第四章症状护理

第4章 症状护理第1节 心悸【概述】 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律不齐。（1） 病因1. 心脏搏动增强 除健康人在强烈体力活动、精神过度紧张、大量吸烟、饮酒时可发生外，多见于贫血、高热、甲状腺功能亢进以及各种疾病所致的心室肥大患者2. 心律失常 各种原因导致的心动过速、心动缓慢、心律不齐如：期前收缩、心房纤颤等均可使患者感到心悸3. 心脏神经官能症 女性患者多见，除心悸外，常有胸痛、头痛、失眠等其他神经官能症症状（2） 发生机制心悸的发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变、精神因素、心脏病有关【护理评估】（一）心悸的评估内容（表4-1）心悸的时间突发性 暂时性 持续性心悸的表现心动过速 心动过缓 不规则心悸的诱因 无 有（如：体位 体力活动 精神状况 药物 饮酒 饮浓 茶 饮咖啡 其他_）心悸伴随症状无 胸痛 发热 晕厥或抽搐 面色苍白 发绀 冷汗手足冰冷 麻木 消瘦或多汗 呼吸困难或胸闷 其他_生命体征体温_ 脉搏_次/分 心率_次/分 呼吸_次/分血压_mmHg异常化验指标血常规_血生化_心肌酶谱_甲状腺功能检查_尿常规_异常检查结果心电图_超声心动图_动态心电图_X线_心脏放射性核素检查_其他_病史无 心律失常 病毒性心肌炎 甲状性功能亢进 心脏神经症先天性心脏病 猝死家族史 其他_（2) 评估内容的解析1. 心悸的时间 评估心悸发作的频率，每次发作的持续与间隔时间，突发性、暂时性还是持续性等，便于评估心悸是否为器质性心脏病变引起2. 心悸的表现(1) 心动过速：提示窦性心动过速、放行心动过速、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速(2) 心动过缓：提示窦性心动过缓、房室传导阻滞(3) 心跳不规则：心房颤动、病态窦房结综合征等3. 心悸的诱因 心悸在吸烟、饮酒、饮浓茶、饮咖啡、使用某些药物(麻黄碱、氨茶碱、肾上腺素、阿托品、甲状腺素片等）、精神紧张、受惊吓时出现，也与气候、环境、体位、体力活动有关，或器质性心脏病发作4. 心悸伴随症状（1） 伴胸痛：可见于冠心病、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症（2） 伴发热：可见于急性风湿性心肌炎、感染性心内膜炎（3） 伴晕厥或抽搐：可见于严重的房室传导阻滞、病态窦房结综合征（4） 伴面色苍白：多见于贫血（5） 伴有发绀：多见于心里衰竭、休克、先天性心脏病（6） 伴冷汗、手足冰冷、麻木：见于交感神经功能亢进症（7） 伴消瘦或多汗：见于甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤或其他肿瘤（8） 伴呼吸困难、胸闷：见于各种原因引起的心功能不全5. 心悸伴随体征（1） 心脏增大：见于高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、高热、贫血（2） 心脏杂音：功能性杂音见于贫血、发热；器质性杂音见于心脏瓣膜口狭窄（3） 心律失常：见于心动过速、心动过缓、期前收缩等（4） 血压增高：见于精神紧张、原发性高血压和继发性高血压（5） 脉压增大：见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺功能亢进=严重贫血、风湿性心脏病等（6） 贫血：见于消化道大出血等（7） 突眼与甲状腺肿大：见于甲状腺功能亢进症6. 生命体征（1） 体温升高：提示感染存在，如感染性心内膜炎患者会出现高热；甲状腺功能亢进者体温也会升高（2） 脉搏短绌：即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心率完全不规则，心率快慢不一。常见于心房纤颤的患者。如遇此类患者，应同时测心率与脉率（3） 呼吸不畅：除了心脏疾病以外，心脏神经官能症患者以青壮年女性为多，除感心悸之外，常有呼吸不畅等神经官能症（4） 血压增高：见于精神紧张、原发性或继发性高血压7. 异常化验指标（1） 血常规：白细胞增高一般提示感染的存在，如果同时伴有中性粒细胞的数量和比例上升提示细菌感染；如果伴有中性粒细胞的数量和比例下降提示病毒感染。红细胞和血红蛋白减少一般提示有贫血可能（2） 血生化：重点检查血清钾、钠、氯、钙、镁的水平。血生化水平的增高或降低，见于饥饿、发热、呕吐、腹泻、钾摄入不足、服用利尿剂等情况（3） 心肌酶检查：主要是确定有无心肌缺血坏死或细胞膜通透性改变。临床一般用心肌酶的水平间接衡量心肌细胞的损害程度，如急性心肌梗死（4） 甲状腺功能检查：是对甲状腺素（T4）、三碘甲状原氨酸（T3）、促甲状腺激素（TSH）、游离T3、游离T4的测定。