放射性核素治疗学

放射性核素治疗学 新乡中心医院核医学科任绍青 核医学治疗 即放射性核素治疗 简称核素治疗 就是利用放射性核素释放出来的射线杀伤病变细胞和组织 达到治疗目的 核素治疗的方法分为内照射治疗和体外 敷贴 治疗两种 前者是将放射性核素经口服 静脉注射或植入等方法引入体内 使其聚集在靶器官发挥治疗作用 后者是用放射性核素敷贴器贴于体表的病变组织表面治疗某些皮肤病 血管瘤或体表肿瘤 普通放射性核素治疗学 131I治疗甲亢和甲状腺癌 89Sr和153Sm治疗骨转移性癌 放射性核素敷贴治疗学 皮肤科 眼科 耳鼻喉科 妇科疾病 介入核医学治疗学 组织间质 种子4 5 0 8mm 腔内 动脉内 淋巴系统介入治疗 放射性核素导向治疗学单克隆抗体 131I 铁蛋白抗体 131I抗AFP抗体 131I chTNT等 第一节131I治疗Graves病 一原理甲状腺具有很强的摄碘功能 如果我们将131I引人病人体内 同样可以被甲状腺所摄取 131I发生衰变 放出 射线与 射线 其中 射线占90 射线在甲状腺内的射程平均为1mm 最长2mm 所以 对甲状腺周围软组织没有损伤 只对甲状腺产生电离辐射生物效应 使一部分甲状腺组织发生变性坏死 从而使亢进的甲状腺功能降为正常 二适应证和禁忌证 一 适应证 1 Graves甲亢患者 2 抗甲状腺药物治疗效差 过敏或治疗后复发的Graves患者 手术后复发的青少年Graves 3 Graves甲亢伴白细胞或血小板减少患者 4 Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎 内科治疗效差 摄碘率增高的患者 5 Graves甲亢伴房颤的患者 三 禁忌证 1 妊娠或哺乳期患者 2 严重肾功能障碍患者 3 急性心肌梗死的患者 三治疗方法 1治疗前准备 停用含碘药物及食物一周以上 包括抗甲状腺药物 但重症甲亢应先用抗甲状腺药物治疗 症状缓解后方可用131I 2测定甲状腺摄131I率 有效半衰期 3正确估算甲状腺重量 4剂量确定 2 46 计划甲状腺吸收剂量 70Gy 甲重 g I治疗量 100 MBq 96h吸碘率 5确定剂量时应注意的因素 甲状腺大小 质地 大 硬敏感性差 应加大剂量 摄碘率 摄碘率低 应适当加大剂量 摄碘率与甲状腺大小 症状严重程度不一定呈正比 有效半衰期 Teff短者 应适当加大剂量 年龄 老年人不敏感 应适当加大剂量 年轻人适当减少剂量 病情严重程度 病情重者适当加大剂量 6给药方法与重复治疗一次全量空腹口服 服后2h方可进食 第一次服药后无效者 可在3 6个月后进行第二次服药 第二次的剂量应在第一次剂量的基础上增加25 50 好转复发者应减少剂量 四治疗后注意事项 1 服药后应休息2周 避免剧烈活动 精神刺激 预防感染 预防甲亢危象的发生 2 切勿揉压甲状腺 3 服用131I后2周内禁用含碘食物与药物 以免影响131I的重吸收而降低疗效 4 应避孕6个月 五疗效评价与随访 口服131I后 一般2 3周后逐渐出现疗效 症状缓解 甲状腺缩小 体重增加 2 3月后症状基本消失 甲状腺明显缩小 部分病例131I的治疗作用可持续到半年 一个疗程的治愈率可达53 77 有效率达95 以上 痊愈 好转 无效 复发 甲低标准见237页 六治疗反应和处理 1早期反应 全身反应 当天即可出现 表现为乏力 头晕 食欲不佳 恶心 呕吐 