开放骨胫腓骨折的二期处理

开放性胫腓骨骨折的二期处理 唐坚上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科上海市骨科内植物重点实验室 开放性骨折 定义骨折部位皮肤或粘膜破裂骨折与外界相通 流行病学 开放性骨折全部肢体骨折的3 21 3 100 000 年30 为多发伤胫骨最多见 24 严重程度 III度 百分比 主要损伤机制 引言 上世纪 长骨开放性骨折高死亡率WWI 股骨开放性骨折死亡率 70 主流 早期截肢以挽救生命 closedtreatmentofwarfractures 主流转向 开放伤口清创 石膏固定 Trueta 1939 引言 影响 大大降低开放性骨折感染率主流转向 延期闭合伤口在伤后4 7天 关闭伤口合并广泛软组织缺损者 二期处理 1943 青霉素 Hampton 1955 HamptonOPJr Basicprinciplesinmanagementofopenfractures JAMA1955 159 417 419 紧急处置 气道 Airway 呼吸与通气 Breathing 循环 Circulation 神经功能评价 Disability 充分暴露 避免遗漏隐匿损伤 Exposure 二期处理 只要病人 稳定 马上开始 重复全身体格检查 治疗方向转变 抢救生命 挽救肢体 Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries prognosisforlimbsalvage LangeRH BachAW HansenSTJr JohansenKH JTrauma 1985Mar 25 3 203 8 AliAM McMasterJM NoyesD BrentAJ CogswellLK Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre AnnRCollSurgEngl 2015May 97 4 287 90 保存功能 预防并发症 开放性骨折二期处理原则 保护软组织 保护血供防止坏死防止感染 损伤控制 损伤控制可以理解为双重含义既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染使之不再发展又控制手术本身带来的损伤 保存软组织的活力 为后续治疗创造条件 治疗目的 预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动 功能锻炼 Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries prognosisforlimbsalvage LangeRH BachAW HansenSTJr JohansenKH JTrauma 1985Mar 25 3 203 8 AliAM McMasterJM NoyesD BrentAJ CogswellLK Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre AnnRCollSurgEngl 2015May 97 4 287 90 治疗目的 预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动 功能锻炼 Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries prognosisforlimbsalvage LangeRH BachAW HansenSTJr JohansenKH JTrauma 1985Mar 25 3 203 8 AliAM McMasterJM NoyesD BrentAJ CogswellLK Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre AnnRCollSurgEngl 2015May 97 4 287 90 预防感染 重中之重 预防感染 预防感染 院前评价 ABCDE 预防感染 Oestern Tscherne损伤分类 注 适用于开放性和闭合性骨折 AO分类 注 IO 体被开放 Gustilo Anderson分类 1976 以胫骨为模型 但可用于所有骨折1 025例开放骨折分类根据 伤口的大小 1984 改良 强调 软组织损伤程度污染程度 Gustilo AndersonI度 低能量损伤损伤方向 内 外污染程度 清洁损伤程度 轻微骨折粉碎程度 简单骨膜剥脱 无至轻度 Gustilo AndersonII度 低至中等能量损伤损伤方向 外 内污染程度 中度损伤程度 中度 部分肌坏死骨折粉碎程度 简单至中度粉碎骨膜剥脱 中度 Gustilo AndersonIIIa度 高能量损伤损伤方向 外 内损伤程度 重度 广泛肌坏死骨膜剥脱 广泛骨折粉碎程度 粉碎仍保留良好的软组织覆盖 高能量损伤损伤方向 外 内损伤程度 重度 广泛肌坏死骨膜剥脱 广泛骨折粉碎程度 粉碎仍保留良好的软组织覆盖 Gustilo AndersonIIIa度 高能量损伤损伤方向 外 内损伤程度 重度 广泛肌坏死 骨折粉碎软组织缺损 需皮 肌瓣覆盖骨膜剥脱 广泛 Gustilo AndersonIIIb度 软组织缺损 外固定架临时固定 损伤程度 重度 广泛肌坏死 骨折粉碎软组织缺损 需皮 肌瓣覆盖 比目鱼肌瓣覆盖骨折部位 Gustilo AndersonIIIb度 植皮覆盖创面 Gustilo AndersonIIIb度 损伤程度 重度 广泛肌坏死 骨折粉碎软组织缺损 需皮 肌瓣覆盖 高能量损伤截肢 感染风险增加III型损伤 需要修复的主要血管损伤 Gustilo AndersonIIIc度 