肺动脉高压–2011年概念、分类、诊疗策略

DANAPOINT肺动脉高压 2011概念 分类 诊疗策略 2 肺高血压 并非罕见 特发性肺动脉高压 罕见病肺高血压 常见 可见于各科疾病 3 中国患者人数估计 中国GroupI每年新发病人数13亿x76 x2 3 million 2272人中国GroupI现患人数估计13亿x76 x12 4 million 12251人 基于REVEAL研究估计 5 基本概念 Pulmonaryhypertension肺高血压Pulmonaryarterialhypertension肺动脉高压IdiopathicPAH特发性肺动脉高压 6 PAH疾病进展示意图 时间 PAP PVR CO 无症状期 代偿期 症状期 失代偿期 出现症状 右心功能不全 衰退期 已失代偿期 7 肺高血压的概念 健康成人 静息 仰卧位 空气吸入 海平面 mPAP14 3mmHg 正常上限20mmHg 21 24mmHg意义尚不明确 肺高血压mPAP 25mmHg运动后肺高压没有标准 过去标准 30 PAP 肺循环阻力x心排血量 左房压肺高血压和肺动脉高压不是一个概念 pulmonaryhypertensionvspulmonaryarterialhypertension 8 影响PAP的三个因素肺循环阻力 心排血量 左房压 心排血量增加先天性心脏病运动肺循环阻力增加肺血管收缩 低氧 感染 药物 等血管床丢失 肺血栓 肺间质病血粘滞度增加肺循环出路受阻左心疾病肺静脉病变 9 10 肺动脉高压的概念 肺动脉高压 PAH 是由于肺动脉循环血流限制后肺循环阻力增高导致的一种综合征 最终会导致右心衰竭 PAH是肺高血压 PH 五个分类中的第一类 PAH的诊断需要除外其他分类的原因 11 欧洲指南的定义 12 四次分类 四次国际会议 第一届国际肺动脉高压会议 Geneva 1973 第二届世界肺高血压会议 Evian 1998 第三届世界肺高血压会议 Venice 2003 第四届世界肺高血压会议 DanaPoint 2008 14 肺高血压最新临床分类DanaPoint 2008 1 肺动脉高压 PAH 1 1特发性肺动脉高压1 2遗传性肺动脉高压1 2 1BMPR21 2 2ALK1 endoglin 伴或不伴有遗传性毛细血管扩张症 1 2 3未知1 3药物和毒物诱导1 4危险因素或疾病相关性肺动脉高压1 4 1结缔组织病1 4 2HIV感染1 4 3门静脉高压1 4 4遗传性心脏病1 4 5血吸虫病1 4 6慢性溶血性贫血1 5新生儿持续性肺动脉高压1 肺静脉闭塞病 PVOD 和 或肺毛细血管瘤样增生症 PCH 2 与左心疾病相关的肺高血压2 1收缩性功能紊乱2 2舒张性功能紊乱2 3瓣膜病3 与肺疾病和 或低氧相关的肺高血压3 1COPD3 2间质性肺疾病3 3其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病3 4睡眠呼吸紊乱3 5肺泡低通气疾病3 6慢性高原暴露3 7肺发育异常4 慢性血栓栓塞性肺高血压 CTEPH 5 其他不明原因多因素机制的肺高血压5 1血液疾病 骨髓增生性疾病 脾切除术5 2系统性疾病 结节病 肺朗格汉斯组织细胞增生症 肺淋巴管肌瘤病 神经纤维瘤病 血管炎5 3代谢病 糖原贮积病 高雪病 甲状腺疾病5 4其他 肿瘤阻塞 纤维素性纵隔炎 慢性肾衰血透者 15 DanaPoint 第一类 1 肺动脉高压 PAH 1 1特发性肺动脉高压1 2遗传性肺动脉高压1 2 1BMPR21 2 2ALK1 endoglin 伴或不伴有遗传性毛细血管扩张症 1 2 3未知1 3药物和毒物诱导1 4危险因素或疾病相关性肺动脉高压1 4 1结缔组织病1 4 2HIV感染1 4 3门静脉高压1 4 4遗传性心脏病1 