特殊房颤人群抗凝治疗VIP

特殊房颤人群抗凝治疗 内容 房颤概况特殊房颤人群抗凝治疗新型口服抗凝剂 房颤的发生率 GoAS etal JAMA 2001 285 2370 2375 60岁后每10年增加1倍 房颤危害 临床症状心功能 心动过速性心肌病 栓塞 卒中占80 外周血栓栓塞占20 Framingham研究年卒中率平均5 50 69岁为1 5 80 89岁为23 5 非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2 7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍 房颤明显增加病死率 B 房颤明显增加脑卒中 A 华法林抗凝作用 AF荟萃研究 Meta analysis 缺血性脑卒中发生率下降2 3病死率下降1 3复合终点事件下降1 2 脑卒中 周围动脉栓塞 死亡 5个临床试验的荟萃分析结果 由此确立了华法林抗凝治疗的重要性 房颤抗凝治疗现状 在美国 适合抗凝治疗的患者中 1 3左右的患者没有用华法林 而应用华法林的患者中 半数以上的患者没有正规的监测中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中 住院患者的抗凝治疗率仅为6 6 胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现 我国房颤患者抗凝治疗率只有2 风险评估 房颤抗凝治疗中国专家共识 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估CHADS2出血风险评估HAS BLED 近期心衰史CHF高血压病史HP 75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke 卒中危险分层CHADS2计分 Gageetal JAMA 2001 285 2864 2870 危险因素记分 CHADS2计分 年卒中率 CHADS2 2华法林 11112 2010ESCAF治疗指南CHA2DS2VASC积分 新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者 如年龄 60岁的孤立房颤患者 而非高风险患者 CHA2DS2 VASc评分系统有二个主要优点 能更精确发现那些低风险患者 可以减少过度治疗 也能发现高危患者 以减少治疗不足 指南推荐采用CHA2DS2 VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险 IA 2012ESC房颤指南更新 AF抗栓治疗原则 Europeanheartjournal2010Epubaheadofprint OAC 口服抗凝药 ASA地位降低 口服抗凝药 OAC 地位突出 新型口服抗凝药 NOACs 地位显著提升 指南指出ASA预防卒中的作用有限 并且有潜在危害 其主要出血的发生率于OAC没有差别 尤其在老年患者 指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗 抗血小板药物 ASA 氯吡格雷单用或联合 仅限于拒绝应用OAC的患者 IIa B 否 Europeanheartjournal2012Epubaheadofprint HAS BLED出血风险积分 Europeanheartjournal2010Epubaheadofprint 积分 3分 提示出血高危 须警惕 并定期复查 特殊房颤人群抗凝治疗 老年房颤患者经皮冠状动脉介入术后急性冠脉综合征稳定型心绞痛与外周动脉疾病复律前后急性缺血性卒中围手术期 老年房颤患者 2010ESC指南 不建议抗凝强度调整为INR 2 0不建议阿司匹林替代华法林 基于BAFAT研究 经皮冠状动脉介入术后 金属裸支架 三联 1个月西罗莫司洗脱支架 三联 3个月华法林 阿司匹林 氯吡格雷紫杉醇洗脱支架 三联 6个月 12个月 若病情稳定 仅华法林抗凝 急性冠脉综合征 药物保守治疗 三联3 6月 阿司匹林 氯吡格雷 普通肝素 低分子肝素 或比伐卢定和 或糖蛋白IIb IIIa抑制剂 华法林 阿司匹林 氯吡格雷12个月华法林长期治疗 INR 2 不常规应用比伐卢定或糖蛋白IIb IIIa抑制剂 稳定型心绞痛与外周动脉疾病 最佳抗凝治疗策略尚待探讨建议单独应用华法林 复律前后 48h抗凝肝素化食道超声抗凝 前3 左心耳血栓左心耳无血栓转复转复肝素转复卒中高风险长期抗凝一般患者4w抗凝 急性缺血性卒中 发病 2w 不推荐抗凝发病 2w 无颅内出血或梗死后出血 开始抗凝TIA患者 除外脑梗塞或出血后 尽早开始抗凝抗凝原则同一般房颤患者 围手术期抗凝 术前5天左右停用华法林 应用肝素过渡使INR1 5 停用肝素 新型抗凝药物的研发 达比加群Dabigatran Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 利伐沙班阿哌沙班 BatesBrJHaematol2006 R 主要目标 不劣于华法林平均随访2年 1 3年 主要终点 卒中 外周栓塞 44个国家951个中心 达比加群 RE LY研究 达比加群 RE LY研究 NEJM 2009 1139 Rivaroxaban 华法林 主要终点 卒中或外周栓塞 INR目标值2 5 2 0 3 0 20mg d15mg CrCl30 49ml min 房颤 CHADS2高于2分 随机 双盲 双模拟 n 14 000 每月监测 遵循指南标准 ROCKET AF研究设计 AHA2010 ROCKET AF总结 疗效 利伐沙班预防房颤卒中及非CNS栓塞不劣于华法林对于完成治疗的AF 利伐沙班疗效优于华法林基于倾向性治疗分析 利伐沙班不劣于华法林安全性 两组出血及不良事件发生率类似利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林结论对于中高危房颤 利伐沙班已被证实可替代华法林 临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林 且更安全 耐受性较好 颅内出血风险更低 基于此 指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别 与华法林相同 均为IA类 指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下 因抗凝强度难以调整到目标范围 INR2 3 药物副作用或无法接受INR监测 导致无法使用Vitk拮抗剂时 推荐采用NOACs 达比加群或利伐沙班 阿哌沙班 IB 基于净临床收益 而非采用调整VitK拮抗剂剂量 INR2 3 时 可考虑应用任意一种NOACs IIa A 2012ESC房颤指南更新 2012ESC房颤指南更新 当使用达比加群时 对于多数患者 推荐使用150mg Bid 而非110mg Bid 后者推荐于老年患者 80岁 合并使用具有相互作用的药物 如维拉帕米 出血风险大 HAS BLED 3 中度肾功能衰竭 Ccr 30 49ml min IIa B 当使用利伐沙班时 对于多数患者 推荐使用20mg Qd而非15mg Qd 后者推荐于高度出血风险 HAS BLED 3 中度肾功能衰竭 Ccr 30 49ml mi