软组织损伤程度与感染发生率相关 Gustilo Anderson分类的重要性 Gustiloetal CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures JournalofBoneandJointSurgery 1990 72 299 304 软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关 Gustilo Anderson分类的重要性 Gustiloetal CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures JournalofBoneandJointSurgery 1990 72 299 304 软组织损伤程度与骨折愈合时间相关 Gustilo Anderson分类的重要性 Gustiloetal CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures JournalofBoneandJointSurgery 1990 72 299 304 软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关 Gustilo Anderson分类的重要性 Gustiloetal CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures JournalofBoneandJointSurgery 1990 72 299 304 预防感染 前瞻性 双盲 随机对照研究感染率13 9 安慰剂组9 7 青霉素 链霉素治疗组2 3 1代头孢治疗组 预防性应用抗生素的重要性 Patzakisetal 1974 Patzakisetal TheRoleofAntibioticsintheManagementofOpenFractures TheJournalofBoneandJointSurgery1974 56 532 541 应用何种抗生素 Gustiloetal CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures JournalofBoneandJointSurgery 1990 72 299 304 TsukayamaDT GustiloRB Antibioticmanagementofopenfractures In GreeneW ed AAOSInstructionalCourseLectures ParkRidge AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons 1990 487 490 PatzakisMJ BainsRS LeeJ ShepherdL SingerG ResslerR HarveyF HoltomP Prospective randomized double blindstudycomparingsingleantibiotictherapy ciprofloxacin tocomboantibiotictherapyinopenfracturewounds JOrthopTrauma 2000Nov 14 8 529 33 OkikeK BhattacharyyaT Trendsinthemanagementofopenfractures Acriticalanalysis JBoneJointSurg 2006Dec 88 12 2739 48 OlszewskiD StreubelPN StuckenC RicciWM HoffmannMF JonesCB SietsemaDL TornettaP3rd TheFateofPatientswitha Surprise PositiveCultureAfterNonunionSurgery JOrthopTrauma 2015Aug8 1104例 开放性骨折结果 伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率 4 7 伤后3小时内 应用抗生素7 4 伤后 3小时 应用抗生素 预防性应用抗生素的时机 Patzakisetal 1989 Patzakisetal Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds ClinOrthop 1989 243 36 40 1000多例开放性骨折结果 伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率 4 7 伤后3小时内 应用抗生素7 4 伤后 3小时 应用抗生素 预防性应用抗生素的时机 Patzakisetal 1989 Patzakisetal Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds ClinOrthop 1989 243 36 40 尽早应用抗生素 目前尚无定论伤后应用抗生素1天VS 5天无显著性差异 抗生素用多长时间 Dellingeretal 1988 DellingerEP CaplanES WeaverLD WertzMJ BrumbackR BurgessA PokaA BenirschkeSK LennardS LouMA Durationofpreventiveantibioticadministrationforopenextremityfractures ArchSurg 1988 123 333 9 抗生素用多长时间 目前推荐 24 72hr 