中铁山桥集团有限公司“6.25”物体打击事故调查报告

中铁山桥集团有限公司中铁山桥集团有限公司 6 256 25 物物 体打击事故调查报告体打击事故调查报告 2013 年 6 月 25 日 22 时 10 分左右 中铁山桥集团有限公 司 以下简称山桥公司 储运车间机车丁班在公司内铁路线上进行 车辆调车作业时 机车在炉料库房南侧线路上由东向西推进作 业 调车员李楠站在机车前进方向右侧车梯上 机车前面平车 上的一根钢轨垫楞从平车上掉落 戳到李楠双腿 导致其双腿 受伤 山桥公司迅速将其送山桥医院抢救 经医务人员抢救无 效于 2013 年 6 月 26 日凌晨 3 时 39 分死亡 本次事故造成直接 经济损失 75 万元 事故发生后 按照秦皇岛市人民政府的要求 市安监局 市公安局 市监察局 市总工会等单位 同时邀请市检察院派 员参加 组成了秦皇岛市人民政府 中铁山桥集团有限公司 6 25 物体打击事故调查组 以下简称事故调查组 对此次 事故进行调查 事故调查组通过对事故现场勘察 影像资料分 析 事故单位材料查阅及对相关人员的询问 最终查清了事故 发生的原因 认定了事故性质 对事故单位和相关责任人提出 了处理建议和防范措施 现将事故调查结果报告如下 一 事故单位基本情况一 事故单位基本情况 山桥公司成立于 2001 年 5 月 17 日 隶属于世界 500 强的 中国中铁股份有限公司 是由原铁道部桥梁厂更名为现在的公 司名称 中铁山桥集团有限公司 的 公司类型 有限责任公司 非自然人投资或控股的法人独资 公司地址 秦皇岛市山 海关区南海西路 35 号 占地 123 7 万平方米 主要生产钢梁钢 结构 铁路道岔 大型机械等产品 公司是集开发 设计 制 造 施工与服务一体化的综合型现代大型企业集团 已通过 gb t28001 职业健康安全管理体系认证 具有钢结构制造企业 特级资质和钢结构工程专业承包一级资质 拥有自营进出口权 现有正式职工 5000 人 公司注册资金 壹拾壹亿零肆佰玖拾万 零叁仟壹佰元 实收资金 壹拾壹亿零肆佰玖拾万零叁仟壹佰 元 经营范围 许可经营项目 门式起重械制造 特种设备制 造许可证有效期限至 2015 年 6 月 22 日 桥式起重机 门式 起重机 门座起重机 旋臂式起重机安装 制造 维修 特种 设备安装改造维修许可证有效期限至 2016 年 2 月 27 日 普 通货运 道路运输许可证有效期限至 2014 年 9 月 7 日 一般 经营项目 项目中属于禁止经营和许可经营的除外 桥梁钢 结构 建筑钢结构 铁路道岔 国际标准集装箱 非标集装箱 工程机械 高强度螺栓 普通螺栓 铸件 锻件制造及销售 机械设备维修 机械加工 金属材料 不含贵重金属 木材 建筑材料 橡胶制品 焦炭 五金交电的销售 进出口 资格 证书核定的范围内 钢结构工程安装 对外承包工程业务 在批准文件核准的范围内经营 房屋及其设备的租赁 防 腐保温工程的施工 以下项目仅限分支机构经营 住宿 餐 饮 公司法人薛林 男 汉族 1962 年 11 月 16 日出生 本科 学历 中共党员 山桥公司董事长 党委副书记 二 事故发生经过和事故救援情况二 事故发生经过和事故救援情况 一 事故发生经过 2013 年 6 月 25 日晚 山桥公司储运车间机车丁班进行调 车作业 约 22 时 15 分许 9 号机车在炉料库房南侧线路上由 东向西推进作业 调车员李楠站在机车前进方向右侧车梯上进 行调车作业 机车推进前行过程中与机车连接的第一节平车上 的一根钢轨垫楞从平车上掉落后 一端先落地 另一端向机车 方向倾斜翘起 由于机车正在推进调车作业 掉落后瞬间翘起 的垫楞一端向正在推进运行的机车右侧车梯戳去 直接戳到了 调车员李楠的双腿 导致其双腿受伤 二 事故救援情况 事故发生后 9 号机车司机甘旭升立即采取紧急措施 停 止作业 马上下车将李楠抱下机车车梯 现场工人王嘉奎迅速 脱下自己的工作服上衣对李楠双腿被戳伤的部位进行捆绑止血 副司机马阔立即拨打 120 急救中心求援 在这期间 副机车司 机周伟及时通知了储运车间主管机车的副主任调度魏志杰 魏 志杰及时逐级进行了上报 公司安全监察部部长万军接到报告 后 分别打电话向公司董事长 法人薛林和公司副总经理金荣 铭进行了汇报 并马上发短信给正在国外考察的公司总经理刘 恩国汇报了事故发生情况 薛林 刘恩国 金荣铭分别作出指 示 要求立即启动事故处置应急救援预案 不惜一切代价抢救 伤者 马上报秦皇岛市安全生产监督管理局 以下简称市安监局 万军按照公司领导指示要求 立即宣布启动公司事故处置应 急救援预案 并于 2013 