建立医疗事故责任和职业风险分担机制-张朝凯医师

2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 建立醫療事故責任和職業風險分擔機制 張朝凱醫師 陳美齡醫師 王倫奕醫師 劉淳熙醫師 張鼎業醫師 林玉凰醫師 戴文瑛醫師 蕭清仁博士台灣諾貝爾醫療集團 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 社會對醫師的期望 仁心仁術 杏林春暖華陀在世 今之扁鵲藥到病除 一刀救命救命之恩 功同再造起死回生 恩同天地海上明燈 人生苦海中的救生員良醫良相 醫民醫國 醫人醫國 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 病人對醫師的期待 1 把病治好 把痛苦解除 關心 友善 有耐心 瞭解病人需要 講話速度適中 解說簡單易懂 告訴病人醫療方法 用藥及可能發生的不良副作用及如何處理 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 病人對醫師的期待 2 說明處方 看病仔細 重視病人是否了解治療過程 解說治療預期結果 詳細說明診斷及其建議的療法 告知病人有那些選擇 Alternatives 告知病人不接受治療會有什麼後果 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 醫師的五心FiveHearts 愛心Lovingheart耐心Patientheart有心Concerningheart信心trustingheart貼心Comfortingheart 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 醫者形象 聖耳 專業倫理 傾聽 關心口 專業溝通 說明 同理心 教育 支持王 專業技術 uptodateknowledgeandexpertise 李明濱 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 醫病關係的變遷 從前1 德性 Virtue based 2 施括救濟 Charity 3 杏林春暖4 治癒感謝 失敗認命 感激醫師已盡力了 現在1 權利與義務 RightandDuty based 2 消費行為 Consumerism 保險給付治療應該 失敗挨告 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 現代醫病關係的特徵與趨勢 1 醫師為主之醫療 physician centeredmedicine 病人為主之醫療 Patient centeredmedicine 2 德行為基礎之倫理 Virtue basedethics 權利義務為基礎之倫理 Duty right basedethics 蔡甫昌 從醫病關係談病情告知的倫理 全國律師95年8月號 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 現代醫病關係的特徵與趨勢 3 醫療父權 Medicalpaternalism 病患告知同意與選擇 Informedconsent choice 4 醫療是博愛利他精神之發揮 Medicalphilanthropy 醫療的商業化 消費化者化與契約化 Commercialism Consumerism Contractualism 蔡甫昌 從醫病關係談病情告知的倫理 全國律師95年8月號 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 醫病溝通的特色與因難 資訊的不對稱 增加溝通的時間與障礙醫療不確定性 疾病發生的不確定性與治療效果不確定性醫病認知與期待的差異影響溝通品質客觀環境的限制 保險給付與執業條件的現實社會價值的變化 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 醫學的目的不在於開啟廣大智慧之門 而在於為無窮的錯誤設下界線 BertholdBrecht 醫生是人 是人就會犯錯 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 錯誤的例子 給錯藥 醫師 藥師 護理師輸錯血 醫師 血庫 傳送 病房開錯刀 送錯病人 開錯左右 開錯位置推車壞了 摔下嬰兒被單上或垃圾桶內誤留空針 扎傷人地上潮溼滑倒人牆上 櫃上 架上物品掉落傷到人 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 台灣醫療糾紛案件樣本的特性1 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 台灣醫療糾紛案件樣本的特性2 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 自力救濟 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 醫療法第二十四條 醫療機構應保持環境整潔 秩序安寧 不得妨礙公共衛生及安全 為保障病人就醫安全 任何人不得以強暴 脅迫 恐嚇或其他非法之方法 滋擾醫療機構秩序或妨礙醫療業務之執行 違反前項規定者 警察機關應協助排除或制止之 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 醫療糾紛的產生原因 醫病雙方對醫療結果 醫療品質認知之差異 很多病人期待醫療完美無缺 病患對醫療權利意識之提升 訴訟黃牛之慫恿 