预防感染 1973Robson感染界值 105个细菌 克组织损伤至达到界值时间 5 17hr1995Kindsfateretal 47例G2 3开放性骨折 感染率 7 5小时内清创38 5小时后清创 清创时限 FriedrichPL DieaseptischeVersorgungfrischerWundern ArchKlinChir 1898 57 288 310 RobsonMC DukeWF KrizekTJ Rapidbacterialscreeninginthetreatmentofcivilianwounds JSurgRes 1973 14 426 30 KindsfaterK1 JonassenEA OsteomyelitisingradeIIandIIIopentibiafractureswithlatedebridement JOrthopTrauma 1995Apr 9 2 121 7 6hourrule 反方超过6小时也行 6hourrule ORNOT 1993BednarandParikh 3 4 vs9 82例开放性股骨 胫骨骨折2004Ashfordetal 11 vs17 48例开放性骨折 澳大利亚 2004Spenceretal 10 1 vs10 9 142例开放性骨折 英国 2003Pollacketal 315例开放性骨折2005Skaggsetal 554例儿童开放性骨折 BednarDA ParikhJ Effectoftimedelayfrominjurytoprimarymanagementontheincidenceofdeepinfectionafteropenfracturesofthelowerextremitiescausedbyblunttraumainadults JOrthopTrauma 1993 7 532 5 AshfordRU MehtaJA CrippsR Delayedpresentationisnobarriertosatisfactoryoutcomeinthemanagementofopentibialfractures Injury 2004 35 411 6 SpencerJ SmithA WoodsD Theeffectoftimedelayoninfectioninopenlong bonefractures a5 yearprospectiveauditfromadistrictgeneralhospital AnnRCollSurgEngl 2004 86 108 12 PollackAN CastilloRC JonesAL BosseMJ MacKenzieEJ andtheLEAPStudyGroup Timetodefinitivetreatmentsignificantlyinfluencesincidenceofinfectionafteropenhigh energylower extremitytrauma ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation 2003Oct9 11 SaltLakeCity UT SkaggsDL FriendL AlmanB ChambersHG SchmitzM LeakeB KayRM FlynnJM TheEffectofSurgicalDelayonAcuteInfectionFollowing554OpenFracturesinChildren JBJS A2005 87 8 12 清创时限6hrVS 6hr Nosignificantdifferencebeforeorafter6hours 与清创时间相比 更重要的是 清创彻底与否软组织覆盖时间2005Skaggsetal 若10pm后 留待上午清创 或24小时内清创除非合并 神经血管危象严重软组织污染骨筋膜室综合征 OkikeK BhattacharyyaT Trendsinthemanagementofopenfractures Acriticalanalysis JBoneJointSurg 2006Dec 88 12 2739 48 WernerCM PierpontY PollakAN Theurgencyofsurgicald bridementinthemanagementofopenfractures JAmAcadOrthopSurg 2008Jul 16 7 369 75 StewartDJ KayRM SkaggsDL OpenFracturesinChildren PrinciplesofEvaluationandManagement JBJS A 2005 87 2784 2798 清创时限6hrVS 6hr Within24hours 1988Orcuttetal 50例 1 2度开放性骨折 清创与否 无显著差异 但是 非手术治疗组 感染率更低 3 vs6 非手术治疗组 骨折延迟愈合更少 10 vs16 2003Yangetal 91例 1度开放性骨折 均未清创 冲洗感染率 0 所有开放性骨折都需要清创吗 OrcuttS KilgusD ZinerD Thetreatmentoflow gradeopenfractureswithoutoperativedebridement ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation 1988Oct28 Dallas TX YangEC EislerJ TreatmentofIsolatedType1OpenFractures IsEmergentOperativeDebridementNecessary