年 6 月 25 日 23 时 02 分将事故发生情 况上报了市安监局 大约 22 时 20 分许 120 急救中心救护车 到达事故现场 将李楠火速送至山桥医院进行抢救 董事长 法人薛林接到报告后 立即驱车赶往山桥医院 现场指挥抢救 伤者 公司其他主要领导 车间主任等人员接到报告后 按照 公司事故处置应急救援预案分工 先后赶往医院 动用各方资 源 合力抢救伤者 同时加强了对事故现场的保护 公司总经 理刘恩国接到公司安全监察部部长万军的事故报告短信后 当 即决定终止国外考察 立即搭乘最早的飞机回到山桥公司 对 事故善后工作进行处置 三 事故造成的人员伤亡和直接经济损失三 事故造成的人员伤亡和直接经济损失 一 人员伤亡情况 本次事故造成 1 人死亡 死者李楠 男 汉族 1983 年 12 月 20 日出生 身份证号 略 文化程度 职业高中 群众 山桥公司储运车间调车 员 家庭住址 秦皇岛市山海关区林家胡同 12 号 二 直接经济损失 本次事故造成直接经济损失 75 万元 包括 事故处置 现 场抢救 医疗费 现场清理 抚恤金 赔偿费用 一次性生活 补助 丧葬费等 四 事故等级 性质和原因四 事故等级 性质和原因 一 事故等级及性质 事故调查组通过对事故的调查认定 这是一起死亡 1 人的 一般生产安全责任事故 二 事故原因 事故调查组通过对事故现场勘察 影像资料 事故单位材 料及对相关人员的询问笔录等综合分析认定 1 直接原因 调车员李楠在调车作业时未按规定对平车上所载钢轨垫楞 的状态进行检查 导致垫楞所处位置与平车边缘过近 在车辆 行进过程中 垫楞因车体震动而掉落 同时 违反调车员安全 技术操作规程第 13 条 调车员在引导车辆进入车间 仓库 站 台和厂房附近的线路时 不得站在车侧梯蹬上 应减低车速 下车徒步引导 以免发生事故 的规定 在机车途经铸钢车间 炉料厂房时 由于当时正在下雨 其未按规定下车徒步引导机 车 而是站在机车侧梯蹬上 导致其在钢轨垫楞掉落时躲避不 及时 造成钢轨将其双腿戳伤 2 间接原因 1 作业人员安全意识淡薄 储运车间对员工的安全教育 工作落实不到位 对车间调车作业规定 调车员安全技术操作 规程和作业危险因素等学习培训不够 造成员工安全意识淡薄 违规作业 2 企业安全隐患排查工作落实不到位 企业对调车作业 现场没有进行认真检查 对平板车辆上存在的安全隐患和职工 违章作业行为没有及时发现 并采取有效措施 最终导致发生 安全事故 五 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议五 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 一 对事故相关人员的处理建议 1 李楠 男 职业高中文化 群众 山桥公司储运车间调 车员 主要负责公司场内 9 号机车作业过程中的调车工作 在 调车过程中 未按规定对平车上所载钢轨垫楞的状态进行检查 垫楞所处位置与平车边缘过近未发现 且违反调车员安全技术 操作规程第 13 条的有关规定 致使其在垫楞掉落时躲避不及时 造成其双腿被钢轨戳伤后抢救无效死亡 李楠在此次事故中负 有主要责任 因其在事故中死亡 故不予追究 栾丰帅 男 高中文化 群众 2012 年 11 月任山桥公司储 运车间调车班调车员 和调车员李楠共同负责当班的调车工作 其在调车过程中 未按规定对平车上所载钢轨垫楞的状态进行 检查 未发现垫楞所处位置与平车边缘过近 导致事故的发生 在此次事故中负有责任 建议按照事故处理 四不放过 的原则 由山桥公司按照企业有关规定对其给予处罚 3 李玉民 男 中共党员 2003 年 5 月任山桥公司储运 车间机车调车班 机车丁班 班长 负责本班的全面工作 李 玉民对本班组的安全管理不到位 对本班组的日常安全监督检 查不到位 对此次事故的发生负有管理不到位的责任 建议按 照事故处理 四不放过 的原则 由山桥公司按照企业有关规定 对其给予处罚 4 景大鑫 男 高中文化 中共党员 1999 年任山桥公 司储运车间调度员 主要负责对储运车间调车计划和调车作业 的管理工作 景大鑫未认真履行调度员职责 对调车作业现场 安全检查不到位 对此次事故的发生负有管理责任 建议按照 事故处理 四不放过 的原则 由山桥公司按照企业有关规定对 其给予处罚 5 常昊 男 大专学历 中共党员 2005 年 5 月任山桥 公司储运车间专职安全员 主要负责储运车间的安全培训 安 全检查 认证等工作 常昊未认真履行专职安全员管理工作职 责 对本车间职工安全教育培训工作落实不到位 对调车作业 