基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略

基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略沈崇德王彬夫摘要: 电子病历是临床信息的集成平台，可以提供完整、安全、可交换、可挖掘的临床信息源，同时也可以改变传统的医疗质量监控与安全管理方式，提高质量和安全管理水平。介绍了基于电子病历的医疗质量控制与安全管理的一系列策略，主要包括数字化医疗质量监控管理平台、单病种临床路径管理系统、合理用药监测与处方点评系统、医疗过程控制与任务管理、危急值提醒与医疗安全警示、院内感染管理系统、重症病人监护管理系统、基于电子病历的无线移动技术和物联网技术的应用等。关键词 电子病历 医疗质量管理 过程控制 医疗安全 电子病历是临床信息的集成平台，可以提供完整、安全、可交换、可挖掘的临床信息源如何进一步发挥电子病历在医疗质量监控与安全管理方面的价值，是信息技术人员和医政管理者共同关心的问题。近5年来，笔者在该领域进行了系列探索，取得了较为理想的成效。基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略主要包括以下几个方面。1数字化医疗质量监控管理平台基于电子病历的数字化医疗质量监控管理平台是一个基 于电子病历的医疗质量监控管理软件，该系统的应用颠覆了传统手工质控模式，可以实现实时、自动、智能、全过程的病历质量监控管理和回顾评价，变终末管理为过程管理，效率提高十分明显。可以方便地进行多维度的病历质量分析；可以按照管理部门的要求制定病历质控点，自动、批量地分析检查病历的完整性和合理性；可以根据要求自定义分析条件，便利地形成各种报表，并进行质控比较和质量走势分析； 可以对病历进行自动评分，并提供病历等级划分功能；可以以饼图、柱形图和线图等各种图形体现质量情况分布；可以根据不同的要求进行质量情况警示，便捷地进行消息推送，如电脑桌面对话框提示、短信提示、自动提醒、手工消息推送提醒等；每份病历均可产生质控结果清单。既可以了解是否有常规的病历质控内容问题，如缺项、超时等，也可以基于电子病历的智能化数据分析，了解有无内涵质量缺陷。电子病历质量监控管理系统的质控点可以针对病历首页，也可以针对病历内容；可以对医疗病历进行质控，也可以对护理病历进行质控。可以根据设定不同的权限进行病历质控，不同的用户可以看到不同的报表数据范围，医生可以看到自己病历的质控，科室主任可以看到本科室的质控情况，医务科长、院长可以看到全院的质控情况。常见的质控点包括以 下几个方面。(1)病程录质控：根据病人的护理等级以及病情进行病程录书写时间控制，例如病危、病重和一级护理的病人每天至少书写1次病程录，手术后必须连续写3天等；(2)病危、病重病人质控：对病危、病重的病人进行质控项目检查；(3)病历上下文雷同检查：对同一份病历中不同段落之间进行雷同检查，如果一份病历的上下内容连续超过一定的字数，予以提醒，并显示出重复的段落和内容，也可限定可复制的字数；(4)共存检查：如手术记录、术前小结和手术同意书必须共存，转出记录、转入记录必须共存；(5) 检验指标关联统计：可对特定的病种检验指标和关联信息进行统计分析，如表面抗原阳性患者转氨酶的值和主诉、诊断的对应关系；(6)段落缺失检查：检查有无段落缺失，如病人自动出院需要书写谈话记录，转科需要有转科记录等；(7)时间质控：时间质控点较多，如首次病程、入院记录、 出院小结、上级医师查房和抢救记录等书写时间是否在规定的时间要求之内完成，进行质控；(8)危急值情况：对超出 正常值范围比较大的检验项目、生命体征异常等，曾经通过系统报过危急值的，以报表形式进行分类统计，并记录在系统内；(9)不规范用语情况：对病历中的不规范用户的使用进行质控，如“上呼吸道感染”写成“上感”、“出院后两周门诊复诊”写成”定期复诊“等；(10)主诉长度检查：主诉长度超过20个字的情况反映；(11)合理性检查：对病历内容的逻辑合理性进行检查，如男病人不能出现月经、生育史，女病人不能有前列腺的描述(12)；致性检查：病历中的姓名、性别必须和病历首页中的一致，护理记录中的主要症状体征等必须与医疗记录一致等；(13)临床路径质控：临床路径相关指标质控；(14)急危重症病人分布监测； (15)中医药特色指标质控：能够直观反映中医治疗率、饮片使用率和非药物中医诊疗率等；(16)各种统计分析：如非手术发热病人统计、诊断符合情况统计、输血输液情况统计和费用统计等。质控点配置灵活，结果直观，使用方便。目前，我们的质控点设置达到了50种以上。院际电子病历共享后，质控平合升级为区域级电子病历质量监控平合。我市医院管理中心在我院电子病历质量监控系统的基础上升级为电子病历区域医疗质量监控平合，对市属医疗机构的电子病历质量进行监控管理。