社区不合理用药案例分析VIP

社区不合理用药案例分析 举例一 病史 男 70岁 体温38 6 咳嗽 黄色脓痰 难咳出 白细胞10 5X109右肺湿啰音诊断 社区获得性肺炎处方 5 葡萄糖注射液100mlX3青霉素钠960万 X3皮 阴 用法 一日一次 静脉点滴 氨溴索片30mgX9片用法 一次一片 一日三次 口服 分析 不合人之理 青霉素76 通过肾排泄 患者是老年人 肾功能减退 使血药浓度增加 致中枢反应 肌肉痉挛 抽搐 甚至昏迷 不合药之理 青霉素为时间依赖性药物 半衰期短 应一天3 4次 而水溶液在PH6 6 5最稳定 葡萄糖PH值药典规定为3 2 5 5 青霉素水溶液在PH8时 容易分解为青霉烯酸而引起过敏反应 并使药物疗效降低 不合情之理 社区门诊每天输液3次不切实际 建议 阿莫西林克拉维酸钾 7 1 0 457TID 3氨溴索片30mgTID 3芬必得0 3BID 3神灯胸部理疗30分钟 3 举例二 病史 男 29岁 体温39 5 顽固性干咳 白细胞不高 胸部X线显示 右肺下叶浸润影 曾静脉滴注头孢拉定一日4克 一天四次 无效 诊断 社区获得性肺炎处方 头孢呋辛2 25g氯化钠注射液100毫升用法 一日二次右美沙芬片15 X3片用法 一次15 一日三次 口服 分析 不合病之理 社区获得性肺炎病原体有肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体等 患者为青年人 症状以顽固性干咳为主 肺部特征不明显 白细胞不高 头孢拉定治疗无效 提示可能为肺炎支原体感染 不合药之理 头孢菌素类对肺炎支原体基本无效 建议 左氧氟沙星注射液0 5g用法 一日一次 静脉点滴 建议 左氧氟沙星注射液0 5g 3用法 一日一次 静脉点滴复方甘草片4片TID 3布洛芬0 2TID 3胸部神灯理疗30分钟 3 举例三 病史 女 23岁 对花粉过敏而气喘2年 最近频繁伴咳嗽 咳白粘痰 诊断 哮喘慢性持续期 期处方 二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷用法 一次250ug 一日二次 吸入 沙丁胺醇气雾剂100ugX200喷用法 必要时 一次200ug 吸入 复方甲氧那明胶囊42粒用法 一次2粒 一日三次 口服 复方磷酸可待因溶液150mlX1瓶用法 一次10ml 一日三次 口服 富马酸酮替芬片1mgX14片用法 一次1mg 一日二次 口服 分析 三天后 咳嗽 气喘有所好转 但口干明显 粘痰不易咳出 明显咽痛 不合药之理 属于重复用药 复方甲氧那明胶囊含氯苯那敏 而复方磷酸可待因溶液中含有溴苯那敏 二药和酮替芬均为抗组胺药 具有中枢抑制和抗胆碱作用 导致嗜睡 疲劳乏力和口干 咽痛 舌燥 痰干不易咳出等不良反应 三药合用加重不良反应 不合病之理 应该用祛痰药 咳嗽剧烈可以合用止咳药 建议 二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷用法 一次250ug 一日二次 吸入 沙丁胺醇气雾剂100ugX200喷用法 必要时 一次200ug 吸入 氨溴索片30mgX21片用法 一次30mg 一日三次 口服 神灯胸部理疗30分钟 7天 举例四 病史 女 78岁 因受凉出现干咳 体温37 两肺未闻及干湿啰音 原患有冠心病 高血压 诊断 上呼吸道感染处方 复方可待因溶液120mlX1瓶用法 一次10ml 一日三次 口服 分析 不合人之理 复方可待因溶液含有成分 磷酸可待因10mg 麻黄碱6mg 愈创木酚磺酸钾140mg 曲普利定1 4mg 麻黄碱有兴奋心脏 升高血压 提高机体代谢和升高血糖作用 不适合冠心病 高血压患者 建议 复方甘草合剂100ml用法 一次10ml 一日三次 口服 举例五 女 25岁 反复咳嗽 咳浓痰7年 两肺呼吸音粗 可闻及干湿啰音 患者怀孕4个月 既往痰培养结果显示绿脓杆菌感染 诊断 支气管扩张症急性发作处方 左氧氟沙星氯化钠注射液0 5g用法 一日一次 静脉点滴 氨溴索片30mgx3片用法 一次30mg 一日三次 口服 分析 不合人之理 本类药物对动物有潜在的可致关节发育不良和损害 禁用于婴幼儿 未成年人 孕妇和哺乳期妇女 建议 氯化钠注射液100ml哌拉西林舒巴坦3 0g用法 一日两次 静滴 皮试 青霉素过敏者或小门诊 