嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司“10.19”高处坠落事故调查报告

嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司 10 1910 19 高处坠落事故调查报告高处坠落事故调查报告 一 事故概况 2016 年 11 月 22 日 16 30 许 由中铁武汉 电气化局集团有限公司西安分公司负责维保 陕西众聚建筑劳 务有限公司负责施工的新建兰新铁路第二双线甘青段嘉峪关南 配电所 10kv 电源线路修复工程施工现场发生一起高处坠落事故 造成 1 人死亡 二 事故原因 陕西众聚建筑劳务有限公司安排未取得特 种作业资格的人员从事高处作业 从业人员在铁塔 10 米处进行 高处作业时未系好安全带导致事故发生 三 责任追究 经事故调查组调查 依据国家相关法律法 规对相关责任单位和责任人处理如下 对中铁武汉电气化局集团有限公司西安分公司 处人民币 30 万元的行政罚款 对陕西众聚建筑劳务有限公司 处人民币 30 万元的行政罚 款 对中铁武汉电气化局集团有限公司西安分公司总经理李火 青 处人民币 5 9148 万元的行政罚款 对中铁武汉电气化局集团有限公司西安分公司甘青客专项 目部经理 新建兰新铁路第二双线甘青段嘉峪关南配电所 10kv 电源线路修复工程主要负责人胡鹏飞 处人民币 3 1428 万元的 行政罚款 对陕西众聚建筑劳务有限公司法定代表人曹继发 处人民 币 2 88 万元的行政罚款 2017 年 10 月 19 日 14 38 许 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任 公司劳务人员在租赁的嘉峪关澄宇金属材料有限责任公司院内 2 号厂房灰棚进行屋面板维修作业时 造成 1 人死亡 损失工 作日 6000 日 根据 安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条 例 规定 市政府成立了由市安监局局长佘占军为组长 市安 监局 市监察局 市公安局 市总工会相关负责人为成员的事 故调查组 邀请市人民检察院 并聘请专家参加了事故调查工 作 按照科学严谨 依法依规 实事求是 注重实效的原则 通过现场勘查 调查取证 查阅资料 认真分析 调查组已查 明了事故发生的经过 原因 人员伤亡情况 认定了事故性质 和责任 对事故责任单位和相关责任人提出了处理建议及事故 防范措施 现将事故调查处理情况报告如下 一 事故地点 嘉峪关澄宇金属材料有限责任公司院内 2 号厂房灰棚 二 伤亡人员情况 姓名 性别 年 龄 文 化 程 度 籍 贯 工 种 用工 形式 安 全教育 情况 伤害 程度 王子 龙 男 33 不 详 甘 肃景泰 普 工 劳务 工 无 死亡 三 直接经济损失 76 万元 四 工程项目及事故单位概况 一 工程概况 2017 年 7 月 31 日 嘉峪关澄宇金属材料有限责任公司与 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司签订了 铝及铝合金棒生产线 及厂房等租赁合同 将 2 号生产厂房租赁给嘉峪关萍缘堂铝 业有限责任公司使用 租赁期限自 2017 年 8 月 1 日起至 2019 年 8 月 1 日止 2017 年 10 月 17 日在嘉峪关澄宇金属材料有限责任公司二 楼会议室召开嘉峪关澄宇金属材料有限责任公司 10 万吨铝加工 扩能项目 竣工验收复查会 会上嘉峪关市环保局对嘉峪关澄宇 金属材料有限责任公司 10 万吨铝加工扩能项目 竣工环境验收 时提出 4 条整改问题 其中一条指出 铝灰棚破损严重 不符合 危废储存要求 铝灰棚正是嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司租 用的 2 号厂房灰棚 随即嘉峪关澄宇金属材料有限责任公司 要求嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司按期整改 2017 年 10 月 17 日 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司与杨 志鹏口头约定了 彩钢工程施工合同 事项 事故发生后双方 补签了合同 工程地点 萍缘堂铝业厂区内 工程内容 灰房 改建 工期要求 按照甲方要求标准执行 材料使用国标 工 程结算款及付款方式 结算价格 以乙方给甲方所做彩钢棚的 实际地面面积计算 以实际竣工面积为准 此价格包括生产制 作 运输 安装 材料 工人工资乙方自行负责 乙方不承担 税收 开票需加税点 6 由甲方承担 工程单价 100 元 平 方 按实际平方结算 付款方式 工程竣工后 甲乙双方进行 验收 验收合格后支付 90 工程款 半年无其他质量问题一次 性付清余款 10 的工程款 二 事故单位概况 1 事故单位基本概况 事故单位基本概况 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司 2017 年 08 月 21 日在嘉峪关市市场监督管理局登记注册成立 统一社会信用代码 91620200710225028k 类型 有限责任公 司 自然人投资或控股 住所 甘肃省嘉峪关市嘉北工业园 区新华北路 6099 号 法定代表人 王林 注册资本 玖仟万元 整 成立日期 1998 年 05 月 18 日 营业期限 2001 年 05 月 24 日至 2021 年 05 月 23 日 经营范围 铝型材 铝棒 铝合 金圆铸锭 铝合金锭的生产 加工 批发 零售 建材 钢材 五金交电 五金工具 塑料制品 文化用品 办公用品 计算 机 软件及辅助设备 农副产品 不含粮油 日用百货 针 纺织品 耐火材料 金属材料 不含贵金属 炉料 化工产 品 不含危险化学品 易制毒化学品 监控化学品 电子产 品的批发 零售 企业管理咨询 不含金融 证券 期货 财 务类 节能减排 环保技术服务 网络工程 金属表面处理 及热处理加工 机械设备的加工 维护及检修 机电自动化控 制系统服务 电子设备的清洗 中央空调清洗服务 依法 须经批准的项目 经相关部门批准后方可开展营业活动 2 工程承包人概况 工程承包人概况 杨志鹏 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任 公司灰房改建工程承包人 无工作单位 平时以个人名义承接 小型工程 五 事故经过及救援情况 2017 年 10 月 19 日 14 15 许 杨志鹏 张彤 王子龙 陈 旭辉 段晓凯 5 人来到嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司灰房施 工现场进行屋面板维修作业 到达现场后 张彤 王子龙 陈 旭辉 段晓凯 4 人将脚手架 