2单病种临床路径管理系统临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是以循证医学证据和指南为指导，来促进治疗组织和疾病管理的方法，旨在规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量【2】。临床路径管理的顺利实施，离不开基于医院信息平合的支撑。目前，常见的临床路径系统有嵌入医院管理系统的，有单独外挂系统的，有嵌入电子病历的。基于电子病历的临床路径系统的优势十分明显，即具有智能化的特征。电子病历是临床工作开展必需的业务支撑系统，也是临床路径实施的主要信息来源和重要组成部分。临床路径管理所涉及的执行提醒、变异管理和效果评估统计等关键环节都依赖于对临床数据的监控和分析。以电子病历系统产生的结构化、标准化的临床诊疗数据作为临床路径系统的执行依据，实现路径 管理的集成化、智能化，达到路径可配置、执行过程可控制、 效果可评估，是临床路径管理对信息化提出的基本需求。基于电子病历的临床路径能够实现路径的灵活配置、 导航、验证、执行提醒、质量监控，变异的管理和灵活的统计分析，常规的临床路径系统功能带时间刻度的组套医嘱功能，医生路径与护理路径等均具备。其中路径的验证一般包括一致性验证、完整性验证和依存性验证。一致性验证一般是指填写部分路径内容时，必须验证是否已经执行过该诊疗行为或者医嘱内容，否则填写不合理；完整性验证是指当天的内容必须完成的路径内容，否则必须填写变异原因；依存性验证是指某项内容的填写必须依赖于其他内容的填写，如诊疗工作和医嘱项的某些关联项，必须同时填写或者同时不填写。路径的提醒包括关键节点提醒，如路径准入与溢出提醒、路径变异时对变异条件的提醒、路径需要执行任务的提醒等， 对入径率、路径的监控与分析以及医疗质量的整体提升大有裨益。数字化临床路径系统一般包括路径管理模块，主要功能为路径准入和退出、路径模板制定、验证规则制定、路径设置与路径填写等； 变异管理模块， 主要功能为变异记录、 变异路径监控和变异原因分类管理等；医嘱库管理模块，按路径时间轴设定诊疗库、医嘱库，用于系统交互；查询统计模块，包括进出路径、路径费用、路径变异和抗生素使用情况等查询，入径与未入路径、手术与非手术的分类等对比。查询统计模块结果显示为查询视图和统计视图，统计视图提供基于XML和传统数据相结合的统计、分析和报表查询、打印。系统在软件中专门建立临床路径质量监控系统和临床路径管理系统界面，以便捷地实现相关的质量控制、路径监控和统计分析功能。3合理用药监测与处方点评系统合理用药监测系统能较大程度地提高临床用药的合理性和安全性。嵌入医嘱系统的合理用药监测系统一般包括医瞩(处方审查功能、医药信息在线查询功能、审查结果的统计和分析功能。系统能够按照医学、药学的专业审查原理，在录入医嘱时能提供相关药品的资料信息，并对医嘱进行药物过敏史、药物的相互作用、禁忌症、副作用和注射剂体外配伍等审查来协助医生正确地筛选药物和确定医嘱，并在发现问题时能及时进行提醒和警示，以减少错误发生的可能。主要在门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站和静脉输液配置工作站等运行，还有独立的临床药师工作站，可以为药师提供一个合理用药监控的工作平台。对于医务人员而言，可以极大地弥补记忆的不足和人工失误所导致的用药错误，同时也大大提高了审查效率，使审查从人工完成变为自动完成，几乎可以让所有的患者从中受益。医生和药师也可以通过该系统得到最新医药专业知识的补充和学习；同时指导病人正确用药，告诉其正确的用药方法、时间和注意事项，漏服后应如何做，发生不良反应后该如何处理等，使病人提高药物治疗的依从性，以便达到最佳的用药治疗效果。临床药学管理系统和处方点评系统能大大提高处方点评的效率。该系统根据临床药师工作的专业特点和基本要求， 结合相关管理规范的要求，运用信息技术实现处方（医嘱）查看、处方（医嘱点评、抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用调查上报、围术期抗菌药使用评价、书写电子药历、抗菌药物使用统计分析、全院用药情况统计和医药学信息查询等功能【3】。其处方点评系统可对医院处方点评管理规范 （试行）中规定的28项评价点进行标准化及量化管理，为临床药师提供对处方审核结果的评价功能，可以对处方的书写格式、处方药品的数量、用法用量、适应症、禁忌症和给药方法等多项情况进行评价，使其快速、有效地完成点评工作。 同时，系统还可以将这些评价结果进行计算机化存储，以便对处方评价结果进行统计和分析。