紫 广义的发绀 包括由于异常血红蛋白衍化物 如高铁血红蛋白 硫化血红蛋白 皮肤粘膜青紫现象 概念 107 血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物 皮肤 粘膜呈青紫色 舌 口唇 鼻尖 颊部 甲床等 定义 108 109 发绀 cyanosis 110 111 病因 发生机制与临床表现 原因 肺性紫绀 心性混血性紫绀 如呼吸道阻塞 肺部疾病 肺气肿