（优质课件）黄强民-腰背肌筋膜触发点治疗讲稿

腰背触发点肌筋膜疼痛和功能失调TriggerPoints MyofascialPainandDysfunction 1 TriggerPoints 临床特点诊断治疗方法各论 定义历史沿革病因学病理生理学 2 肌筋膜疼痛症候群MyofascialPainSyndrome MPS 疼痛门诊最常见的疼痛种类最容易被误解的疾病之一病名易被误用病因 病生理学 流行病学有多种说法诊断及治疗方法无共识 3 肌筋膜触发点疼痛的定义 DefinitionofMTrP 4 PressureAlgometer Fischerdolorimeter 5 肌筋膜触发点疼痛定义 DefinitionofMTrP 肌筋膜触发点 triggerpoint 是骨骼肌肌肉能够激惹疼痛的某一特定位置 这个位置通常可以摸到一个疼痛结节和绷紧肌纤维痉挛带 触压时有疼痛加重和局部肌肉颤搐以及可能引起的远处牵涉痛 常有交感现象 易疲劳 睡眠障碍 等一系列以疼痛为主的症候群 Ahighlylocalizedandhyperirritablespotinapalpabletautbandofskeletalmusclefibers 6 名词 肌肉激痛点肌肉激发点肌筋膜触发点扳机点 肌筋膜疼痛综合症肌筋膜疼痛症候群 MyofacialtriggerpointsMyofacialpainsyndromMPS 7 触发点VS扳机点 触发点 triggerpoints 触压是力学刺激后产生了是一个能量转换关系 触压疼痛是力学刺激向疼痛电信号的转换 因此属于电子学含义 扳机点 扳机是指用一个起始机械力引发另一机械力来完成任务 属于动力学含义 疼痛与神经学有关 理论上涉及到生物电学 因此 painoftriggerpoints 应以触发点疼痛或激痛点为名词 比较合适的 8 纤维组织炎 肌炎 FibrositisorMyositis 纤维肌痛 Fibromyalgia 肌筋膜炎 肌束膜炎 MyofascitisMyofibrositis 肌风湿病 MuscularRheumatism 骨髓病 脊神经根炎 MyelosisRadiculitis 肌筋膜疼痛症候群MyofascialPainSyndrome MPS 9 肌筋膜触发点疼痛的特点MyofascialTriggerPoint MTrP 确认的痛感 RecognizedPain 和绷紧的肌帶 Tautband 压痛点 Tenderspot 牵涉痛 ReferredPain 局部抽搐反应 LocalTwitchResponse MRI和B超显示肌肉影像增强和增厚 Imagereinforcementandthickness 肌电图可见受累肌的自发电位 10 中国的骨科 伤科 康复科和运动医学科临床门诊中所遇到的难治性的非器质性疼痛大多数都属于此类触发点疼痛或肌筋膜痛性综合症 而且是许多骨科疾病和伤科疾病的并发症 肌筋膜触发点疼痛MyofascialTriggerPoint MTrP 11 历史沿革 Historyanddevelopment 12 历史沿革 2 JanetTravellMD 1901 1997 风湿科医师 临床药理学家 13 历史沿革 History DavidSimonsMD 1922 电生理学家 康复医师 14 历史沿革 History 1984 HongHumanresearch Animalmodel 15 触发点的病因学 EtiologyofMTrPs 16 病因学 EtiologyofMTrPs 肌筋膜触发点疼痛通常是由某些关联因素引起神经骨骼 肌肉生理失調 也可因某些維持因子 Perpetuatingfactors 相联系 而变得难愈治疗或越来越严重 MTrPsareusuallycausedbyorassociatedwithotherneuromusculoskeletaldisorders andcanbeperpetuatedoraggravatedbysomemedicalconditions 17 引起肌筋膜触发点的因素 1 结构性的致病因素运动系统的各种 各部位的急慢性 直接和间接创伤和损伤 运动系统结构性改变 如退行性病变 