少数病人可出现皮肤瘙痒 局部反应 少数病人在服131I后2 3天 由于轻度无菌甲状腺炎 在甲状腺部位出现轻度压痛 发痒等症状 持续一周左右可缓解 甲亢症状加重 少数病人在131I治疗后甲亢症状可能加重 主要是由于发生辐射甲状腺炎时 甲状腺激素迅速大量分泌入血所致 2晚期反应 早发甲低 一年内发生 多在服药后3个月内 国外发生率10 国内2 5 早发甲低可自行缓解 症状轻者可不予治疗 重者用T4替代 若TSh 45IU L时 早发甲低多会变成永久性甲低 晚发甲低 一年后发生 每年以2 3 的速度递增 应用T4替代治疗 10年后累计可达50 70 七131I治疗甲亢与引发甲低关系的探讨 晚发甲低 一年后发生 每年以2 3 的速度递增 10年后累计可达50 70 以往观点 目前教科书仍然这样写 原因 诊断不清 病例选择不当 131I治疗甲亢引发甲低的问题 一直被临床医生所关注 为此 我们对189例带有不同自身抗体的甲亢病人做131I治疗并随访三年 认为131I治疗甲亢后甲低的发生与131I本身无直接关系 而与病人携带的抗体类型有关 189例病人根据自身抗体不同分为三组 A组TsAb TGATMA 63例B组TsAb TGATMA 76例C组TsAb TGATMA 50例 A组病人可归类于桥本氏甲状腺炎伴发甲亢症状 用131I治疗三年后甲低发生率为36 桥本氏甲状腺炎的自然转归最终为甲低 用碘治疗后甲亢症状得以快速控制 使甲低在时间上提前表现出来 B组病人应归类于Graves病合并桥本氏甲状腺炎 碘治疗三年后甲低发生率为17 此类病人早期在临床上主要表现为甲亢 甲亢持续时间往往比较长 可以数年至数十年不等 主要取决于TsAb何时转阴 当TsAb转阴后其最后也会变成甲低 所以用碘治疗后也仅仅是使甲低提前表现出来而已 C组病人应归类于Graves病 碘治疗后甲低的发生率仅为4 4 低于手术的甲低发生率 以往131I治疗甲亢后引发甲低发生率比较高 10年后累计可达50 70 可能是将A组与B组这两类病人统计在内的结果 通过我们观察 认为甲低的发生并不是131I辐射的结果 是否发生甲低主要取决于病人的自身免疫过程和自然病史转归 如果仅仅为了降低甲低的发生率 可将131I治疗甲亢的适应症改为 TsAb阳性的甲亢病人 经抗甲状腺药物治疗一年后 TsAb仍阳性者 八TsAb在抗甲状腺药物治疗甲亢过程中的动态变化 227例Graves患者TsAb 94 9 9个月TsAb 66 7 1年后TsAb 56 7 3年后TsAb 56 1 经统计学处理 0 9个月TsAb变化有意义 9个月 3年变化无意义 作者认为 TsAb阳性的Graves病人 经口服抗甲状腺药物治疗一年后TsAb仍阳性者 应改换其它治疗方法 对适应症的不同看法 131I治疗甲亢的适应证和禁忌证基本得到一致认同 对某些适应证临床上还存在不同的看法 年龄一直是争论的问题 特别是青少年患者 过去的观点是不用131I治疗 近年国内外均有关于I治疗儿童甲亢的报道 并获得了明显的疗效 甲亢如不能及时控制 或反复复发 势必严重影响生长发育 I治疗后 能有效控制甲亢 有利于生长发育 所以目前认为青少年甲亢患者如药物治疗效果差 或复发 应该采用I治疗 甲状腺明显肿大的患者 近年来大量临床实践说明 用I治疗巨大甲状腺肿 伴有或不伴有甲亢 未见由于甲状腺肿大而导致压迫和阻塞症状加重的报道 