怎么办 建议 氯化钠注射液100ml头孢他啶2 0用法 一日两次 静滴 举例六 病史 男 30岁 干咳 发热 头疼 咽疼伴胸疼10天 体温38 2 两肺呼吸音粗 闻及有湿罗音 X片显示散在斑点状阴影 既往有慢性胃炎病史 诊断 肺炎支原体肺炎处方 注射用乳糖酸红霉素0 5g5 葡萄糖注射液250ml用法 一天三次 静脉点滴复方可待因糖浆100ml用法 一次10ml 一天三次 口服 分析 不合药之理 红霉素对支原体敏感 在药物的选择方面是正确的 问题在于溶媒的选择方面出现了错误 红霉素在PH6 0 7 5时稳定 在酸性环境中不稳定 易降解失效 所以不宜用葡萄糖注射液 PH3 2 5 5 溶解 用氯化钠注射液 PH4 5 7 0 溶解易出现浑浊 怎么办 用注射用水先溶解后再用氯化钠注射液稀释静点 不合人之理 患者患慢性胃炎 红霉素对胃肠刺激性很大 建议不用 建议 阿奇霉素肠溶胶囊0 5QD 3氨麻美敏溶液10mlTID 3 举例七 病史 男 13岁 因受凉致咽疼 咳嗽 发热 脓痰 体温39 2 WBC11 5x109 L 痰培养示链球菌肺炎 处方 左氧氟沙星注射液0 4用法 一日一次 静脉点滴氨溴索片30mgX9用法 一次30mg 一日三次 口服复方甘草合剂100ml用法 一次10ml 一日三次 口服 分析 不合人之理 喹诺酮类影响儿童的骨骼发育 引起肌腱炎和间质性肺炎 建议 氯化钠注射液100ml注射用头孢曲松1 0用法 一天一次 静脉点滴 3布洛芬片0 2TID 3强力枇杷露10MLTID 3生理盐水3MLa 糜蛋白酶1支用法 一天一次 超声雾化吸入 3 举例八 病史 患者 女 33岁 一年来反复气喘 夜间加重 最近咳嗽 气喘而憋想 诊断 支气管哮喘处方 沙丁胺醇缓释片20片用法 一次2片 一日2次 口服 特布他林片20片用法 一次1片 一日3次 口服 结果 用药一周后 诉气喘症状减轻 而心跳过速 手抖 分析 不合人之理 沙丁胺醇和特布他林均为 2受体激动剂 合用可致ADR加重 引起心跳过速 手抖 不合药之理 2受体激动剂首选吸入给药方式 只选一种即可 不合病之理 需要激素类药物吸入治疗 建议 二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷用法 一次250ug 一日二次 吸入沙丁胺醇气雾剂100ugX200喷用法 必要时 一次200ug 吸入火罐治疗 举例九 病史 男 72岁 长期胃溃疡 近来症状加重伴胃肠道感染 否认糖尿病 社区医生诊断 胃溃疡 急性胃肠炎 处方 氯化钠注射液20ml西咪替丁注射液200mg用法 iv5 葡萄糖注射液100ml庆大霉素注射液240mg用法 ivgtt 分析 不合药之理 联合用药增加了药物毒性 氨基糖苷类如庆大霉素能与神经肌肉接头处突触前膜上的 钙结合部位 结合 阻断乙酰胆碱的释放 产生肌神经阻断作用 西咪替丁有类似肌神经阻断作用 合用可引起呼吸抑制 危及病人的生命 即使二药浓度减少到1 10 1 20时 仍肌神经阻断作用 禁止合用 建议 奥美拉唑20mgQD 3多西环素0 1QD 3口服补液盐1包TID 3中脘穴 关元穴 足三里艾灸治疗QD 3 举例十 病史 男 78岁 十二指肠溃疡多年 伴恶心呕吐 食欲不振等症状 有前列腺肥大病史 社区医生诊断 十二指肠溃疡处方 西咪替丁片0 2gX21片用法 0 2gtid甲氧氯普胺5mgX21片用法 5mgtid铝镁颠茄片42片用法 2片tid 分析 不合药之理 药物之间有相互作用 甲氧氯普胺降低西咪替丁的疗效 甲氧氯普胺加快胃肠蠕动 使西咪替丁吸收量减少20 西咪替丁单用其生物利用度为82 合用时生物利用度为63 铝镁颠茄片和甲氧氯普胺合用药效抵消 不合人之理 铝镁颠茄片加重前列腺肥大的症状 老人使用容易引起尿潴留 建议 奥美拉唑20mgHS 7硫糖铝片2片TID 7餐前咬碎口服中脘穴 关元穴 足三里艾灸治疗QD 7 举例十一 病史 男 57岁 间断上腹部隐痛2年 伴反酸 胃灼热 大便干燥等 胃镜见条索状粘膜充血 既往有糖尿病史 诊断 反流性食道炎 慢性浅表性胃炎处方 雷尼替丁胶囊150mgx14粒用法 一次150mg 一日2次 口服磷酸铝凝胶20gx14支用法 一次20g 一日2次 口服 分析与建议 不合病之理 雷尼替丁等H2受体阻断剂仅用于轻中度胃食管反流者 