当点评完成一张处方（医 嘱）后，系统能够根据临床药师的点评内容，对被评价的处方进行问题严重性的评级，分为合理处方和不合理处方，不合理处方还包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方， 方便临床药师及医生对处方用药进行深入的分析和研究，为提供医疗服务质量、节约医疗成本提供有效的数据参考。4医疗过程控制与任务管理基于信息手段的医疗过程控制与任务管理的目的在于实现对医院所有业务进行实时、全面、动态的监测和控制，改进和提高内部工作质量与效率，规范医院工作过程【4】。一般采用实时监测提醒、过程行为限制等方式进行控制，主要包括3个方面的功能与作用：一是防止医务人员越权行事（包括权限、时限等），如我院实行的药品使用四级权限管理和手术权限管理，病历书写的各种权限管理也属于过程控制的范畴。二是为临床医务人员和医院管理者及早发现诊疗过程中的错误行为和危及患者安全的行为实现过程控制，监测遗漏的行为和可能的后果并及时通知管理人员和行为人，减少医疗事故的发生。当患者有安全问题时，通过短信、声音和电脑对话框等形式提醒医务人员引起注意等。三是防止医务人员的工作任务遗漏，进行过程提醒和监测。如门诊处方的天数控制和金额控制，不同医保类别要求的药品种类、剂量等控制， 中成药开具时要求医生填写症型，临床路径的准入与溢出，患者出院时对未收费项的提醒，出院病历封存时对病历缺项的提醒。医嘱根据执行进程采用颜色标示，急诊患者根据危重等级进行标示等也属于该类范畴。目前， 我院的医疗过程控制与安全管理节点控制超过250项，该功能在基于电子病历的医疗质量管理中有着很大的想象和拓展空间。5危急值提醒与医疗安全警示系统危急值提醒与医疗安全警示系统主要针对临床危急值和医疗安全事件进行管理和提醒，也属于过程控制的一种类型，包括检验危急值提醒，临床危急值提醒和临床医疗安全事件 警示等。该系统能够有效提高医疗安全管理效率，控制医疗风险，提升患者安全管理水平。以检验危急值为例，系统可以实现对检验危急值的自动化控制。检验危急值经实验室信息系统产生，一经检验师确认，即可通过3条路径分别进行传送：一是经局域网传送到相应病区的所有终端，病区医护 人员对传送过来的消息进行确认，各终端的消息经确认后分别消失。二是将临床危急值传送至医患通平台，发送到相应医生、护士的手机上，医生读取消息后发送回复，至无线平台确认已读取的消息。三是最高等级的危急值医务科质量监控员终端和手机同时接收临床危急值信息，并按照医院临床危急值分级管理报告制度实施监管，督促临床对危急值患者的及时处置。对于最高等级的危急值甚至可以通过智能语音系统，自动拨打电话给临床医生，以免遗漏。以基本的体温为例，首先在系统中设定体温危急值，当护士监测的患者体温超过危急值如38.5度时，床位医生即会在第一时间收到短信。临床路径中需要医生抓紧处置的，也可采用同样的方式提醒医生。 危急值提醒与医疗安全警示系统有着很大的应用空间。6院内感染管理系统院内感染管理是医疗质量控制与安全管理的重要领域。基于电子病历的院内感染管理功能较为全面，一般可以实现基于临床数据的慢病传染病在线直报、医院感染病例监测、手术部位感染监测、ICU监测病人感染监测、高危新生儿感染监测、抗菌药物监测、环境卫生学监测、现患率调查、针刺伤录入及处理提示、职业暴露录入及处理提示、暴发预警自动提示等。涵盖医院的消毒卫生学监测、医院感染病例监测和抗生素合理应用监测等相关数据的统计分析，可生成各类统计图表和报表，方便医院感染管理者对医院感染的各个方面有一个全面、及时的了解，并根据医院感染的实际情况制定相关管理策略。可设置一系列自动警示功能，效率较高。7重症病人监护管理系统重症病人监护系统除完成生理信息自动采集和生成外，能对患者的生命体征、观察项、检查检验和医嘱数据进行有效的利用，并对数据进行深度挖掘与分析，形成各种分析表单与图形，辅助医生完成对病情变化的诊断，同时提供了高效的科室管理平台。能直观地展示患者病情变化的简报，方便医生迅速掌握患者病情，包括患者的生命体征趋势、每个小时的出入量平衡等；可对患者的用药与生命体征趋势、检验结果进行综合分析对比，亦能对患者的用药情况进行计算和分析，辅助医生对病情变化作出合理判断；能利用100多种专业医学评分工具， 对患者病情的历史数据进行有针对性的统计分析。该系统能有效提高重症患者的监控管理水平，提高救治能力。8基于电子病历的无线移动技术、物联网技术的应用【5】无线移动技术的应用包括移动查房、移动护理、移动心电采集和移动输液室管理等，对质量控制与安全管理均有诸多价值。如移动护理系统的应用，可以实现对医嘱实际执行的全过程跟踪，使医嘱和护理任务的执行更为规范、合理，让护理人员在正确的时间、正确的地点、正确的对象、正确的途径实施正确的护理行为，并改变了原有的查对方式，通过条码匹配、声音提示等方式防止差错发生；移动输液室管