畸型 先天和后天 长期的不良姿势改变了机体运动系统生理性和生物力学的平衡 工作和运动中保护措施不良和工作动作不当 造成骨骼肌正常张力状态改变 骨骼系统因各种原因造成的排序和位置改变 以至于骨骼肌的异常张力 等 2 非结构性不变的致病因素由于神经学功能损伤的医学因素包括了维生素B12 其它维生素不足的状态 铁不足 甲状腺激素不足 慢性感染 如Lyme病 和妇女的复发性白色念珠菌感染 18 引起和持续性肌筋膜触发点原因 19 创伤大的创伤和反复性的微小创伤 大的创伤 引起急性肌筋膜触发点 急性触发点如果得不到良好和及时的治疗 就会转为慢性肌筋膜触发点 许多运动员的微小或微细的肌肉内或肌纤维的损伤 这种损伤是一种在肌肉内部的非常小的创伤 但是这种细小的创伤处于反复的 慢性的 超载的 过用的和积累性损伤后 显现出运动员易疲劳 运动时疼痛 逐渐发展肌束多处的肌筋膜触发点 中枢神经系统和生物力学因素常见姿势和平衡以及工作环境 劳动保护差的情况 造成TrPs的形成和维持 TrPs的长期破坏性信号最终会使中枢神经系统致敏 这个过程会加速异常冲动产生位置的形成和相关的假突触和相邻的自主神经的交联 发生生交叉激发或窜绕现象 CNS视为TrPs的一个集成器 致敏的脊髓后角变成 神经功能性聚焦镜 将其它的伤害性信号汇聚在相同脊髓节段 包括其它的体细胞和内脏的功能失调 退行性变最常见于老年人 随着年龄的增大 各器官的逐渐产生退行性改变 对那些不爱运动的人群 运动系统的退变更明显 情感心理应激所引起的是焦虑症 通常可以增加交感的输出 并且造成睡眠困难 然而还可以导致肌肉张力的增高 易疲劳和降低肌筋膜触发点的疼痛阈值17 然后加重肌筋膜触发点的疼痛 内分泌和代谢缺陷 甲状腺素低下 甲状腺机能减退与慢性疾病和病危的关系 逆转T3的角色 生长激素缺陷 营养缺乏症 维他命B12缺乏是最常见原因 内源性合成减低 15 20 的65岁以上年纪多见 而维他命B12减少吸收和代谢活动变异发生导致B12的体内缺乏 叶酸可以帮助纠正B12缺乏的贫血 但无法纠正神经肌肉发生的问题 当肌肉的铁蛋白被耗尽到15ng ml 就会发生铁的缺乏 女性在12 49岁时铁的缺乏占9 16 铁丧失的第一阶段是以耗尽肌肉 肝脏和骨髓的铁为主缺铁所表现的主要症状是慢性疲倦 怕冷 维他命D缺陷也可以引起肌骨骼系统的疼痛 2型肌纤维丧失 和近端肌肉的萎缩 基因缺陷和突变 慢性感染 慢性感染 许多慢性病毒和寄生虫的感染可以引起持续性肌筋膜触发点 其它因素对系统红斑狼疮 SLE 结缔组织疾病和纤维性肌痛病人的研究显示 接近10 的高加索人种患FMS 比一般人群高出2 3倍 这种流行在非洲美国人和西班牙语人群中却非常低 只有总流行的5 这里比所报道的要稍微高一点 在其它的研究中是2 4 20 需要对可能引起慢性MFP和FMS的实验室检查项目 21 22 隐性及活动性肌筋膜触发点之差別 ThedifferencebetweenLatentandActiveMTrPs 23 24 病理解剖和病理生理PathanatomyandPathophysiology 25 何为肌筋膜 肌筋膜疼痛触发点是肌筋膜上的疾病吗 26 Hong Torigoe JMusculoskePain2 2 17 43 1994 紐西蘭種大白兔 反应 紧绷 肌帶ResponsiveBand 股二头肌BicepsFemoris 触痛點MTrS EMG RECORDING 触发点研究的动物实验模型 27 28 29 30 触发点EMG研究 C D 31 32 在肌筋膜触发点內敏感小点附近可记录到自发性电位 33 34 35 36 37 病理生理 1 肌肉的慢性损伤遗传因素 免疫 静息下乙酰胆碱浓度 肌细胞后连接持续去极化 运动终板处收缩性结节 形成 慢性持续肌节缩短局部能量的消耗增加局部血循环的减少 神经血管反应物质 局部缺血和低氧 刺激释放 传入神经 触发点疼痛 引起 致敏 刺激 神经血管反应物质 释放 能量危机 EnergyCrises 38 病理生理 2 39 病理生理 4 神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状主要原因 这些症状表现为 皮肤滚动疼痛 