颈椎病的诊断标准.doc

一、颈椎病的定义 颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经跟、脊髓、椎动脉、交感神经等)，出现相应的临床表现为颈椎病。 二、一般原则 1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。 2、具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病。 3、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。 各型颈椎病诊断原则： 除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为： 1、颈型： (1)主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。(2)X线片上颈椎显示曲线改变、或椎间关节不稳等表现。(3)应除外颈部其它疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛。 2、神经根型： (1)具有典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。(3)影像学所见与临床表现相符合。(4)痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。(5)除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。 3、脊髓型： (1)临床上出现颈脊髓损害的表现。(2)X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。(3)除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿05a26、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。 4、椎动脉型： 关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。(1)曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。(2)旋颈试验阳性。(3)X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。(5)除外眼源性、耳源性眩晕。(6)除外颈动脉段(进入颈、横突孔以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。(7)手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。 5、交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。 6、其它型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。 颈椎病手术适应证(修改方案)一、一般原则： 1、一般而言，颈椎病的手术指征是相对的。颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应严格掌握。 2、目前认为：颈椎病手术治疗主要达到减压与重建稳定的目的，对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义。 3、在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性，以及患者对手术的态度。 4、颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。 二、各型的手术适应证 1、颈型：原则上不需手术，只有极个别病例经长期非手术疗法无效、而且严重地影响正常生活或工作者，可考虑手术。 2、神经根型：原则上采取非手术治疗。(1)正规而系统的非手术治疗3-6个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或工作者。(2)由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者。(3)有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响睡眠与正常生活着。 3、脊髓型：原则上脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌症，应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。 4、椎动脉型：具有下列情况者可考虑手术。 (1)颈性眩晕有猝倒史，经非手术治疗无效者。(2)颈选择性椎动脉造影或DSA证实者。 5、交感神经型：症状严重影响病人生活，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。 6、其它型(目前主要指食道受压者)：如因骨赘压迫与刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，应将骨赘切除。 颈椎病的诊断标准及治疗原则(第二颈椎病专题座谈会纪要)一、颈椎病的定义及诊断原则二、关于颈椎病的分析三、关于颈椎病的手术治疗问题四、关于非手术治疗问题五、关于颈椎病病情及疗效评价的标准问题中华外科杂志、解放军医学杂志编委会联合主办的第二届颈椎病专题座谈会，于1992年10月5日至10日在青岛举行。