（优质课件）小儿发热

小儿发热的诊断及处理 正常体温 直肠温度一般比口腔高0 3 0 5 腋窝温度比口腔温度低0 2 0 4 2 发热的概念 当机体在致热原 pyrogen 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超过正常范围 称为发热 fever 体温超过其基础体温1 以上时 则应考虑有病理情况存在 发热的分度 以口腔测量为准 可分为 低热37 3 38 中等度热38 1 39 高热39 1 41 超高热41 以上 3 感染性疾病 病因 发热的首位原因全身性或局灶性病原体 细菌 病毒 真菌 支原体 衣原体 寄生虫等 结缔组织疾病 川崎病 系统性红斑狼疮 皮肌炎等肿瘤 白血病 淋巴瘤等 甲状腺功能亢进重度脱水其他 非感染性疾病 4 病因 某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动 造成产热大于散热 体温升高 称为中枢性发热 物理性 如中暑 化学性 如重度安眠药中毒 机械性 如脑出血 脑震荡 颅骨骨折等 上述各种原因可直接损害体温调节中枢 致使其功能失常而引起发热 其中高热 无汗是这类发热的特点 5 是小儿的常见病症 许多疾病的始发症状 最常见者为上呼吸道感染 可伴有头痛 鼻塞 流涕 咳嗽等 但发热又是一系列潜在或严重疾病的先兆 伴随多样的临床表现 因此 发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病可根据临床症状或体征来预测发生严重疾病的危险性 一般情况下 可根据患者的皮肤颜色 活动情况 呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估 同时可根据心率 血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能 临床表现 6 临床评估 严重细菌感染的临床症状和体征包括 嗜睡 吸气性凹陷 呼吸频率增快 鼻翼扇动 痰鸣音 湿啰音 肿块 2cm和面色苍白或前囟饱满 6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡 活动减少 面色苍白 喂养困难 尿量减少和胆汁样呕吐 7 临床评估 发热患儿的常规评估指标 体温 心率 呼吸频率和毛细血管充盈时间 当出现不能用发热解释的心率增快 毛细血管充盈时间 3s时 提示存在严重疾病的可能 并需监测血压 发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一 脱水情况下的临床表现 与其他临床表现 皮肤弹性改变 呼吸异常 眼眶凹陷 皮肤黏膜干燥 无泪心 率增快 囟门凹陷 精神萎靡和四肢发冷等 相比 毛细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高 为85 8 9 血常规检查 血红蛋白 血小板和白细胞尿常规 大便常规C 反应蛋白 CRP 降钙素原 PCT 血 尿 粪便或痰培养X胸片脑脊液检查脑电图检查 实验室检查 10 腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查 适用于新生儿 1 3个月婴幼儿一般情况不佳者 1 3个月婴幼儿WBC15 109 L 1 11 发热的对症治疗 临床常用的降温措施主要有两种 一种是物理降温一种是药物降温具体应用哪一种降温方法为好 应该根据患儿的年龄 体质和发热程度来决定 WHO规定 肛温在39 C以上 腋温38 5 时应用解热剂 12 不同情况小儿退热方法不同 新生儿期发热不宜采用药物降温 可以松开包被 降低温箱温度 因为新生儿体温调节功能尚未发育完善 婴幼儿一般感染所致的发热最好先采用适当的物理降温措施 3个月以下婴儿肛温大于38 5 C时均应认为有感染或严重感染存在 应首先进行抗感染治疗 而不主张先用解热剂 但对麻疹等出疹性疾病的患儿不宜采用冷敷和酒精擦浴降温 