I治疗后甲状腺明显缩小 既起到治疗作用 又达到美容目的 所以现在认为I治疗巨大甲状腺肿是安全有效的方法 巨大甲状腺肿不再是I治疗的禁忌证 易引起甲低 但有学者认为 如病人甲状腺肿大明显且伴有胸骨后甲状腺肿 I治疗后加重压迫症状的可能性较大 处理这样的病人时宜慎重 统计资料显示 巨大甲状腺肿患者中的2 可能存在恶性病变 所以当临床怀疑隐匿恶性病变的患者应选择手术治疗 八 几个不是问题的问题 若干年前曾有人提出一些问题 但经过大量临床观察后 认为这些问题已经不再是问题 1诱发突眼问题2诱发甲状腺癌及白血病问题3对生育及下一代健康的影响 1内分泌突眼 目前认为内分泌突眼 又称Graves 眼病 GO 是一种与GD有关联而又有别于GD的器官特异性自身免疫性疾病 突眼的发生与治疗方法无关 她可以发生在治疗前 不论何种方法 治疗过程中及治疗后 不同的治疗方法突眼的发生率并无差别 I治疗前不伴有突眼的甲亢患者 治疗后发生突眼的机率很小 手术 抗甲状腺药物和I治疗甲亢后 原有眼病恶化的机率均为5 7 与选择的治疗方式无关 活动性突眼病人在治疗 不论何种治疗 时应注意以下几点 1应联合应用免疫抑制剂如 雷公藤多甙 强的松等 2避免甲低3眼睛局部防护 甲低导致突眼加重的机制甲低使TSH升高 TSH作用于眶内组织的TSH作用位点 促使成纤维细胞增生和氨基葡聚糖合成 氨基葡聚糖的亲水性造成眶内组织肿胀 从而加重突眼 当发生甲低后才用T4纠正甲低组 眼病恶化的机率明显高于用T4防止甲低出现组 对亚临床甲低的患者 特别是合并有突眼的亚临床甲低患者 应及时给予外源性甲状腺激素抑制TSH水平 防止临床甲低状态的出现 严重突眼的患者 应采用综合治疗进行充分的准备 如用糖皮质激素有效控制由于软组织炎症水肿而产生的症状后才行I治疗 治疗后应用皮质激素维持一段时间 2致甲状腺癌问题 外科治疗的11732例甲亢患者中 甲状腺癌发生率为0 50 I治疗的22714例甲亢患者中 甲状腺癌的发生率为0 10 另有资料显示未用131I治疗的甲亢患者甲癌发生率为0 15 2 50 在瑞典统计了10552例用I治疗的甲亢患者 甲癌的发病率为0 17 18例 I用于诊断和治疗甲状腺疾病已有几十年历史 对于其危害已进行较广泛深入的研究 观察的病例数足够多 目前比较一致的观点是 I治疗甲亢不会增加发生甲状腺癌的风险 3致白血病问题 在瑞典统计的10552例I治疗甲亢的患者中 发生白血病为34例 多中心临床研究结果为 l0731例外科手术治疗的甲亢病人中 年发病率为16 10000 16379例I治疗的甲亢病人中 年发病率为13 10000 另有研究显示 81000例I治疗的甲亢患者中 多年随访仅发现34例白血病患者 而未用I治疗甲亢病人的预期值为28 44例 无明显升高 在美国和英国的大量和长期研究显示 I治疗甲亢不会使白血病发病率增高 4对生殖系统的影响 用370MBq 10mci 治疗女性甲亢患者 卵巢接受的辐射剂量低于0 03Gy 与x线静脉肾盂造影和钡剂灌肠等检查接受的剂量相当 目前还未见I治疗甲亢造成胎儿畸形发生机率升高的报道 所以I治疗对生殖系统是安全的 相关连接 对于GD治疗 197名美国甲状腺学会 ATA 会员中有69 首选I治疗 30 首选ATD 1 首选手术 美国临床内分泌医师学会 AACE 和ATA于1995年分别发表的甲亢和甲减治疗指南中均将I治疗甲亢作为首选方法 