来自全国28个省、市、自治区的310个医疗单位的代表参加了会议。与会代表各抒己见，气氛非常活跃。 第一次颈椎病专题座谈会(1984年，桂林)至今已有8年，颈椎病的诊断水平及治疗技术均有很大发展。与会代表包括神经外科、神经内科、放射科、理疗科、中医科等多学科的同道，从而使座谈会的讨论更加广泛、深入。这对于今后颈椎病的进一步研究及诊断、治疗水平的提高，将产生积极影响。本次座谈会根据近年来颈椎病的研究及大量临床实践，从五个方面进行了重点讨论，现将讨论内容概述如下： 一、颈椎病的定义及诊断原则 经过讨论，多数代表同意第一次座谈会确定的有关颈椎病定义的基本内容。即：颈椎椎间盘组织退变性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，并出现相应临床表现者为颈椎病，其英文名称为Cervical Spondylosis。在文字表述上，有代表主张将椎间盘组织退变改为椎间关节退变或椎间盘退变。改而研制，这个定义包含了三个基本内容，(1)颈椎间盘退变或椎间关节退变；(2)累及其周围组织；(3)出现相应的临床表现。 经过激烈的争论，最后与会代表一致认为：在确立颈椎病的诊断时必须同时具备下列条件： (1)具有颈椎病的临床表现；(2)影像学检查显示颈椎间盘或椎间关节有退行性改变；(3)影像学改与临床表现相对应，即影像学所见能够解释临床表现。各种影像学征象对于颈椎病的诊断具有重要参考价值，但仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变不应诊断为颈椎病。放射科医师可根据X线表现对颈椎的退行性变进行描述，而颈椎病的诊断则应由临床医师作出。 二、关于颈椎病的分析 经过激烈讨论，与会代表一致认为第一次座谈会的临床分型方案仍然适用。即根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其它型(目前主要指食道压迫型)。 颈型颈椎病可依据：(1)颈部症状及压痛点；(2)X线有颈椎曲度改变、不稳定等表现；(3)应除外颈部其它疾患(如落枕、肩周炎、肌筋膜炎等)。有代表提出颈痛除可因椎间盘退变刺激窦椎神经而引起(称椎间盘源性疼痛)外，还可由其它原因引起，而这些原因常常不易与椎间盘退变因素相鉴别，因而在临床工作中应加以注意，严格按照前述诊断依据进行鉴别。 神经根型颈椎病的诊断依据仍沿用第一次座谈会制定的标准，即(1)与病变节段相一致的根性症状与体征；(2)压颈试验或臂丛牵拉试验阳性；(3)影像学所见与临床表现一致；(4)痛点封闭无显著疗效；(5)除外颈椎外病变(如胸廓出口综合症、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎等)。 本次会议对第一次座谈会所制定的脊髓型颈椎病的诊断标准做了一些修改。为了避免重复，将原标准中的第一条概括为脊髓损害的临床表现；将第四、第五条取消。修改后的标准为：(1)具有颈脊髓损害的临床表现；(2)影像学检查显示椎管狭窄、颈椎退行性改变；(3)应除外肌萎缩侧索硬化、椎管内肿05a26、末梢神经炎等其它疾病。 在讨论椎动脉型颈椎病诊断标准时许多与会代表提出了各自不同的看法。有代表对椎动脉型是否存在提出了疑问，认为钩椎关节增生达到1cm时才能对椎动脉构成压迫，而这种情况实际上很少见。有代表认为，椎动脉型颈椎病的发病机制中可有交感神经因素参与作用，因而椎动脉型不如称为神经血管型。也有代表提出：椎动脉型与交感型同属一种类型，因为椎动脉周围有大量交感神经纤维组成椎动脉从，椎基底动脉供血不全的表现可能系因交感神经受到刺激引起椎动脉痉挛而产生。但多数代表主张目前仍按原来方案进行诊断。但考虑到椎动脉血流图对此型诊断的实际意义不大，故将原方案中第七条：椎动脉血流图及脑电图仅有参考价值取消，并建议在诊断标准前面加上关于椎动脉型颈椎病的诊断还是一个有待研究的问题。具体诊断标准如下：(1)颈性眩晕，可有猝倒史；(2)旋颈征阳性；(3)X线片有异常所见； (4)多伴有交感神经症状；(5)应除外眼源性、耳源性眩晕；(6)除外椎动脉V1、V3段供血不全、神经官能症与颅内肿05a26等；(7)确诊、手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。此外，有代表提出单光子发射断层扫描(SPECT)对于诊断椎动脉供血不全亦能有所帮助。 部分代表认为，急性颈椎间盘突出症、发育型颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症应与颈椎病区分而列为独立的临床疾病。因为这些疾患的发病原因与颈椎病有所不同，病理特点与颈椎病的定义亦不相符合，不应将它们混为一谈。急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史，影像学检查证实有椎间盘破裂或突出而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床症状者。至于慢性颈椎间盘突出症与颈椎病的关系，代表们则提出了不同看法，有人认为慢性颈椎间盘突出症应列入颈椎病之中。有人则认为慢性颈椎间盘突出症与颈椎病并不相同，前者一般发病年龄较轻、病情发展较迅速、病损范围仅1-2个椎间隙，X线检查亦无椎间关节退行性改变，二者应属不同的两种疾病。会议对发育性颈椎管狭窄的诊断问题统一了以下看法：(1)椎管测量应采用侧位X线片；(2)测量椎体及椎管的中矢径，并以二者的比值作为诊断依据；(3)椎管中矢径与椎体中矢径的比值0.75为发育性颈椎管狭窄，出现相应的脊髓受累症状者为发育性颈椎管狭窄症。