4 5血吸虫病1 4 6慢性溶血性贫血1 5新生儿持续性肺动脉高压1 肺静脉闭塞病 PVOD 和 或肺毛细血管瘤样增生症 PCH 16 遗传性肺动脉高压 不再使用 家族性肺动脉高压 familialPAH 改用 heritablePAH 1 肺动脉高压1 1特发性PAH1 2遗传性PAH1 2 1BMP21 2 2ALK1 endoglin 伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症 1 2 3未知 17 遗传性PAH BMPR2突变家族性PAH 70 突变特发性PAH 10 40 突变ALK 1 endoglin遗传性出血性毛细血管扩张症PAH有两种原因 和FPAH相似 或与肺动静脉瘘有关其他 18 药物和毒素 单列于PAH下 阿米雷司芬氟拉明右芬弗拉明毒性菜籽油安非他明L 色氨酸甲基安非他明 可卡因苯丙醇胺贯叶连翘提取物化疗药选择性5 羟色胺再摄取抑制物口服避孕药雌激素烟草吸入 20 相关PAH 发病情况 系统性硬化症 7 12 HIV感染 0 5 门脉高压 2 6 21 相关PAH 其他变动 Congenitalheartdisease 原先 congenitalsystemic to pulmonaryshunts 新列 血吸虫病慢性溶血性贫血划到第五类 甲状腺疾病 糖原贮积病 高雪病 骨髓增生疾病 脾切除术 22 先天性体 肺循环分流解剖 病理生理分类 临床分类 四类 Eisenmenger综合症体 肺分流相关PAHPAH伴小的心脏缺损先天性心脏病手术后的PAH 23 DanaPoint 第一类之1 1 PVOD PCH 1 PAH1 1特发性1 2遗传性1 3药物和毒物1 4相关性1 5新生儿1 肺静脉闭塞病 PVOD 和 或肺毛细血管瘤样增生症 PCH PAH PVOD PCH可能是同一个疾病谱的不同表现 24 DanaPoint 第二类 2 与左心疾病相关的肺高血压2 1收缩性功能紊乱2 2舒张性功能紊乱2 3瓣膜病 2 与左心疾病相关的肺高血压2 1主要累及左房或左室的心脏疾病2 2二尖瓣或主动脉瓣病变 Venice 2003 DanaPoint 2008 25 DanaPoint 第三类 3 与肺疾病和 或低氧相关的肺高血压3 1COPD3 2间质性肺疾病3 3其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病3 4睡眠呼吸紊乱3 5肺泡低通气疾病3 6慢性高原暴露3 7肺发育异常 27 DanaPoint 第四类 4 慢性血栓栓塞性肺高血压 CTEPH 4 与慢性血栓和 或栓塞疾病相关的肺高血压4 1肺动脉近端血栓栓塞4 2肺动脉远端血栓栓塞4 3非血栓性肺栓塞 肿瘤 寄生虫 异物 Venice 2003 DanaPoint 2008 28 DanaPoint 第五类 5 其他不明原因多因素机制的肺高血压5 1血液疾病 骨髓增生性疾病 脾切除术5 2系统性疾病 结节病 肺朗格汉斯组织细胞增生症 肺淋巴管肌瘤病 神经纤维瘤病 血管炎5 3代谢病 糖原贮积病 高雪病 甲状腺疾病5 4其他 肿瘤阻塞 纤维素性纵隔炎 慢性肾衰血透者 29 肺高血压最新临床分类DanaPoint 2008 1 肺动脉高压 PAH 1 1特发性肺动脉高压1 2遗传性肺动脉高压1 2 1BMPR21 2 2ALK1 endoglin 伴或不伴有遗传性毛细血管扩张症 1 2 3未知1 3药物和毒物诱导1 4危险因素或疾病相关性肺动脉高压1 4 1结缔组织病1 4 2HIV感染1 4 3门静脉高压1 4 4遗传性心脏病1 4 5血吸虫病1 4 6慢性溶血性贫血1 5新生儿持续性肺动脉高压1 肺静脉闭塞病 PVOD 和 或肺毛细血管瘤样增生症 PCH 2 