对触摸和温度高敏感 血流改变 异常出汗 反应性充血和烧灼感 皮肤划痕症等 40 病理生理 3 长期短缩肌节触发点疼痛 骨骼肌周围筋膜的挛缩和增厚变硬 产生 肌肉牵张治疗 防碍 致敏 伤害性感受器 传入神经将疼痛信号 传入 脊髓 中枢疼痛信号 邻近的脊髓节段 扩散 牵涉痛 引起 神经元的兴奋性和神经元受体池 长期的中枢疼痛致敏 增高 扩大 顽固性牵涉痛 41 生物力学失衡 正常力学失衡 拮抗肌疲劳损伤 继发性触发点 加重 脊柱退行性变 椎间盘脱出椎体间不稳定 脊柱稳定肌功能异常 肌筋膜触发点 肌内张力矛盾改变 加重或引起 肌肉内本体传入冲突 矛盾运动控制 产生 加重 42 脊髓机制 脊髓内存在 触发点通路 43 MTrPCircuit肌疼痛触发点的神经连接 刺激強度 1 痛 Pain 2 牵涉痛 ReP 3 局部抽搐反应 LTR 4 自主神经反应 ANS 44 诊断Diagnosis 45 诊断 1 首先要排除疼痛的主要部位是否有器质性和其他的结构性病变 肌骨骼系统疾病 神经疾病 内脏疾病 感染性疾病 新生物和精神性疼痛 46 肌筋膜触发点的诊断标准尚未定论 临床上对肌筋膜触发点疼痛的诊断常参考以下依据 病史 突然发作的肌肉过用或跟随肌肉过用发作的一个短暂时期后的疼痛 反复和慢性过用受累肌肉而引起的肌痛 不明原因的肌痛 肌肉疼痛点处可触及紧张带或收缩性结节 每个肌的痛点 触发点 伴有它特征性的牵涉痛 深压可引发牵涉痛 不同的肌肉常有几个不同的固定疼痛点 每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域 快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应 受累肌肉的运动和牵张范围受限和肌力稍变弱 静息状态下 肌电图 EMG 上可录到触发点处的自发性电位 睡眠不足时加重 或易疲倦和睡眠异常 失眠 易醒 诊断参考依据 47 为什么针刺会局部收缩 48 诊断 4 超声波 EMG和MRI 49 怎样触诊张力带 肌带颤搐 50 51 治疗Therapy 52 对受累肌肉或肌群牵张 破坏触发点 扎断挛缩肌筋膜 触发点治疗根本原则是对受累肌的牵张 根据不同肌纤维的方向 不同部位的肌肉有不同的牵张法 治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼 治疗原则 Principleoftherapy 53 肌疗法 肌肉牵张加冷喷雾疗法 针刺破坏触发点牵张法 小针刀牵张法 肉毒素牵张法牵张加物理疗法 如超声波法 常用治疗方法Commontherapies 54 肌肉牵张加冷喷雾法神经镇痛机理 55 两次喷射后不同层次的温度变化 56 怎样喷雾 57 怎样用针 58 封闭用药 封闭用药常用的是0 5 Procaine和1 Lidocaine 合用或不合用可的松类药 0 5 Procaine可以还扩张注射局部的血管 帮助带走致痛因子 同时促进损伤处的修复 本文作者常首次用1 Lidocaine加可的松类药 7 10天后单用0 5 Procaine 依此类推 每次每点一般用量是2 4毫升或更少 59 辅助疗法 Assistanttherapies 多种维生素的补充 因为触发点疼痛的一个重要发病原因是多种维生素缺乏症 所以在用这些方法治疗的同时时需要给予多种维生素 改善微循环的药物和改善免疫状况 在用下法对病人进行治疗时 要事先用手法纠正软组织在关节间和周围的嵌压现象 如果有 60 治疗方法 7 肌肉牵张法Musclestretching 61 竖脊肌牵张法 竖脊肌和多裂肌牵张法 直腿 向前屈腰 反复向下用指尖够摸足尖 单腿直腿站立 并将另一腿放于60 80cm高的平台上 腰向前屈 并用对侧手反复够摸对侧足尖 两腿分开站立 腰屈斜向前下45 并用对侧手反复够摸另一侧足尖 斜方肌牵张法 两腿分开站立 单手叉腰 腰部向叉腰侧侧屈 另一手于头上方向叉腰侧挥 反之向另一侧 髂腰肌牵张法 患者平卧于床 腰部搭在床边 双腿伸直落在床下似腰部反张 62 臀大肌牵张法 平卧 单腿屈膝屈髋 对侧手握住另一侧膝 并向另一侧反复牵拉 也可以高坐位 做上述动作 臀中 小肌牵张法 