醫療保險制度之導入醫病關係僵化及溝通不良高科技醫療所帶來的醫源疾病 IatrogenicDisease 增加 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 對醫療人員的建議 1 視病猶親 常保持親切的態度充份溝通 隨時與病人及家屬說明病情進展及處置計畫充實自已 不斷進修 保持符合當時當地的醫療水準 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 對醫療人員的建議 2 完整的病歷記載 包括追蹤的計畫不要隨便批評別的醫師 事後先見之明 我的醫師說要打點滴及氧氣 每個醫師有不一樣的用藥習慣 尊重病人及家屬維持歷久不衰的 愛心 與 笑容 是行醫成功的不二法門 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 告知的內容 告知的內容應讓理智的病人可以作合理的決定 病人的現在醫療狀況以及不治療可能發生的結果 建議處置的方法 其預後如何 處置的危險性及好處 專業上有無其他治療方式 醫師在最好的臨床判斷下 作最好的建議 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 告知的藝術 一位老祖母因為聽說手術可能有1 的死亡機率 而拒絕接受手術一位病人問 Hey Doc what stheworst 醫師回答 Well theworstisyoumaydie 如何勸服患腦膜瘤的病人住院接受手術與穿越馬路的危險做比較 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 告知同意下醫療溝通的實質意義 1 現代醫學之複雜以及醫療本質上的不確定性 使得病人必須依賴醫師之專業知識 以對各式各樣的資訊加以評估 方能進有意義之告知後同意 換言之 唯有透過醫師的協助 才能達到真正的病人自主 若過度強調病人的獨立性 反而可能使醫師在情感上對病人的照護漠不關心 導致病人被棄置於空虛的自主中 陷入自生自滅的窘境 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 告知同意下醫療溝通的實質意義 2 告知後同意是一段溝通與討論的過程 而非一紙告知後同意書 告知同意的內涵 是希望透過充分而完全的說明溝通 讓病患參與醫療決策 更重要的是能因此而重新尋回醫病關係間日漸消失的信賴感 實證研究顯示許多醫療糾紛的發生 其實是醫病雙方溝通與認知不良所造成 而非因醫療技術的過失 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 結語 告知後同意 試圖打破傳統以來 由醫師掌控醫療資訊的局面 鼓勵醫病溝通和對話 尊重病人對自己生命 身體的自主權 但是 它並非改善醫病關係的萬靈丹 真正欲達成醫病平等對話關係的理想 必須是醫師誠心相信病人的自主權首選擇權 這必須藉由醫師專業倫理和醫學教育來達成 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 告知義務的法律規範 醫療法第81條 醫療機構診治病人時 應向病人或其法定代理人 配偶 親屬或關係人告知其病情 治療方針 處置 用藥 預後情形及可能之不良反應 醫師法第12 1條 醫師診治病人時 應向病人或其家屬告知其病情 治療方針 處置 用藥 預後情形及可能之不良反應 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 違反告知義務的法律責任 行政責任 醫師法第29條 醫療法第103條及諸多相關醫療法規等皆有行政處罰之規定 民事責任 侵權行為 違反保護他人之法律 或違反契約之損害賠償責任 刑事責任 違反告知義務 刑法上之業務過失 最高法院94年台上字2676號刑事判決 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 交付病歷複製本之時限 衛署醫字第0930217501號93 0930 檢查檢驗報告複製本 英文病歷摘要 以一個工作天內為原則 最遲不得超過三個工作天全本病歷複製本 以三個工作天內為原則 最遲不得超過十四個工作天中文病歷摘要 以十四個工作天內為原則 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 醫療紛爭之解決 醫療糾紛之現況醫療糾紛之處理機制調解和解仲裁醫療糾紛處理法草案訴訟 民事 刑事 行政 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 醫療糾紛之處理機制 和解 雙方當事人相互讓步 而達成協議民訴377 不問訴訟程度如何 得隨時試行和解民訴380 和解成立者 與確定判決有同一之效力 調解 經由調解委員居中協調 無拘束力 雙方達成協議民法403 1 7 醫療糾紛發生爭執者 於起訴前應經法院調解鄉鎮市調解條例27 調解經法院核定後 不得再行起訴 告訴或自訴 與民事確定判決有同一之效力 仲裁 經由雙方合意選出之仲裁人斤為之判斷 雙方同意受其約束訴訟 經一方提起訴訟後 法院作成判決 雙方必須受其拘束 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 1和解 意義 當事人約定互相讓步 以終止紛爭或防止紛爭發生之契約即以當事人之合意自行解決紛爭 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 民事訴訟法 第377條法院不問訴訟程度如何 得隨時試行和解 受命法官或受託法官亦得為之 第377 