以免刺激皮肤 影响皮疹透发 药物降温需注意剂量不要太大 以免使患儿出汗过多引起虚脱或电解质紊乱 易发热惊厥或肛温在39 以上时 可用非甾体类解热药物如对乙酰氨基酚 布洛芬等 13 一 物理降温法 辐射降温法温水降温法冷敷降温法 14 辐射降温法 小儿高热时 若周围环境温度不很冷 采用揭去被子 解开衣服等是促进人体散热的最好方法 主要适用于新生儿 15 温水降温法 温水擦浴 解开患儿衣服 如室温在22 以上可脱去所有衣服 用小毛巾在温水 32 34 中浸透 给患儿进行擦浴 持续擦洗前额 枕部 颈部 腋窝 腹股沟部等大血管流经处及四肢20min左右 温水洗浴 将门窗关好 不可有对流风或直吹风 室温在24 26 之间 水量以没至躯干为宜 托起关肩部 身体卧于盆中 时间以5 10min为宜 半小时后测体温 注意 水温不可过冷或过热 浴中需加水时应在远离患儿处搅动 病情重及精神 面色 呼吸出现异常应立即停止 16 3 温湿敷 30度左右温水沾湿大毛巾 注意事项同上 按着热的扩散原理 随孩子的大小 用小毛巾或大毛巾浸泡于低于病儿体温1 2度的温水中 拧干后辅放在患儿的胸腹部 或裹住患儿身体 只需露出面部及足底约10min左右更换一次 如病儿脸色发紫 发抖 四肢发凉时 应停止使用 4 温水浸足法 用低于体温2 3 的温水浸足30min 17 3 冷敷降温法 温水降温法及解热剂无效时 在应用冬眠灵的基础上使用 1 冷湿敷法 将毛巾浸湿在冰水或冷水中后拧成半干 将毛巾放在病孩头上 待毛巾变暖后更换 两块小毛巾可交替使用 高热时还可以放在额部 腋下 大腿根部 2 冰敷法 将10 盐水冰袋外边用布包好 将冰袋按平 置于前额或置于枕后注意 皮肤和冰袋之间要用毛巾或手绢隔开 以免患儿不舒服或局部组织冻伤 胸部和腹部不可放冰袋 以防止心率减慢或腹泻 18 3 酒精擦浴 将纱布浸透在30 50 的酒精或白酒中 加等量温水或加热到30 左右 拧成半干后进行擦浴 按全身方向如下 上肢 腋下 颈侧 上臂外侧 手背 腋下 上臂内侧 手心 下肢 侧髋部 大腿外测 足背 腹股沟 大腿内侧 注意 3岁以下不应用 胸腹部不可擦 以免引起心率减慢及腹泻 动作要轻柔 皮肤擦至发红为宜 不要将皮肤擦破 4 冷盐水灌肠 婴幼儿用冷盐水150 300ml 儿童用300 500ml 冷盐水温度为20 左右 19 解热镇痛抗炎药 肾上腺皮质激素 20 二 药物降温 解热镇痛抗炎药 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂 腋温38 5 或出现明显不适时 建议采用退热剂治疗 3个月以上儿童常用退热剂剂量 对乙酰氨基酚10 15mg kg 每次 600mg 口服 隔时间 4h 每天最多4次 最大剂量为2400mg d 用药不超过3天 布洛芬5 10mg kg 400mg d 口服 每6h一次 每天最多4次 3个月以内的婴幼儿建议采用物理降温方法 21 严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法 先用布洛芬10mg kg 4h后对乙酰氨基酚15mg kg 对乙酰氨基酚12 5mg kg 4h后布洛芬5mg kg 每4h交替使用 疗程不超过3d 单次应用常规剂量的布洛芬 其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久 特别是用药后4 6h 但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0 5h比布洛芬更明显 22 注意事项 安乃近可致中性粒细胞数减少 儿童不推荐应用 阿司匹林与其他退热剂 对乙酰氨基酚和布洛芬 退热效果相当 但增加胃溃疡和胃出血风险 同时可影响血小板功能 增加出血概率 儿童患病毒感染性疾病时 增加Reye综合症风险 不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用 鉴于缺乏糖皮质激素作为