慢性肾病、高血压性心脏病--心功能IV护理查房

心力衰竭 呼吸衰竭 慢性肾病护理查房 2013 09 24 查房内容 1 病史简介2 护理问题3 护理诊断4 护理措施5 问题探讨 病人资料 41床男 82岁入院诊断 慢性肾脏病CKD5期 肾性贫血 肾性高血压 高血压性心脏病 心功能IV级主诉 双下肢水肿 气促8月余 加重1周 于2013 09 2008 30 00平车入院 既往史 慢性肾功能不全 肾性贫血 肾性高血压 高血压性心脏病 慢性支气管炎 肺气肿 甲状腺功能低下 肾功能情况已达血透指标 家属不同意血透治疗 现病史 1周前开始出现气促加重 稍活动即出现气促发作 卧床休息能减轻 夜间能平卧 全身浮肿 无阵发性呼吸困难 无咳嗽 咳痰 无胸闷 胸痛 无畏寒发热 体查 T36 5 R24次 分 P95次 分 BP146 96mmHg 神志清 精神疲倦 贫血貌 甲床淡白 睑结膜苍白 颜面稍水肿 颈软 颈静脉充盈 静息时呼吸促 双肺呼吸音增粗 双中下肺可闻散在细湿罗音 左下肺可闻哮鸣音 腹软 腹壁 腰骶部中重度凹陷性水肿 四肢重度凹陷性水肿 病人资料 入院后处理 1 完善检查 三大常规 电解质 肝肾功能 心肌酶 肌钙蛋白 血糖 CRP 甲功三项 凝血四项 血气分析 心电图了解患者一般情况 2 予低流量吸氧 呋塞米 螺内酯利尿消肿 碳酸氢钠补碱 骨化三醇改善骨代谢 冠心丹参滴丸改善冠脉供血等对症支持治疗 病人资料 心电图 波窦性 整齐 肢导联电压正常 波V4 V6低平 心电图诊断 1 窦性心律2 T波改变 辅助检查 20 9血常规 白细胞3 9 10e9 L 红细胞2 04 10e12 L 血红蛋白66g L血气分析 PH7 220 PCO2 3 70kPa 提示代谢性酸中毒 予口服碳酸氢钠碱化纠正酸中毒 电解质 Ca 1 51mmol L心肌酶 CK2410 6U L LDH 550 4U L CK MB57 4U L肾功能 BUN28 91mmol L CREA779 2umol L UA547 0umol L CO2 CP17 9mmol L CRP12 1mg L尿液分析 BLD2 GLU1 尿蛋白2 肝功能 ALB30 2g L 实验室检查 实验室检查 22 9血常规 HGB 65g L RDW 7 8 血气分析 pH7 206 PO2 7 24kPa TCO2 16 0mmol L BEB 12 1mmol L 动脉血氧饱和度81 5 电解质 K5 82mmol L Cl109 5mmol L Ca1 59mmol L IP2 53mmol L MG0 64mmol L 提示高钾血症 予加用葡萄糖 胰岛素 静推呋塞米加强利尿降低血钾处理 甲功三项 游离三碘甲状腺原氨酸 1 12pmol L 超敏促甲状腺素223 564mIU L肾功能 BUN34 18mmol L CREA831 0umol L UA600 6umol L 二氧化碳结合力13 4mmol L 心肌酶 CK2432 4U L LDH560 2U L CK MB62 2U L 实验室检查 23 915 00电解质 钾6 20mmol L 钙 Ca 1 50mmol L血气分析 酸碱度 pH 7 098 二氧化碳分压 PCO2 H8 59kPa 氧分压 PO2 L4 92kPa 实际碳酸氢根 cHCO3act L19 5mmol L 标准碳酸氢根 cHCO3std L16 2mmol L 二氧化碳总量 TCO2 L21 4mmol L 动脉血氧饱和度50 7 考虑抽静脉血 病人资料 于20 9 11 10出现活动后气促明显 呼吸24次 分 脉搏96次 分 血压152 92mmHg 血氧饱和度85 无胸闷 心悸 有汗湿 查双肺呼吸音粗 双中下肺可闻较多湿性啰音及哮鸣音 呼气相延长 予告病重 氨茶碱平喘 呋塞米加强利尿 泼尼松抗炎 上心电监护 停留尿管处理 经过处理后 患者气促减轻 查呼吸22 25次 分 活动后明显加重 心率88 96次 分 血压150 160 80 96mmHg SPO2 80 86 至15 00尿量500ml 遵医嘱予持续微泵推注小剂量多巴胺利尿处理 21 911 00查血压153 168 97 110mmHg 予微泵推注硝酸甘油液 视血压调速度 病人资料 22 9查血压140 160 90 110mmHg 予停用多巴胺微泵推注 继续微泵推注硝酸甘油液 23 90 30患者出现全身皮温低 轻躁动 有意图拨管现象 查腋温36 血压120 80mmHg 心率86次 分 呼吸20次 分 血氧饱和度67 双侧瞳孔等圆等大 直径约3mm 对光反射灵敏 予保暖处理 适当约束肢体处理 即查血气分析 PH7 108 PCO2 6 54kPa PO27 