对于伴食管炎者首选PPI制剂 不合药之理 雷尼替丁可增加磺酰脲类药物的降糖作用 引起严重的低血糖危险 不合人之理 磷酸铝凝胶制剂含有糖类 不利于血糖控制 且有加重便秘的危险 建议 奥美拉唑肠溶胶囊20mgx14用法 一次20mg 一日2次 口服一般疗程4 8周中脘穴 关元穴 足三里刮痧治疗 举例十二 病史 女 43岁 反复上腹部隐痛1年 伴食欲减退 胃镜显示 黏膜变薄 黏膜下血管可见 幽门螺旋杆菌检测阴性 诊断 慢性萎缩性胃炎处方 奥美拉唑肠溶片20mgx7用法 一次20mg 一日1片 口服诺氟沙星胶囊0 1gx28粒用法 一次0 2g 一日3粒 口服 分析 不合病之理 慢性萎缩性胃炎患者胃内多为低酸或无酸 所以使用奥美拉唑不但不治疗疾病 反而加重病情 所以不能使用奥美拉唑 也不使用H2受体阻断剂等抑制胃酸药 幽门螺旋杆菌检测阴性 血常规正常 无用抗菌药物指证 建议停用诺氟沙星胶囊 使用复方消化酶胶囊 一次2片 一日3次 饭前口服 建议 复方消化酶胶囊2片TID 7饭前口服多潘立酮片10mgTID 7饭前口服中脘穴 关元穴 足三里艾灸治疗 举例十三 女 23岁 间断腹胀 腹泻半年 一日3 5次 稀水便 无脓血 可见不消化食物残渣 肠鸣音12次 分 诊断 功能性消化不良处方 复方消化酶胶囊42片用法 一次2片 一日3次 口服 双岐杆菌三联活菌肠溶胶囊210mgx42片用法 一次420mg 一日3次 口服头孢克洛片250mgx7片用法 一次250mg 一日3次 口服 分析 复方消化酶是胃肠道助消化剂 治疗消化不良的腹胀 腹泻 双岐杆菌利用其活性菌素拮抗外袭菌 纠正菌群失调 本病例无抗菌药物使用指证 不需使用头孢克洛 头孢克洛能杀灭双岐杆菌 使双岐杆菌失活 加重菌群失调 建议 不使用头孢克洛中脘穴 关元穴 足三里艾灸治疗 举例十四 病史 男 30岁 高血压史2年 已婚未育 自诉有心悸 BP 150 88 P 98社区医生诊断 高血压处方 美托洛尔控释片50mgQD 7 分析 不合人之理 年轻男性 已婚未育 使用B受体阻断剂容易引起ED 建议选用其他降压药 举例十五 病史 男 72岁 高血压20年 BP 160 90同时患高血脂 慢阻肺 痛风关节炎 否认糖尿病史 社区医生诊断 高血压处方 氨氯地平5mgQD 7美托洛尔控释片25mgBID 7氢氯噻嗪25mgQD 7连续用药4周血压降至110 60 但出现头晕 气促加重 关节疼痛 分析 不合人之理 三联用药强力降压 引起血压下降过低 颅脑供血不足 老年人血压达标150 90 不合病之理 B受体阻断剂引起气道痉挛 血脂升高 利尿剂引起痛风 加重原来症状 建议 氨氯地平2 5mgQD 7血压达标则不需要加大剂量 举例十六 病史 女 68岁 患高血脂 冠心病10多年 偶发胸闷气促 心悸 否认高血压 糖尿病史 总胆固醇8 4mmol L 甘油三酯2 7mmol L 社区医生诊断 高血脂 冠心病处方 脂必泰1粒BID 7复方血栓通1粒BID 7复方丹参滴丸10粒TID 6 分析 不合病之理 丹参滴丸 脂必泰 血栓通均为中成药 疗效缺乏权威循证医学的证据 建议 阿托伐他汀10mgQN 7单硝酸异山梨酯10mgBID 7阿司匹林0 1QD 7或氢氯吡格雷75mgQD 7 举例十七 病史 女 72岁 患高血压 冠心病10多年 因心悸2天就诊 BP154 88 心电图检查提示心肌缺血 社区医生诊断 高血压 冠心病处方 5 葡萄糖注射液100ml生脉注射液50ml静脉点滴输液后患者心悸症状好转 但出现头痛 测BP170 98 分析 不合病之理 生脉注射液益气养阴 复脉固脱 用于气阴两亏 脉虚欲脱的心悸 气短 四肢厥冷 汗出 脉欲绝及心肌梗塞 心源性休克 感染性休克等具有上述证候者 虽然可以治疗冠心病 但它的另一个主要作用是抗休克 就是升高血压 所以患者的心悸症状改善而血压上升 建议 1 氯化钠注射液250ml血栓通针0 3静脉点滴2 通窍救心油膻中穴按摩 举例十八 病史 男 72岁 患高血压 糖尿病 冠心病10多年 BP150 80 空腹血糖10 2 二甲医院曾诊断变异型心绞痛 病情稳定后现转回社区治疗 社区医生诊断 高血压 糖尿病 冠心病处方 格列本脲 优降糖 2 5mgx60片用法 一次5 0mg一日3次 口服普奈洛尔片10mgx30片用法 一次10mg 一日3次 口服 分析 不合药之理 优