1條當事人和解之意思已甚接近者 兩造得聲請法院 受命法官或受託法官於當事人表明之範圍內 定和解方案 前項聲請 應以書狀表明法院得定和解方案之範圍及願遵守所定之和解方案 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 第379條試行和解而成立者 應作成和解筆錄 第380條和解成立者 與確定判決有同一之效力 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 2調解 意義 當事人合意 共推私人第三人 即調解人 從中調和排解當事人間之紛爭當事人對調解人所作成的調解方案並無接受之義務任何一方對調解民訴403 1 7 醫療糾紛發生爭執者 於起訴前應經法院調解鄉鎮市調解條例27 調解經法院核定後 不得再行起訴 告訴或自訴 與民事確定判決有同一之效力 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 民事訴訟法 第403條下列事件 除有第四百零六條第一項各款所定情形之一者外 於起訴前 應經法院調解 七因道路交通事故或醫療糾紛發生爭執者 第406 1條調解程序 由簡易庭法官行之 調解由法官選任調解委員一人至三人先行調解 俟至相當程度有成立之望或其他必要情形時 再報請法官到場 但兩造當事人合意或法官認為適當時 亦得逕由法官行之 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 第416條調解經當事人合意而成立 調解成立者 與訴訟上和解有同一之效力 調解不成立者 法院應付與當事人證明書 第422條調解程序中 調解委員或法官所為之勸導及當事人所為之陳述或讓步 於調解不成立後之本案訴訟 不得採為裁判之基礎 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 鄉鎮市調解條例 第1條鄉 鎮 市公所應設調解委員會 辦理下列調解事件 一 民事事件 二 告訴乃論之刑事事件 第10條聲請調解 由當事人向調解委員會以書面或言詞為之 第11條聲請調解 民事事件應得當事人之同意 告訴乃論之刑事事件應得被害人之同意 始得進行調解 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 第12條第一審法院得將下列事件 裁定移付調解委員會調解 一 民事訴訟法第四百零三條第一項規定之事件 二 適宜調解之刑事附帶民事訴訟事件 三 其他適宜調解之民事事件 第20條當事人無正當理由 於調解期日不到場者 視為調解不成立 第27條調解經法院核定後 當事人就該事件不得再行起訴 告訴或自訴 經法院核定之民事調解 與民事確定判決有同一之效力 經法院核定之刑事調解 以給付金錢或其他代替物或有價證券之一定數量為標的者 其調解書得為執行名義 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 3仲裁的意義 仲裁法第1條 有關現在或將來之爭議 當事人得訂立仲裁協議 約定由仲裁人一人或單數之數人成立仲裁庭仲裁之 前項爭議 以依法得和解者為限 仲裁協議 應以書面為之 當事人間之文書 證券 信函 電傳 電報或其他類似方式之通訊 足認有仲裁合意者 視為仲裁協議成立 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 仲裁協議之效力 妨訴抗辯權 仲裁法第4條仲裁協議 如一方不遵守 另行提起訴訟時 法院應依他方聲請裁定停止訴訟程序 並命原告於一定期間內提付仲裁 但被告已為本案之言詞辯論者 不在此限 原告逾前項期間未提付仲裁者 法院應以裁定駁回其訴 第一項之訴訟 經法院裁定停止訴訟程序後 如仲裁成立 視為於仲裁庭作成判斷時撤回起訴 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 仲裁判斷之效力 與法院判決同一效力 確定力形式確定力仲裁判斷書送達當事人後 當事人不得對仲裁庭聲明不服 沒有上訴救濟制度 仲裁庭本身也不得撤回或變更實質確定力判決確定後 不得有與仲裁判斷內容相牴觸之判斷 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 仲裁之優點 1 迅速性仲21 六個月內作成仲裁判斷書 必要時得延長三個月訴訟則需三審定讞經濟性仲費規25 依仲裁標的之金額 採累退方 超過320萬之標的 僅0 5 訴訟則固定約1 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 仲裁之優點 2 專業性可自由選任醫學專家 來擔任仲裁人法官多僅具有法律專業知識無法選擇法官醫療法修正 成立醫事專業法庭隱密性病人隱私與醫界聲譽 商業機密之保護 仲23 仲裁程序 不公開之仲32 仲裁判斷之評議 不得公開訴訟則須公開審判 判決亦需公開 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 仲裁之缺點 常淪為當事人的代理人需中立判斷 而非當事人之代理人欠缺安定性與預測性個別仲裁人之專業與價值判斷不受法律或判例之拘束折衷式的鄉愿式判斷不調查對錯與曲直 一味濫好人 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 仲裁之缺點 2 無上訴救濟制度一審定讞 若有失誤難獲救濟程序上之缺點無強制指揮權 可能會忽視當事人權益 2007年3月24日中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇 4訴訟 經一方提起訴訟