单腿直腿站立 将站立侧手抓住患侧踝部向上拉到站腿膝上 患侧手向下压患侧膝部 梨状肌牵张法 平卧 单腿屈膝屈髋 对侧手握住另一侧膝 并向另一侧反复牵拉 也可以高坐位 做上述动作 多裂肌牵张法 平卧 单腿屈膝屈髋 对侧手握住另一侧膝 并向另一侧反复牵拉 也可以高坐位 做上述动作 63 肌膜疼痛基本治疗原则BASICPRINCIPLEofMYOFASCIALPAINTHERAPY 1 找出並治疗引起活动性肌疼痛触发点的病因TotreatUnderlyingEtiologicalLesion 2 控制疼痛ToprovidePainControl inactivationofMTrPs 3 去除持续因子TocorrectPerpetuatingFactors 4 病人教育ToperformPatientEducation 5 自我疗法TodemonstrateHomeProgram 64 找出並治疗引起活动性肌疼痛触发点的病因IdentificationofUnderlyingPathologicalLesion 活动触发点ActiveMTrP 潜在触发点LatentMTrP 什么原因使触发点活化 Centralsensitization2ndto Softtissuelesions Neurogeniclesions Endocrinedisorders Fibromyalgia Otherfactors 65 抑制活性肌疼痛触发点InactivationofMTrPsGeneralConsideration 1 保守治疗还是侵入性治疗 ConservativeVSAggressiveTreatment 保守疗法 物理疗法ConservativeTreatment physicalmedicineAnyMTrPswithpainordiscomfort 针刺疗法MTrPInjection PoorresponsetoconservativetherapyDeeplyseatedMTrPs ChronicrecurrentMTrPs VeryactiveMTrPs etc 66 抑制活性肌筋膜触发点的常用疗法CommonlyAppliedTechniquestoinactivate immediatelyrelease MTrPs 1 物理疗法PhysicalTherapy2 整脊ChiropracticTherapy3 針灸治疗Acupuncture4 针刺疗法MyofascialTriggerPointInjection5 SET技术SlingExerciseTherapy6 其它疗法Others 67 干针和针灸DryNeedlingandAcupuncture 1 基础原理BasicPrinciple a 脊髓机制SpinalCordMechanism Effectofdryneedling LTRs 得气b 内源性镇痛系统Endogenousopioidsystem Neurotransmitters 5HT etc c 其它Others AcupuncturepointVsTriggerPoint 2 临床应用ClinicalApplication 干针 局部颤搐DryNeedling Localtwitchresponses b 传统针灸 得气Traditionalacupuncture Deqi 68 湿针基础原理BASICPRINCIPLESOFWetneedling 适应症 保守治疗无效 发病原因解除后触发点仍存 疼痛位置固定 发现关键和源发触发点BeforeconsideringMTrPinjection 1 Previousconservativetreatment 2 Previoustreatmentforetiologicallesions 3 Painrecognition 4 KeyTriggerPoints 69 活动触发点的临床表达及认证IdentificationofEtiologicalLesionsbasedonClinicalPresentationofActiveMTrP 70 RecommendedNeedleforMTrPInjection An11 2 