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护理工作核心制度 护理工作核心制度门诊注射室目录（一）分级护理制度?（二）查对制度?（三）值班交接班制度?（四）执行医嘱制度?（五）抢救制度?（六）护理不良事件处理与报告制度?（七）护理安全管理制度?（八）消毒隔离制度?（一）分级护理制度1.特级护理 （1）病情依据1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 2）重症监护患者。 3）各种复杂或者大手术后的患者。 4）严重创伤或大面积烧伤的患者。 （2）护理要点1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3）根据医嘱，准确测量出入量。 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。 具体基础护理服务内容见表1。 5）保持患者的舒适和功能体位。 6）实施床旁交接班。 2.一级护理 （1）病情依据1）危重患者。 2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （2）护理要点1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化。 2）根据患者病情，测量生命体征。 3）根据医嘱和病情，正确实施各项治疗与护理措施，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。 具体基础护理服务内容见表2。 4）提供正确的健康指导。 专科护理患者安全管理患者生活部分自理晨、晚间护理1.床单位1-2次/日2.协助面部清洁和梳头1-2次/日（需要时）3.协助口腔护理、会阴护理4.协助足部清洁对非禁食患者协助进食/水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽必要时2.协助床上移动3.压疮预防及护理排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器3.留置尿管护理2次/日协助温水擦浴夏季2-3次/周冬季1次/周（需要时）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理专科护理患者安全管理3.二级护理 （1）病情依据1）病情稳定，仍需卧床的患者。 2）生活部分自理的患者。 3）老年和行动不便的患者。 （2）护理要点1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 2）根据患者病情，测量生命体征。 3）根据医嘱和病情，正确实施各项治疗与护理措施。 具体基础护理服务内容见表3。 4）提供相关健康指导。 表3二级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注患者生活部分自理晨、晚间护理1.床单位1-2次/日2.协助面部清洁和梳头2.协助会阴护理、足部清洁必要时对非禁食患者协助进食/水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽必要时2.协助床上移动3.压疮预防及护理排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器3.留置尿管护理2次/日协助沐浴或擦浴夏天1次/日冬天2-3次/周（需要时）其他护理1.协助更衣与洗头需要时2.协助指/趾甲护理专科护理患者安全管理患者生活完全自理床单1次/日患者安全管理4.三级护理 （1）病情依据1）生活完全自理且病情稳定的患者。 2）生活完全自理的康复期患者。 （2）护理要点1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 2）根据患者病情，测量生命体征。 3）根据医嘱，正确实施治疗、护理措施。 具体基础护理服务内容见表4。 4）提供相关健康指导。 表4三级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注床单位1次/日患者安全管理（二）查对制度1.医嘱查对制度 （1）医嘱应做到班班查对，每日总对，包括医嘱单，执行卡，各单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。 （2）各项医嘱处理后，应核对并签名。 （3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。 （4）口头医嘱仅限抢救患者时执行，执行者须大声完整复述确认，经双人核实无误后方可执行，抢救完毕，医生补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。 （5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 2.注射、输液查对制度 （1）注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。 一注意注意用药后的反应 （2）配药时要检查药品是否在有效期内，标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。 任意一项不符合要求不得使用。 （3）多种药物同时给药时，要注意药物配伍禁忌。 （4）配药后需经第二人核对，准确无误后方可使用。 （5）麻醉药使用后须保留安瓿瓶备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。 （6）注射、输液前主动邀请患者或家属参与查对，让患者或其近亲属陈述患者姓名。 患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。 4.无菌物品查对制度 （1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。 若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。 （2）使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。 （3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。 记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 （4）科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。 定期清点，分类保管，及时检查。 确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。 （三）值班、交接班制度1.值班人员应按照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。 2.值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。 必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。 3.勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。 4.建立科室护理交班志和科室用物交接班记录本。 科室护理交班志内容包括病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。 凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。 用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品数量与状态等。 5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。 做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院、或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。 6.交接班必须认真负责，接班者应提前15分钟着装整齐上班进行交接。 对所有患者进行床旁交接。 需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。 接班时发现问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。 （四）执行医嘱制度1.医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。 2.按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。 发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。 需取消医嘱时，应由医师用红笔写“取消”二字并签名。 7.一般情况下，医生不得下达口头医嘱。 抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医生核对无误后方可执行。 抢救工作或手术结束后督促医生据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。 8.因故未能按时执行医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医生处理并记录。 9.无医嘱时，护士一般不得擅自用药；在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。 （五）抢救制度1.各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。 2.抢救物品、器材、药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。 抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间与签名。 抢救车常规每周清理，使用后即时清理，保证抢救药品、物品处于完好备用状态。 3.护理人员必须熟练掌握各种抢救仪器和设备的性能、常用抢救药品的药理作用与注意事项、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。 4.当患者出现生命危险，应当立即通知医师。 在医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸和心脏按压等。 5.参加抢救人员明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。 6.抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 7.及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。 医师下达口头医嘱时，护士应当大声复述一遍，抢救结束后，所有药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去。 8.对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，仔细交接班。 9.尽早与患者家属取得联系。 10.抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、用物，确保抢救仪器物品处于备用状态。 （六）护理不良事件处理与报告制度1.护理不良事件定义护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。 2.处置 （1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低对患者的损害。 （2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不