急性肠系膜上动脉栓塞

急性肠系膜上动脉栓塞的诊治 肠系膜上动脉的结构与解剖 肠系膜上动脉superiormesentericartery约在第一腰椎高度起自腹主动脉前壁 在脾静脉和胰头的后方下行 跨过胰腺钩突的前方 在胰腺下缘和12指肠水平部之间进入小肠系膜根 斜行向右下 至右髂窝处其末端与回结肠动脉的回肠支吻合 肠系膜上动脉的主干呈向左侧稍凸的弓状 从弓的凸侧依次发出胰十二指肠动脉和十余支空 回肠动脉 从弓的凹侧依次发出中结肠动脉 右结肠动脉和回结肠动脉 肠系膜上动脉分支 胰十二指肠下动脉供血胰头部空回肠动脉 分支相互间形成动脉弓分布小肠壁上 回结肠动脉升支与右结肠动脉降支吻合供血升结肠 降支供血盲肠 阑尾及回肠远端 右结肠动脉分升支 降支 分别与回结肠动脉及中结肠动脉吻合 中结肠动脉分右支和左支 右支与右结肠动脉升支吻合 左支与左结肠动脉吻合 形成Riolan氏动脉弓 是肠系膜上 下动脉的通道 大约1 的急性腹痛患者源于肠道血管病变 其中半数以上的病例是由于供应肠道的主要动脉分支 肠系膜上动脉发生急性闭塞所致 急性肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉栓塞引起肠系膜上动脉急性血循环障碍而引起的相应临床表现 该病发生率小 起病急 短时间内可引起肠坏死 且临床医师对该病认识不足 易延误诊治 可导致急性广泛肠坏死 病死率高达88 98 肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏 为心肌梗死后的附壁血栓 心脏瓣膜病 心房纤颤 心内膜炎等 也可来自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落 少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引起起栓塞 因为肠系膜上动脉从腹主动脉分出 分出角度小 与腹主动脉呈倾斜角 分出后的走行几乎与腹主动脉平行 与血流的主流方向一致 肠系膜上动脉主干口径又较大 脱落的栓子易予进入 在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞 临床表现主要有 Bergan三联征 1 剧烈而没有相应体征的腹痛 2 器质性心脏病和并发心房纤颤的心脏病 3 胃肠排空障碍表现如腹泻 血便 CTA CT血管造影术 在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重要的作用 它不受腹腔脏器干扰 可清楚表现出肠系膜上动脉缺血节段 诊断的特异性和敏感性达到100 和73 DSA 数字减影血管造影 是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准 缺血耐受时间 发生肠系膜上动脉栓塞肠管缺血耐受时间为12h 故及早诊断 及早治疗是降低本病死亡率的关键 尤其在基层医院 D一二聚体检测 在临床上若遇到年龄稍大的病人 突然出现急剧腹痛与轻微体征不相符 或者同时有心脏病史 特别是合并房颤 其它部位血栓病史及血液处于高凝状态的患者应首先考虑本病的可能 因为D一二聚体是急性血管栓塞的早期标志物 肠系膜上动脉栓塞也属与是血管栓塞 多有D一二聚体升高 可马上查D 二聚体 若D二聚体正常 重点应考虑其它急腹症 若D二聚体明显升高 应结合临床症状和体征行CT检查和肠系膜血管造影等检查以进一步明确诊断 考虑肠系膜上动脉栓塞应做哪些检查 1 查血生化可见白细胞计数在2万以上 并有血液浓缩和代谢性酸中毒表现 2 腹部X线平片难以明确有肠缺血的现象 在早期仅显示大 小肠有中等或轻度胀气 随病情进展可见肠腔内气 液面 以及数小时后仍无变动的肠襻 出现肠梗阻影像 晚期麻痹性肠梗阻时 胀气肠管至结肠中段突然中断 3 彩色多普勒超声能直接显示肠系膜上血管及其毗邻结构 可见与血管腔内径等大的强回声团块影堵塞血管腔 腔内未能检测出彩色血流及频谱多普勒信号 可对疑为急性肠系膜上动脉闭塞病例进行筛选 但由于受胀气肠襻的影响确诊率不高 如能探到肠系膜上动脉内血栓图像 