inchneedleisusuallylongenoughformostofthickordeepmusclesifthemuscleiscompressedwithfingersduringinjection 71 SyringeforMTrPInjection 5 ccor10 ccsyringeItcanbeheldmostcomfortably 72 FrequencyandTotalNumberofRepeatedInjections forFibromyalgiapatients Nofixedrule casebycase 73 临床特点Clinicalcharacteristics 74 75 临床特点 1 一个骨骼肌触发点疼痛可以引起远处牵涉疼痛 与神经根痛无关 每一块肌肉常有几个不同的固定疼痛点 每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域 76 股四头肌 Quadricepsfemoris 股中间肌Vastusintermediusm 股直肌Rectusfemorism 股内侧肌Vastusmedialism 股外侧肌Vastuslateralism 77 一个原发性的疼痛点可触发另一个邻近疼痛点 继发性触发点 第二个疼痛点又可触发更远处的疼痛点 而造成疼痛的远距离牵涉痛 邻近触发点间相互有联系 临床特点 2 78 临床特点 3 潜在的触发点处于休眠状态 仅有压痛和引起受累的肌肉无力和关节运动受限 活动的触发点伴有牵涉痛 直接刺激引起触发点的疼痛和牵涉痛 各个触发点引起的临床症侯群都有各自的特征 可造成失眠和精神焦虑 79 临床特点 4 有时病人可以指出源发疼痛点 并告知其牵涉痛的位置 有时只有靠医生的检查来做出诊断 特别在有头部 手臂和腿部的牵涉性疼痛 牵涉痛掩盖了其它触发点 80 触发点的功能单位扩散肌筋膜触发点疼痛可以通过所涉及的功能单位进行扩散 或者通过在一起共同协同工作的主动肌 拮抗肌和协调肌的肌肉内扩散 受累肌的MTrP可以使肌肉变弱 同时限制了运动的范围 为了弥补这种缺陷和补偿功能 运动控制只有将负载加到一个功能单位内其它肌肉上 久而久之使另一块肌肉也受累 例如 如果上部斜方肌因为肌筋膜触发点受到损伤 那么提肩胛肌就会超负荷以控制肩胛骨的运动 颈后肌 像头半脊肌 等 也会被增加负荷以使颈部后伸或颈部伸直 造成在X片中颈脊柱生理曲线变直的影像 随后 如果原始肌筋膜触发点疼痛得不到控制 一个功能单位内麻烦和功能失调将进一步向另一个相交的功能单位扩散 此时 由于肩胛骨被提肩胛肌向上牵拉 会引起其它肩袖肌和菱形肌负荷加重 会造成肩胛骨向背侧弓出 肌筋膜触发点疼痛还同样能够造成围绕脊柱周围轴向的功能失调 如 腰大肌或者腰方肌的肌筋膜触发点可以造成骨盆倾斜 看起来就像是双腿不等长 而引起生理性的脊柱侧弯 肩部倾斜的发生可以造成胸部和颈部脊柱的生理曲度改变 使致肩部和颈部的肌肉必须将头部拉平才能使眼睛处于同一水平位 如果将脊柱向后拉致中线 造成慢性脊柱周围肌肉收缩 以致引起肌肉产生肌筋膜触发点和造成骨骼肌的疼痛 以及局部运动系统的力学失调 然后 局部或区域性的肌筋膜触发点疼痛和运动系统功能失调就会逐渐地扩散到整个机体 变成大范围的肌筋膜触发点的疼痛综合征 81 触发点的临床分类 原发性 继发性急性慢性 82 腰 腹 下背和臀部肌肉Musclesofwaist Abdomen lowerbackandbuttock 83 竖脊肌和多裂肌常见触发点位置和各点多发的特定牵涉痛范围 叉为触发点位置 点为牵涉痛的范围 密集点示疼痛较重的部位 84 85 Iliopsoas 86 GluteusMaximus 87 GluteusMedius 88 GluteusMinimus 89 Piriformis 90 91 下肢肌Musclesoflowerextremities 92 股薄肌 缝匠肌 sartorius 耻骨肌 pectinus 肛门括约肌 提肛肌和闭孔内肌 93 内收长和短肌AdductorLongusAdductorBrevis 内收大肌AdductorMagnus 阔筋膜张肌Tensorlatae 腓侧付韧带 94 股四头肌