44kPa 电解质 血钾5 94mmol l 考虑代谢性酸中毒 二氧化碳轻微潴留 予静滴碳酸氢钠纠正酸碱平衡紊乱 静推葡萄糖酸钙降低血钾等处理 请呼吸医生会诊后 指示予中流量面罩吸氧 经过处理后 病人精神好转 皮温正常 腋温36 5 血氧饱和度80 90 病人资料 23 9早上09 00患者呼吸较深大 17 20次 分 血压110 130 60 80mmHg 心率78 88次 分 血氧饱和度94 96 双侧瞳孔无异常 偶有轻微躁动 无乱语 予输同型少白细胞液红细胞1个单位 日班尿量50ml 继续予呋塞米静推 于20 30患者呈嗜睡状 生命体征平稳 瞳孔正常 家属放弃治疗出院回家 护理诊断 1 体液过多 与水肿及心衰有关2 心搏出量不足 与心功能不全有关 3 清理呼吸道无效 与呼吸道感染有关 4 气体交换受损 与肺水肿COPD感染有关 5 皮肤完整性受损危险 与全身水肿有关 6 自理缺陷 与呼吸困难 不能自主活动有关 7 营养失调 低于机体需要量 8 潜在并发症 肺性脑病 窒息 心跳骤停 尿路感染9 知识缺乏 10 有感染危险 护理措施 1 卧床休息 协助取半卧位 双腿下垂 保持病室安静 整洁 温湿度适宜 2 饮食 低盐低脂优质蛋白 粗纤维丰富饮食 避免进食刺激性食物及产气食物 少量多餐 食盐量在5克以下 3 加强皮肤护理 行肢体约束时松紧 能放两指 要适宜 加强巡视 观察并检查局部皮肤肿胀有无加重 皮肤有无潮红及破损 每1小时放松1次 每次约15分钟 保持皮肤清洁干爽 衣裤宜宽松舒适 床单位整洁 注意皮肤水肿消退情况 定时更换体位 防皮肤破损及压疮 并予软枕抬高双下肢 保持大便通畅 必要时使用缓泻剂 4 做好生活护理 保持口腔清洁 上床栏 防坠床 可协助进行肢体被动活动 防止血栓形成 护理措施 5 予吸氧 2 4L 分 氧浓度28 37 6 协助翻身拍背 保持呼吸道通畅 协助病人正确咳嗽 排痰方法 尽量坐直 缓慢深呼吸 屏气3 5秒 用力将痰咳出 连续2次短而有力咳嗽 7 严格控制输液量和速度 记录24小时出入量 防止加重心脏负荷 8 加强巡视 密切监测生命体征及血氧饱和度 末梢循环 神志 瞳孔 精神状态变化 注意血气分析 电解质情况 及时发现肺性脑病等并发症 及时报告 处理 护理措施 9 观察药物疗效及毒副作用 做好防外渗措施 加强巡视 10 每天会阴抹洗1 2次 固定好尿管 避免牵拉 受压 扭曲 折叠 防止尿袋高于膀胱区 保持通畅 注意观察尿液颜色 性质 11 心理护理 安慰患者 稳定情绪 加强相关疾病知识宣教 12 严格执行无菌操作及消毒隔离制度 个人物品专用 13 注意保暖 预防感冒 探讨问题 1 患者为全身重度浮肿 进行肢体约束时容易造成约束部位皮肤破损及手背肿胀加重 有何办法避免此类现象出现 2 根据患者血气分析及经皮血氧饱和度监测结果 患者从心衰 代谢性酸中毒到呼衰过程中 用那种吸氧方法更适合 3 患者重度浮肿 使用高危药物 多巴胺 如使用浅静脉留置针 有何方法可更好防外渗及防静脉炎发生 心功能分级 根据诱发心力衰竭症状 疲乏 心悸 气短或心绞痛 所需的活动量将心功能分为1 4级 1 心功能一级 心功能代偿期 无症状 体力活动不受限制 2 心功能二级 一度心功能不全 较重体力活动则有症状 体力活动稍受限制 3 心功能三级 二度心功能不全 轻微体力活动即有明显症状 休息后稍减轻 体力活动大受限制 4 心功能四级 三度心功能不全 即使在安静休息状态下亦有明显症状 体力活动完全受限 呼吸衰竭概论 呼吸衰竭是由于呼吸功能严重障碍 以致在静息时不能进行正常呼吸 发生缺氧或二氧化碳潴留 引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 初期仅感用力呼吸 严重时不易呼吸 大汗淋漓 口唇指甲紫绀显著 智力功能改变 定向功能障碍 头痛 失眠 神情恍惚 烦躁 躁动 进而嗜睡 甚至昏迷 抽搐 心率加快 血压升高 皮肤血管扩张等 部分严重病人有少尿 下肢浮肿或肝功能损害和消化道出血 呼吸衰竭临床表现与分型 临床表现 1 呼吸困难 出现紫绀及三凹征 2 呼吸节律 幅度 或周期异常 3 意识障碍 如迟钝 嗜睡 躁动 抽搐 昏迷等 4 其它 血压升高或下降 心律失常 出汗 眼球突出 结膜出血 高凝状态 酸碱失衡或电解质紊乱 分型 1 型呼衰 缺氧Pao2 7 8kpa 60mmHg 无CO2潴留 或伴CO2降低 见于换气功能障碍 通气 血流比例失调 弥散功能损害和肺动 静样分流 的病例 氧疗是其指征 2 型呼衰 缺氧 伴CO2潴留 Pao2 6 65kpa 50mmHg 系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留