与左心疾病相关的肺高血压2 1收缩性功能紊乱2 2舒张性功能紊乱2 3瓣膜病3 与肺疾病和 或低氧相关的肺高血压3 1COPD3 2间质性肺疾病3 3其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病3 4睡眠呼吸紊乱3 5肺泡低通气疾病3 6慢性高原暴露3 7肺发育异常4 慢性血栓栓塞性肺高血压 CTEPH 5 其他不明原因多因素机制的肺高血压5 1血液疾病 骨髓增生性疾病 脾切除术5 2系统性疾病 结节病 肺朗格汉斯组织细胞增生症 肺淋巴管肌瘤病 神经纤维瘤病 血管炎5 3代谢病 糖原贮积病 高雪病 甲状腺疾病5 4其他 肿瘤阻塞 纤维素性纵隔炎 慢性肾衰血透者 30 肺高血压诊断思路 如何发现肺动脉高压患者 筛查 高危人群组症状 体征 1 PAH相关 2 相关疾病相关EKG 右心负荷增加 电轴右偏 右室肥大心脏超声CXR CT 31 高危人群筛查举例 结缔组织病协和 25 29 114 screenedSLE MCTD 系统性硬化 原发干燥 等COPD中国 估测合并肺高压人数2500万大部分为轻度增高重症COPD 50 肺高压 32 常见症状 呼吸困难咯血胸痛晕厥其他 乏力 心悸 浮肿 声嘶 33 来自其他检查 CXT CTECG超声心动图 35 心脏彩超 最常用的筛查方法计算方法 肺动脉收缩压 4x三尖瓣反流速率 右房压估测值肺动脉平均压 0 61xPA收缩压 2不适用于轻症和无症状的患者筛查 36 PH确诊手段 右心导管和血管反应性 肺高血压确立诊断的必备检查检查目的 1 有无肺高压 2 血液动力学受损的严重性 3 血管反应性 4 治疗监测血管反应性阳性标准 mPAP降低 10mmHg 绝对值降低至 40mmHg CO不变或增加 37 急性肺血管扩张试验阳性 iPAH 13 阳性 1年后其中只有43 保持长期阳性 38 WHO功能分级 WHOI 日常活动不受限制WHOII 体力活动轻度受限 静息时无不适 日常活动后出现气短 乏力 胸痛或近乎晕厥WHOIII 体力活动明显受限 静息时无不适 轻微日常活动即导致气短 乏力 胸痛或近乎晕厥WHOIV 不能做任何体力活动 有右心衰竭的征象 休息时有气短 乏力 任何体力活动都可加重症状 39 运动能力评估 6分钟步行试验 6MWD被很多临床试验作为主要研究终点和预后相关心肺运动试验 40 血生化指标 尿酸BNP 脑钠肽 NT proBNPNT proBNP更佳肌钙蛋白T TnT 肌钙蛋白I TnI Othermarkers 41 评价PAH疾病严重程度 稳定性和预后的参数 43 PAH随访和评估方案 44 PAH的治疗 治疗目标强调综合评估和治疗的重要性严重性 一般治疗 支持治疗血管反应性评估疗效评估靶向药物治疗总体死亡率下降了43 总体住院率下降了61 45 PAH的预后曾经很差如果无法治疗 现在依然很差 46 PAH预后 现代治疗改变预后 47 比较 48 49 常用支持治疗 持续氧疗 如果PO2 60mmHg利尿剂 如果有右心功能不全或液体潴留口服抗凝药地高辛 房性心动过速 50 钙通道拮抗剂 适用于血管反应试验阳性的患者常用药物 硝苯地平 氨氯地平 适用于心率相对慢者地尔硫卓 适用于心率相对较快者使用剂量超出常规剂量 从小剂量开始 硝苯地平 120 240mg d地尔硫卓 240 720mg d3 4月治疗后需评估治疗效果 51 降肺动脉高压药物分类 前列环素类药物依前列醇epoprostenol曲前列环素treprostinol 临床试验正在进行贝前列素beraprost伊洛前列素iloprost 万他维 2 5 5 g 6次 d 内皮素受体拮抗剂波生坦bosentan 125mgq12h 安立生坦ambrisentan 5 10mgqd 磷酸二酯酶5抑制剂西地