ClinOrthopRelatRes2003 410 289 294 彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式 尽管对于低度开放性骨折而言 标准清创术的帮助可能不大 但清创术仍是正确损伤分类的基础 不探查 不清创 风险远远大于得益 所有开放性骨折都需要清创吗 OkikeK BhattacharyyaT Trendsinthemanagementofopenfractures Acriticalanalysis JBoneJointSurgAm 2006Dec 88 12 2739 48 OkikeK指出 2006 彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式 尽管对于低度开放性骨折而言 标准清创术的帮助可能不大 但清创术仍是正确损伤分类的基础 不探查 不清创 风险远远大于得益 所有开放性骨折都需要清创吗 OkikeK BhattacharyyaT Trendsinthemanagementofopenfractures Acriticalanalysis JBoneJointSurgAm 2006Dec 88 12 2739 48 OkikeK指出 2006 彻底清创是所有类型开放性骨折的标准治疗方式 D I not I D 急诊手术 首次清创极为重要目的清除所有异物切除所有失活组织减少细菌数量将创口变为清洁 有活力的伤口 清创术 Ourmostcommonjudgementerrorhasbeenthedelayedexcisionofnonviablebone 骨清创 ChapmanandOlson Fractures Ed4 1996 骨清创原则 去除所有小至中等大小的游离骨块保留较大的关节骨块大的游离皮质骨块保留感染率 21 去除感染率 9 Edwards推荐 可先予保留 有利于恢复肢体长度 对线 并防止旋转 然而 一旦感染 则在清创时必须去除 死骨 Deadbone 坏死肌肉 Deadmuscle 死腔 Deadspace 重复清创 如果必要 24 48小时后重复清创 清创原则 避免 3Ds 液体量 灌洗方式高压or低压脉冲式or持续灌洗何种液体消毒剂抗生素溶液洗涤剂生理盐水 伤口灌洗 液体量无共识 越多越好Anglen推荐 1度 3L 3L袋 1袋 2度 6L 3L袋 2袋 3度 9L 3L袋 3袋 灌洗方式常规冲洗 非脉冲式脉冲式 增加组织损伤污染带入深部 伤口灌洗 3L袋 何种液体抗生素溶液增加费用产生耐药伤口愈合问题过敏反应 伤口灌洗 与非消毒表面活性剂 肥皂 比较 抗生素溶液无优势 第一次冲洗 高度污染 表面活性剂 肥皂液 清洁伤口冲洗 重复冲洗 生理盐水感染伤口 肥皂液 然后用抗生素溶液 Anglen推荐 预防感染 时机清创 灌洗 血管修复 必要时 完毕后依据骨折类型软组织损伤程度 合并损伤情况患者一般状况 骨折固定 GustiloI型同闭合性骨折疗效与闭合性骨折相似 骨折固定 GustiloII III型骨折粉碎 不稳定 常需手术固定重建骨骼长度 对线 并纠正旋转有利于软组织修复 骨折愈合减少死腔及血肿体积降低炎性反应减少渗出及组织水肿有利于组织再血管化 骨折固定 适应症开放性上臂 前臂开放性骨干骨折开放性关节内骨折不推荐开放性下肢骨干骨折 接骨板固定 BachAW HansenSTJr Platesversusexternalfixationinsevereopentibialshaftfractures Arandomizedtrial ClinOrthopRelatRes 1989Apr 241 89 94 适应症下肢大部分骨干骨折优点不加重软组织损伤保留骨膜血供缺点损伤骨内膜血供手术时间长于外固定架固定 髓内钉固定 FinkemeierCG SchmidtAH KyleRF TemplemanDC VareckaTF Aprospective randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft JOrthopTrauma 2000Mar Apr 14 3 187 93 实心髓内钉感染风险低于空心髓内钉然而 扩髓后 髓内钉内固定更稳定比较扩髓和不扩髓两种方式髓内钉固定治疗胫骨开放性骨折发现 疗效及并发症方面 均无显著差异 髓内钉固定扩髓or不扩髓 MelcherGA ClaudiB SchlegelU PerrenSM PrintzenG MunzingerJ Influenceoftypeofmedullarynailonthedevelopmentoflocalinfection Anexperimentalstudyofsolidandslottednailsinrabbits JBoneJointSurgBr 1994Nov 76 6 955 9 KeatingJF O BrienPJ BlachutPA MeekRN BroekhuyseHM Lockingintramedullarynailingwithandwithoutreamingforopenfracturesofthetibialshaft Aprospective randomizedstudy JBoneJointSurgAm 1997Mar 79 3 334 41 FinkemeierCG SchmidtAH KyleRF TemplemanDC VareckaTF Aprospective randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft JOrthopTrauma 2000Mar Apr 14 3 187 93 Keatingetal 