有代表指出，发育性颈椎管狭窄症患者之所以出现临床症状，通常的原因是合并有椎间盘退变，颈椎管狭窄可能是颈椎病的发病基础。在确立诊断时椎管狭窄及椎间关节退变这两个因素都应予以注意。当影像学检查证实有椎间盘退变性改变存在时，应同时列出颈椎病的诊断。 有代表提出将颈椎失稳症作为一个独立的诊断名称，认为有些脊髓病患者的主要致病因素就是颈椎失稳，且单纯颈椎融合即可获得满意疗效。但多数代表认为，颈椎不稳定在颈椎病患者中很常见，是一个值得重视的问题，但它是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现象，是椎间盘退变的继发改变，也是颈椎病的范畴。有代表提出，颈椎不稳定的判断可以根据以下条件作出：椎体后缘连线与滑移椎体下缘的连线的交点至滑移椎体后缘之距离2mm或椎体间成角11或椎体滑移(向前+向后)达2-3mm为不稳定。 三、关于颈椎病的手术治疗问题 与会代表就颈椎病手术的原及各型颈椎病的手术指征展开了热烈讨论， 认为目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路两大类术式。前路手术的目的是(1)彻底减压；(2)稳定颈椎。其手术指征为：(1)无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；(2)其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者(含节段性不稳定)。手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨，另外还有椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。但后者对手术技术要求较高。手术切除范围可根据：(1)神经根损害的节段；(2)X线片显示的退变及不稳定节段；(3)脊髓造影有梗阻的节段；(4)CTM、MRI显示有椎间盘突出的节段来决定。术中采取颈中立位、清醒麻醉(针麻、局部麻醉、颈丛阻滞)、减少操作震动、右侧颈前横切口等措施，均有助于减少并发症、提高疗效。植骨方式则多种多样，可根据具体情况选择。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫，同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的范围应根据：(1)椎管中矢径与椎体中矢径的比值0.75的节段；(2)神经系统损害节段；(3)脊髓前后方受压的节段；(4)CT、CTM、MRI所示脊髓受压的节段来确定。 与会代表一致认为绝大多数颈椎病应采取非手术治疗，而只有少数(主要是脊髓型)需要手术治疗。因此，在确定每位患者是否手术时，应考虑以下原则：(1)颈椎手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应从严掌握；(2)颈椎病手术是以减压与重建稳定性为目的，对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义；(3)在选择手术治疗时应考虑患者职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性、以及患者对手术治疗的态度；(4)颈椎病病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。 1.颈型的手术指征：同意第一次座谈会确定的方案，即颈型颈椎病原则上不需要手术治疗。 长期非手术治疗无效且严重地影响正常生活或工作的个别病例，可以考虑手术治疗。 2.神经根型颈椎病的手术指征：原则上应采取非手术治疗，具有下列情况之一这可以手术治疗：(1)正规而系统的非手术治疗3-6个月以上无效或非手术治疗虽然有效但反复发作且症状严重，影响正常生活或工作者；(2)由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者；(3)有明显的神经根刺激症状，急性的剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。 3.脊髓型的手术指征：已确立诊断的脊髓型颈椎病患者，如无手术禁忌症，原则上应采取手术治疗。然而对于椎管较宽而症状较轻者，可先采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或逐渐加重者则行手术治疗。 4.椎动脉型颈椎病的手术指征仍沿用第一次座谈会的规定。 5.交感型的手术适应证目前尚难确定。 第一次座谈会确定的手术禁忌症均属一般外科手术的禁忌症，而非颈椎病手术特有的禁忌症，故不再作为专项列出。 关于手术方式问题，许多代表介绍了各自的手术治疗经验，但普遍认为不同手术方式各有其适应证，原则上应以达到减压与稳定为目标，对于不同病例可针对其具体情况，选择损伤少、操作简便的术式。 四、关于非手术治疗问题 关于非手术治疗,讲座非常活跃。许多代表介绍了硬膜外封闭治疗颈椎病的经验，主要用于脊髓型以外的其它各型颈椎病。常用药物为1%普鲁卡因或利多卡因，加上皮质类固醇、维生素B1B12等，取得了较为满意的疗效。有代表还将这一疗法用于脊髓型颈椎病，但是疗效不巩固。 对于颈椎病引起的急性疼痛症状，有代表报告采取脱水疗法即甘露醇加激素(地塞米松10-15mg/日)静脉滴注，持续一周，据称能有效地缓解症状。有代表报告了大量或长期应用类固醇引起骨缺血坏死和硬膜外粘连的病例并建议慎用类固醇药物。 本次座谈会上有