ATA指出 在美国 I治疗甲亢是最常用的方法 I治疗不会降低病人的生育能力 无致癌性 妊娠前使用对后代无不良影响 20岁以下患者尚有争议 但使用已较普遍 甲状腺癌及其转移灶的治疗 分化好的甲状腺癌甲状腺乳头状腺癌甲状腺滤泡性癌 显像方法 口服治疗剂量的131I后第2 4 7天 利用多探头ECT进行前后位和后前位的全身扫描 影像所见 全身图像显示 唾液腺 胃肠道 膀胱正常显影 并随着时间的延迟 影像逐渐变淡 相当于右侧甲状腺部位可见转移灶及淋巴结显像清晰 双肺可见放射性弥漫性的浓聚 随着时间的延迟 影像更加清晰 同前片 2002 5 21 对比 病灶略有变小 结论 131I全身显像示 右颈部转移灶淋巴结和双肺转移 较前片对比 病灶略有变小 建议继续治疗 第二节153Sm EDTMP89SrCl2 治疗骨肿瘤 据统计 恶性肿瘤发生骨转移后 70 以上的患者会出现剧烈的持续性骨痛 如何控制骨痛一直是临床医师面临的一个棘手问题 放疗 化疗和手术治疗对多发性骨转移癌的疗效很差 而用153Sm 乙二胺四甲基膦酸 EDTMP 89SrCl2治疗骨转移癌 可取得良好的效果 满天星 89SrCl2半衰期为50 5天 为纯 射线型 其代谢与钙相似 进入体内后10 通过肾排出 胆道可排出少量 骨转移灶浓集量是正常骨的2 25倍 90天后转移灶内的滞留量仍有20 88 毒副作用 4周左右可出现轻度骨髓抑制 12周内恢复治疗前水平 重复治疗 间隔3个月重复一次 治疗剂量 0 05mci Kg 成人每次3 4mci iv 153Sm EDTMP 153Sm EDTMP半衰期为46 3h 射线平均能峰为225Kev 在组织内的平均射程为0 55mm 72 射线能量为103Kev 适合显像 可观察放射性药物在体内的分布 153Sm EDTMP具有很高的亲骨性和亲肿瘤性 病变骨 正常骨摄取比值为16 二作用机制 1杀伤癌细胞 浓聚于骨肿瘤病灶内的153Sm EDTMP 发射的 射线作用于骨肿瘤细胞引起一系列放射生物学反应 可杀伤 杀死肿瘤细胞 2止痛作用 153Sm EDTMP释放的 射线刺激癌变骨组织周围的疼痛感受器 电离效应影响神经末梢去极化的速度 干扰疼痛部位冲动的形成 使病灶部位的PH 氧分压和代谢产物发生改变 射线直接辐射骨肿瘤细胞与正常细胞的交界面 使骨母细胞活性增加 病灶的修复过程加速 膦酸盐化合物可抑制破骨细胞的活性 减缓溶骨性病灶骨破坏的速度 对各种类型的肿瘤所致的骨转移均有止痛作用 三适应症与禁忌症 一 适应症 详见247页 1临床 病理 X线 骨显像确诊的骨转移癌患者 2白血球在3 5 109 L 血小板90 109 L以上 二 禁忌症 1化疗 放疗等原因所致的严重骨髓功能障碍者 2骨显像显示转移灶仅为溶骨性冷区 3肝 肾功能严重障碍者 四治疗方法 1病人准备 a停止放 化疗2 4周 b作如下检查 测体重 骨显像 病理组织检查 血常规 肝肾功能 2方法和剂量 主张应用最大安全剂量即能给予肿瘤最大照射 而又无严重并发症 用量18 5 37MBq Kg体重 静脉注射 3重复治疗 骨疼未完全消失或有复发 第一次治疗反应好 间隔一个月后血象变化不明显 白血球在3 0 109 L 血小板80 109 L以上 为了有效杀伤或抑制肿瘤细胞 可进行第二次治疗 五治疗后不良反应 少数病人可出现恶心 呕吐 腹泻等消化症状 极少数病人会出现蛋