1997Finkemeieretal 2000 适应症污染较重 软组织损伤广泛不适用于髓内钉固定环形外固定架可用于开放性关节周围骨折联合有限内固定 用于关节内开放性骨折临时固定 拟二期转换为内固定 外固定架固定 优点操作简便 快速相对稳定的固定不加重骨损伤便于创面处理 外固定架固定 缺点钉道感染 松动对线不良延迟愈合依从性差 外固定架固定时限 28d 28d外固定架固定更换内固定 safetyinterval 14d 14d 外固定架固定更换内固定时机 UenoM YokoyamaK NakamuraK chinoM SuzukiT ItomanM EarlyunreamedintramedullarynailingwithoutasafetyintervalandsimultaneousflapcoveragefollowingexternalfixationintypeIIIBopentibialfractures Areportoffoursuccessfulcases Injury2006 37 289 294 感染率增加p 0 05 感染率下降p 0 01 预防感染 创面闭合 回顾性研究5年随访296例开放性骨折其中 III度占24 255例一期闭合创口 结果 表浅感染 11 深部感染 4 7 Moolaetal 2014 41例二期闭合创口 结果 表浅感染 12 2 深部感染 12 2 创面闭合 回顾性研究5年随访296例开放性骨折其中 III度占24 255例一期闭合创口 结果 表浅感染 11 深部感染 4 7 Moolaetal 2014 41例二期闭合创口 结果 表浅感染 12 2 深部感染 12 2 创面闭合 一期创面闭合的相对禁忌症清创不彻底污染严重农场伤或伤口淡水浸渍延迟处理 12hr抗生素延迟应用患者全身状况不佳 PatzakisMJ BainsRS LeeJ etal Prospective randomized double blindstudycomparingsingle agentantibiotictherapy ciprofloxacin tocombinationantibiotictherapyinopenfracturewounds JOT2000 14 529 533 GopalS MajumderS BatchelorA KnightS DeBoerP SmithRM Fixandflap theradicalorthopaedicandplastictreatmentofsevereopenfracturesofthetibia JBJS B2000 82 7 959 966 HohmannE Comparisonofdelayedandprimarywoundclosureinthetreatmentofopentibialfractures ArchOrthopTraumaSurg2007 创面闭合 处理方法湿或干敷料半透膜抗生素骨水泥珠链VAC 持续负压闭合伤口 WebbLX Newtechniquesinwoundmanagement vacuum assistedwoundclosure JAmAcadOrthopSurg 2002Sep Oct 10 5 303 11 DedmondBT KortesisB PungerK SimpsonJ ArgentaA KulpB MorykwasM WebbL TheuseofNegativePressureWoundTherapyintheTemporaryTreatmentofSoftTissueInjuriesassociatedwithHighEnergyOpenTibialShaftFractures JOT 2007OstermannPA Localantibiotictherapyforsevereopenfractures Areviewof1085consecutivecases JBoneJointSurgBr1995 开放骨折治疗方案 软组织比骨更重要 充分考虑软组织条件 选择合理的治疗方案 同样的骨折 选择不同的治疗方法 结果大不相同 充分考虑软组织条件 选择合理的治疗方案 钢板内固定 外固定架 结果大不相同一定要重视软组织的损伤程度 创口闭合方式 I度开放性骨折 IIIb开放性骨折 II IIIa开放性骨折 Unfortunatelyitrequiresmorejudgementandcouragetodoaprimaryamputationthanitdoestosalvagethelimbofapatientwithasevereopentibiafracture 截肢术 Heatley BMJ 1988 截肢术 Lange s绝对指征 热缺血时间 6hr胫神经断裂 不可修复 MESS 截肢指征 7分 特殊问题 骨缺损的处理 骨缺损紧急处理 外固定抗生素骨水泥珠链软组织覆盖消毒 回植 骨缺损二期处理 自体骨移植松质骨皮质骨带血管骨移植同种异体骨移植松质骨皮质骨DBM 牵引成骨骨搬运挽救性手术骨缩短术 Case徐XX男19岁 2012 3 6树上摔落 右胫腓骨开放骨折II度 当地急诊行切开复位钢板内固定术 上海第九人民医院唐坚教授提供病例 术后10天 伤口流脓并发烧 转入DUKE医学中心清创去除内固定 感染控制后一周内固定 髓内钉 钢板 抗生素骨水泥背阔肌肌瓣转移术 游离植皮回国后门诊随访 3次手术 30万美金 2012 6 4 术后三个月X线片 门诊随访 2012 7 9 门诊随访 腓骨伤口红肿 渗出 2012 10 10入院 抗生素治疗后伤口破溃细菌培养 金葡菌 2012 10 17 去除腓骨钢板 VSD 2012 10 31 去除腓骨死骨 回家换药 2013 2 25 CT见胫骨骨