为临床提供重要的诊断信息 结合临床表现可有手术探查指征 4 腹部选择性动脉造影对本病有较高的诊断价值 它不但能帮助诊断 还可鉴别是动脉栓塞血栓形成或血管痉挛 是诊断急性肠系膜上动脉闭塞最可靠的方法 动脉造影有助于早期诊断 也有利于治疗方法的选择 CT MRI 腹腔镜检查对早期诊断虽有一定帮助 但都不如动脉造影直观 准确 当疑有肠系膜动脉闭塞时 在有条件的医院应毫不犹豫地行肠系膜上动脉造影 动脉栓塞多在结肠中动脉开口处 造影剂在肠系膜上动脉开口以下3 8cm处突然中断 血栓形成则往往在肠系膜上动脉开口处距主动脉3cm以内 出现血管影中断 小栓子则表现在肠系膜动脉的分支有闭塞现象 有时还可发现肾动脉或其他内脏动脉有阻塞 血管痉挛显示为血管影有缩窄但无中断 血管造影明确病变的性质与部位后 动脉导管可保持在原位上给予血管扩张药如罂粟碱 苄胺唑啉 regitine 等以解除栓塞后引起的血管痉挛 并维持至手术后 药物结合取栓术或栓塞病变治疗后 可有利于提高缺血肠的成活率 术后还可利用这一导管再次造影以了解肠系膜血管循环的状况 容易与哪些疾病混淆 1 消化性溃疡穿孔胃 十二指肠溃疡穿孔后 表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹 伴腹肌板样强直 全腹有压痛及反跳痛 肠浊音界缩小或消失 X线显示膈下 腹腔内有游离体 患者既往多有溃疡病史 2 急性肠梗阻表现为腹部膨隆 腹痛剧烈呈阵发性加剧 体检可见肠型或逆蠕动波 肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调 麻痹性肠梗阻时 则肠鸣音减弱或消失 腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平 少数患者既往有腹部手术史 3 急性胰腺炎由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处 故二者的鉴别也甚为重要 一般而言 急性胰腺炎的疼痛更加剧烈 呈刀割样痛者较多见 疼痛部位除上腹部外 还可位于中腹部和左上腹 疼痛可以向腰背部放射 血 尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著 B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大 胰腺内部回声减弱 胰管扩张等征象 但必须指出 当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时 可引起急性胰腺炎 因此 急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在 4 宫外孕破裂无溃疡病史而停经史 腹痛部位多在下腹部 多伴有阴道出血 B型超声波检查可明确诊断 5 卵巢囊肿蒂扭转无溃疡病史 疼痛常突然发生 呈持续剧烈性痛 疼痛部位异常于下腹部 少数患者可因疼痛剧烈而发生休克 妇科检查及B超 CT等检查可确立诊断 重点提示 有下列几点者应考虑到肠系膜上动脉栓塞的可能性 1 风湿性心脏病 心房纤颤 细菌性心内膜炎 心肌梗死及动脉粥样硬化症等 2 突发腹部剧烈 异常绞痛且呈持续性 并逐渐加重 而体征早期不明显者 3 腹痛 腹泻伴血水样便和恶心 呕吐者 4 近期腹部手术后有不典型腹痛 腹胀 血水样便而腹膜刺激征不明显者 彩超和B超检查有助于确诊 而肠系膜血管造影或DSA检查能准确作出诊断 是确诊的金标准 1 肠系膜动脉栓塞诊断困难 早期诊断更困难 有时即使发现了 已经造成难以挽回的损失 2 肠系膜动脉栓塞患者症状与体征不符是此病的一特点 但与栓塞的面积有关 3 急腹症腹痛患者诊断加强责任心 虽然诊断困难 但是还是少用 差不多 可能 在观察 等等观念 应该是越早诊断越好 4 基层医院的医生挺难的 诊断的手段少 急症病人却不少 医疗纠纷就增多了 急性肠系膜上动脉闭塞的治疗 1 非手术疗法 积极治疗控制原发病 动脉造影后 动脉持续输注罂粟碱 并试用尿激酶或克栓酶动脉溶栓治疗 2 手术治疗 栓塞位于某一分支 累及局部