氧气瓶 电焊机等工具卸下车并 向灰房搬运 杨志鹏在灰房门口配电箱处接电 14 37 许 王子 龙从灰房东侧的手扶梯爬到高约 3 米的灰房顶部 在行走过程 中踩穿屋面板坠落至地面 现场人员发现后随即拨打了 120 急 救电话 14 58 许 救护车到达事故现场将王子龙送往酒钢医院 抢救 2017 年 11 月 12 日 16 17 王子龙经抢救无效死亡 六 事故原因分析 一 直接原因 1 施工人员王子龙在嘉峪关澄宇金属材料有限责任公司院 内 2 号厂房灰棚进行作业时 未按高空作业相关规定佩戴安全 帽 安全带等安全防护用品 导致其从高约 3 米处屋顶坠落至 地面 经抢救无效死亡 2 作业现场屋面板是悬挑的彩钢薄板 嘉峪关萍缘堂铝业 有限责任公司劳务人员进行屋面板维修作业时 未设置安全防 护设施 作业人员在存在安全隐患的屋面板上冒险进行作业 是导致事故发生的重要原因 二 间接原因 1 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司将生产经营项目发包给 不具备安全生产条件的杨志鹏个人进行组织施工 2 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司未对从业人员进行三级 安全教育 岗前安全技术交底和安全告知 导致从业人员对施 工现场存在的危险因素认识不足 缺乏安全操作技术知识 3 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司未能及时排查并消除外 包工程作业现场存在的安全隐患 4 杨志鹏在组织人员施工前未制定施工方案 七 事故性质 生产安全责任事故 八 责任认定及处理建议 一 建议追究刑事责任的人员 杨志鹏 杨志鹏 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司灰房改建工程承 包人 在不具备安全生产条件的情况下承包工程 在作业前未 制定施工方案 未对施工人员进行安全教育 岗前安全技术交 底和作业场所安全告知 对事故的发生负有责任 建议公安机 关立案侦查 依法追究其刑事责任 二 建议给予行政处罚的单位和人员 1 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司 将工程发包给不具备 安全生产条件或者相应资质的个人 未与承包方签订安全管理 协议 未对从业人员进行安全教育培训 岗前安全技术交底和 安全告知 未能及时排查并消除外包工程作业现场存在的安全 隐患 违反 中华人民共和国安全生产法 第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训 保证 从业人员具备必要的安全生产知识 熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程 掌握本岗位的安全操作技能 了解事故 应急处理措施 知悉自身在安全生产方面的权利和义务 未经 安全生产教育和培训合格的从业人员 不得上岗作业 第四 十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程 并向从业人员如实告知 作业场所和工作岗位存在的危险因素 防范措施以及事故应急 措施 第四十六条 生产经营单位不得将生产经营项目 场 所 设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的 单位或者个人 生产经营项目 场所发包或者出租给其他单位 的 生产经营单位应当与承包单位 承租单位签订专门的安全 生产管理协议 或者在承包合同 租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责 生产经营单位对承包单位 承租单位的安全生 产工作统一协调 管理 定期进行安全检查 发现安全问题的 应当及时督促整改 之规定 对本起事故发生负有管理责任 建议市安监局依据 中华人民共和国安全生产法 第一百零九 条 发生生产安全事故 对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外 由安全生产监督管理部门依照下 列规定处以罚款 一 发生一般事故的 处二十万元以上五 十万元以下的罚款 之规定 给予行政罚款 2 王林 王林 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司法定代表人 总 经理 对公司安全生产工作管理不到位 未能及时排查并消除 作业现场存在的安全隐患 违反 中华人民共和国安全生产法 第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责 五 督促检查本单位的安全生产工作 及时消 除生产安全事故隐患 之规定 对本起事故发生负有领导责 任 建议市安监局依据 安全生产法 第九十二条 生产经营单 位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责 导致发 生生产安全事故的 由安全生产监督管理部门依照下列规定处 以罚款 一 发生一般事故的 处上一年年收入百分之三十 的罚款 之规定 对其给予行政罚款 3 王同新 王同新 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司副总经理 对 公司安全生产工作管理不到位 未对从业人员进行三级安全教 育培训 岗前安全技术交底和安全告知 未对施工人员资质情 况进行审查 对施工项目安全生产工作监督检查不到位 未能 及时排查并消除现场存在的安全隐患 违反 中华人民共和国 安全生产法 第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安 全生产工作负有下列职责 五 督促检查本单位的安全生产 工作 及时消除生产安全事故隐患 之规定 对本起事故发 生负有领导责任 建议市安监局依据 安全生产法 第九十二 条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责 导致发生生产安全事故的 由安全生产监督管理部门依 照下列规定处以罚款 一 发生一般事故的 处上一年年收 入百分之三十的罚款 之规定 对其给予行政罚款 九 防范和整改措施 一 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司要认真学习贯彻安 全生产法律 法规 增强安全生产责任意识 不得将生产经营 项目 场所 设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相 应资质的单位或者个人 二 嘉峪关萍缘堂铝业有限责任公司要认真吸取此次事 故的教训 建立健全安全生产规章制度和各工种操作规程 加