川崎病的诊断和治疗-马媛媛

概述 川崎病 KawasakiDisease KD 是一种病因不明 以急性发热 皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征 概述 该病于1967年由日本的DrTomisacuKawasaki 川崎富作医生 用日文首先报道 1974年用英文首次报告了50个病例 因此国际上称之为川崎病 KawasakiTetal Febrileoculo oro cutaneo acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren JpnJAllergol1967 16 178 概述 自首次报告30余年来世界各地均有报道 目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一 由于其最危险病变发生在心脏 现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病 概述 1976年我国首例川崎病报导 发病率逐年增多 呈散发或小流行 5岁以下占80 平均年龄1 5岁 男 女 1 5 1 20 发生冠状动脉损害 CAL 继发性心脏病居首位 概述 KD发病率存在明显的地区差别和种族差异 新近资料显示 以5岁以下儿童为统计对象 KD在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为 日本 韩国 中国台湾地区和中国香港地区 中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络 不同地区发病情况不尽相同 但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势 病因及发病机制 1 目前并不清楚2 可能与以下一些因素相关 a 感染 各种病原体 如细菌 病毒 支原体 真菌等 均可能引起 但缺乏直接证据证明 b 免疫激活及细胞因子 介导免疫反应或自身免疫反应 引起细胞因子分泌增加 血管内皮细胞激活 血管内皮功能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶 MMPs 表达异常等 造成血管壁损伤 c 遗传学背景 存在易感人群 因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群 家族发病率1 双胎发病率13 病因及发病机制 目前认为 本病发病机理是易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎 病理 基本病理变化 全身性血管炎 累及主动脉及其分支 以冠脉为例 I期 约1 9天冠脉壁上的小营养血管炎性细胞侵润 期 约12 25天冠脉主要分支全层血管炎 弹力纤维和肌层断裂 瘤样扩张 血栓栓塞 此期心血管壁病理损伤正值高峰 病理 期 约28 31天血管炎症逐渐消退 但血栓和肉芽形成 内膜增厚 可致冠脉阻塞 期 长达数月 数年 心内膜心肌纤维化 阻塞血管可能再通 临床表现 急性起病好发于婴幼儿 5岁患儿占85 以上男孩多见 男 女约2 3 1 临床表现比较复杂 病情轻重相差很大 临床表现 发热眼结膜炎口腔黏膜病变四肢变化多形性皮疹颈部淋巴结肿大 临床表现 100 患者 39 热程10 14天 至少 5天少数病人 3周或 10天可有体温退后1 2天复升 或3次反复 一 发热 临床表现 89 100 患者 急性期发热后24 48小时之内出现 球结膜充血重于睑结膜充血 无水肿及分泌物 1 2周消退 自限性 二 眼结膜炎 临床表现 临床表现 发病后24 48小时出现持续9 12天与眼充血时间相近草莓舌口唇黏膜及皮肤交界处皲裂 三 口腔黏膜病变 临床表现 临床表现 急性期 手足末梢出现红斑 硬肿恢复期 指趾端脱屑 四 四肢变化 临床表现 急性期 手足末梢出现红斑 硬肿 临床表现 恢复期 指趾端脱屑 临床表现 发热后数天 于手足硬肿周期出现多形性红色皮疹 播散性红斑 丘疹 斑丘疹 偶有小脓疱 可相似于荨麻疹 多形性红斑和猩红热 全身性分布 持续5 7天卡介苗接种处红斑硬结 五 多型性皮疹 临床表现 多形性红色皮疹 临床表现 卡介苗接种处红斑硬结 临床表现 70 病人发生 发病后1 2天出现持续约10天颈淋巴结肿大1 5cm以上 多单侧发生非化脓性 触痛不明显偶有颌下弥漫性肿胀 可能被误诊为 腮腺炎 六 颈部淋巴结肿大 其它临床表现 消化系统 1 3 1 4急性期泌尿系统 1 3急性期骨骼肌肉系统 1 3急性期及亚急性期中枢神经系统 15 急性期心血管系统 1 2急性期及亚急性期 多器官侵犯 其它临床表现 腹痛 腹泻 偶有恶心肝细胞侵犯 10 20 轻度黄疸及转氨酶升高胆囊肿痛 10 一 消化系统 其它临床表现 蛋白尿非特异性尿道炎无菌性脓尿 二 泌尿系统 其它临床表现 关节炎 关节疼痛 多大关节受累 三 骨骼肌肉系统 四 中枢神经系统 无菌性脑膜炎 主要通过脑脊液诊断 其它临床表现 心肌炎 50 心脏炎不严重 不易发现 心包炎 30 冠状动脉瘤 15 20 心肌梗死 极为少见 五 心血管系统 决定该病病死率的主要原因 实验室检查 白细胞增高 以中性为主ESR CRP升高贫血 血小板升高低钠血症低白蛋白血症转氨酶升高 一 血液相关检查 实验室检查 窦性心动过速 非特异性ST T改变 QRS低电压 PR QT延长 心肌缺血 心律失常 二 心电图 实验室检查 常常不具特异性 急性期有一过性心脏扩大 发生率约为20 三 X光 实验室检查 四 CT扫描 实验室检查 五 动脉造影 实验室检查 冠状动脉内膜回声增强冠状动脉扩张冠状动脉瘤 六 二维超声心动图 彩色多普勒 实验室检查 冠脉管壁回声增强及扩张 实验室检查 冠状动脉瘤 诊断标准 发热5天以上结膜充血口腔黏膜变化四肢变化多形性皮疹颈部淋巴结肿大 日本2002年修订的第5版诊断标准 注 6个主症状中 含发热在内的5条即可确诊 或具四个主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊断KD 诊断标准 诊断标准的基本临床表现并非特异 因此需除外类似表现的其他疾病 病毒感染 麻疹 腺病毒 肠道病毒 EB病毒 猩红热 葡萄球菌烫伤样皮肤综合征 中毒休克综合征 细菌性淋巴结炎 药物过敏反应 Stevens Jonhson综合征 幼年性类风湿性关节炎 钩端螺旋体病 汞过敏反应 红皮水肿性多神经病 不完全川崎病的诊断 该类患儿的临床特征少于典型KD患儿 并非患儿表现不典型 所以应用 不完全 incomplete KD比 不典型 atypical KD更为确切 FreemanAF IssuesinthediagnosisofKawasakidisease ProgPediatrCardiol 2OO4 19 123 128 发生率 不完全川崎病约占总病例的10 注意 不是轻症 恰恰相反 此型多发于高危人群 冠脉瘤发生率更高 预后相对更不好 不完全川崎病的诊断 患儿具有发热 5d 但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项 都应该考虑不全性川崎病 不完全KD的症状出现频度分别为发热75 结膜变化75 四肢末端改变70 口唇变化65 皮疹50 颈部淋巴结肿胀出现频度较低35 因此不完全KD中 以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见 而颈部淋巴结肿胀少见 不完全川崎病的诊断 发热5天以上 另有2 3条主征 评价患者临床特征 符合KD 不符合KD KD可能性小 继续发热 评价实验室检查结果 CRP 3 0mg dl和ESR 40mm hr CRP 3 0mg dl和ESR 40mm hr 逐日随访 继续发热2天 发热消退 未出现蜕皮 典型蜕皮 不必随访 超声检查 实验室辅助指标符合 3条 实验室辅助指标符合 3条 超声检查 IVIG治疗并做超声 超声 超声 IVIG治疗