现场安全监督检查不到位 在此次事故中负有管理责任 建议 按照事故处理 四不放过 的原则 由山桥公司按照企业有关规 定对其给予处罚 6 李振书 男 大学文化 中共党员 2010 年 12 月任山 桥公司储运车间副主任 主要负责本车间的生产作业和安全管 理工作 李振书对本车间调车作业的安全监督检查不到位 对 此次事故的发生负有直接领导责任 建议按照事故处理 四不放 过 的原则 由山桥公司按照企业有关规定对其给予处罚 7 范恩西 男 本科学历 中共党员 2012 年 10 月任山 桥公司储运车间主任 负责本车间的全面工作 范恩西对本车 间调车作业的安全工作督导检查不到位 对此次事故的发生负 有直接领导责任 建议按照事故处理 四不放过 的原则 由山 桥公司按照企业有关规定对其给予处罚 8 万军 男 大学文化 中共党员 2007 年 8 月任山桥 公司安全监察部部长 主要负责公司的安全管理工作 对公司 储运车间调车作业的隐患排查治理工作督导不到位 在此次事 故中负有领导责任 建议按照事故处理 四不放过 的原则 由 山桥公司按照企业有关规定对其给予处罚 9 金荣铭 男 大学文化 中共党员 2010 年 8 月任山 桥公司副总经理 主要负责公司的安全 生产 环保 物资经 销等工作 对公司的安全管理工作督导检查不到位 对此次事 故的发生负有领导责任 建议按照事故处理 四不放过 的原则 由山桥公司按照企业有关规定对其给予处罚 10 刘恩国 男 硕士研究生学历 中共党员 2008 年 1 月任山桥公司总经理 负责中铁山桥公司的全面工作 对公司 的安全管理工作督导检查不到位 对此次事故的发生负有主要 领导责任 建议按照事故处理 四不放过 的原则 由山桥公司 按照企业有关规定对其给予处罚 11 薛林 男 大学本科学历 中共党员 2012 年 1 月任 山桥公司董事长 法人 履行公司法人职责 其未认真督促 检查本单位的安全生产工作 及时消除生产安全隐患 在此次 事故中负有领导责任 建议按照国务院 生产安全事故报告和 调查处理条例 第三十八条第 一 项之规定 由市安监局对其处 上年度收入 30 万元 30 即 9 万元人民币罚款的行政处罚 二 对事故单位的处理建议 山桥公司 对职工的教育培训工作落实不到位 对作业现 场安全隐患排查工作落实不到位 对安全监督检查工作落实不 到位 导致发生死亡 1 人的事故 建议按照国务院 生产安全 事故报告和调查处理条例 第三十七条第 一 项之规定 由 市安监局对企业处以 15 万元人民币罚款的行政处罚 六 事故防范和整改措施六 事故防范和整改措施 为深刻吸取本次事故血的教训 防止类似事故再次发生 山桥公司要在全公司范围内对此次事故进行通报 认真总结事 故发生的原因 让每一名员工都要从本次事故中受到教育 提 高员工的安全防范意识 达到举一反三的效果 并立即组织一 次全公司范围内的安全生产隐患大排查 对排查出的问题及时 进行梳理整改 为杜绝类似事故的再次发生 在今后工作中必 须严格落实以下防范措施 1 要加强对企业员工的安全教育培训工作 针对企业特点 和各个作业场所的特殊性 切实加强员工的安全教育培训工作 定期对从业人员进行规章制度 操作规程 操作技能和应急处 置等教育培训和演练 不断强化从业人员的安全意识 责任意 识 努力提高各工种操作技能水平 提高从业人员应对突发事 故的应急处置能力 杜绝生产安全责任事故的发生 2 深入排查治理事故隐患 企业要深刻吸取事故教训 举 一反三 结合国家 省 市正在开展的安全生产大检查工作安 排 继续深入开展安全大检查工作 强化各级责任 严格监督 确保落实 要建立长效的隐患排查治理和监控机制 组织各职 能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查 建立事故隐 患报告和举报奖励制度 鼓励从业人员自觉排查 消除事故隐 患 形成全面覆盖 全员参与的隐患排查治理工作机制 达到 纵向到头 横向到边 深入到底 认真组织企业下属各单位 车间 厂队落实到班组 全面 系统地排查 整改事故隐患 做到 不留死角 不漏一人 不走过场 全面覆盖 使隐患 排查治理工作制度化 常态化 做到隐患整改的措施 责任 资金 时限和预案 五到位 确保事故隐患彻底整改到位 要 制定有针对性的整改措施 防患于未然 把事故消灭在萌芽状 态 达到建立健全隐患排查长效机制的良好效果 3 进一步加强企业班组安全管理工作 进一步加强基层班 组建设 强化班组管理 充分利用班前会的形式 加强职工安 全教育 开展班组风险防范献计献策活动 通过交流和沟通 鼓励员工将一些自