当甲状腺功能紊乱时，会发生甲亢或甲减（5） 尿常规：白细胞异常提示有泌尿系感染。红细胞异常提示有泌尿系炎症、结石、肿瘤、肾炎等8. 异常检查结果（1） 心电图：用于鉴别诊断一般类型心律失常=心肌梗死等的可靠实用方法（2） 超声心动图：了解心脏的结构、心内或大血管内血流方向和速度、心瓣膜的形态和活动度、瓣口面积、心室收缩和舒张功能（3） 动态心电图：便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否有关，明确心律失常与日常活动的关系以昼夜分布特征（4） X线：可显示心脏、大血管的外形。肺循环影像有助于先天性心脏病、肺动脉高压、肺淤血和肺水肿 的诊断（5） 心脏放射性核素检查：主要用于评价心肌缺血的范围和严重程度，检测存活心肌等（6） 电生理检查：可测定窦房结功能，了解心动过速，房室传导阻滞的部位，并同时进行导管消融治疗（7） 甲状腺放射性核素检查：通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态、及放射性分布状况9. 病史（1） 心律失常：心悸的出现于心律失常及存在时间长短有关，如突然发生阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动时可因患者逐渐适应而明显心悸（2） 病毒性心肌炎：多见于青少年，心悸突然发生，可追溯到1个月前有上呼吸道或肠道病毒感染史（3） 甲状腺功能亢进症：多见于2040岁女性，心悸经常存在，常伴有怕热、多汗、易激动、食欲亢进等症状（4） 心脏神经症：多见于女性，在休息状态下发生，心悸持续时间短，常伴有全身乏力、头痛、耳鸣、失眠、多梦、记忆力减退等症状（5） 先天性心脏病：各种先天性心脏病或获得性心脏病，引起心脏增大或收缩力也可引起心悸（6） 猝死性家族史：多见于遗传性心律失常，如长QT间期综合征（一种心室复极化异常致心律失常性疾病）、Brugada综合征（一种遗传性心脏离子通道疾病）等，也见于肥厚型心脏病、心律失常导致的右室心肌病【护理措施】（1） 心悸伴严重心律失常的护理1. 心电监护 严重心律失常患者应严密监测心率、心率变化。发现异常情况，应立即报告医师，协助采取积极的处理措施。安放监护仪电极时注意清洁皮肤，电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免避免做心电图和紧急电复律；定期更换电极，观察局部皮肤有无发红、痒等过敏反应，必要时给予抗过敏药物2. 体位与休息 当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时，应采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位。尽量避免左侧卧位，应左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而加重不适感。做好心理护理，保持情绪稳定，保证患者充足的休息和睡眠。晕厥发作频繁的患者应卧床休息，加强生活护理；嘱患者应避免单独外出，防止意外3. 给氧 伴有呼吸困难、发绀等缺氧症状时，应给与氧气吸入4. 做好抢救准备 建立静脉通路，备好纠正心律失常的药物及其他抢救药物、设备，如除颤仪、临时起搏器等5. 病情监测与处理 监测电解质及酸碱平衡状态，密切观察患者的意识状态、脉率及心率、呼吸、血压、皮肤黏膜等情况。一旦发生猝死的表现，如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压=人工呼吸、电除颤或配合人工起搏器等6. 给与高维生素、高纤维素、易消化清淡饮食，少量多餐 对于肥胖患者，应积极的控制体重，以减轻心脏负担。勿用力大便，保持大便通畅，必要使用缓泻药（2） 一般心悸的护理1. 病情观察（1） 密切观察患者的脉搏、心率、心率变化，必要时做心电图或进行心电、血压监护，同时观察是否有呼吸困难、心前区疼痛、晕厥、抽搐等严重症状（2） 发现严重心律失常立即通知医师，配合抢救2. 吸氧 对心律失常尤其是严重心律失常者或器质性心脏病引起的心悸伴气急发绀者，不能平卧，可行面罩或鼻导管吸氧，以增加重要脏器氧供，提高血氧浓度，改善患者自觉症状3. 体位（1） 器质性心脏病伴心功能不全者，为减少回心血量和减轻心悸，宜取半卧位（2） 患者上衣应宽松，避免左侧卧位，因紧束胸壁或左侧卧位可使心跳感更加明显，更易感到心悸4. 休息 患者心律失常发作时引起心悸、胸闷、头晕等症状应保证患者充足的休息和睡眠5. 饮食护理(1) 宜少量多餐、避免过饱和刺激性食物的摄入，不饮浓茶、酒、咖啡等饮料，戒烟(2) 器质性心脏病所致心悸者，给与少盐，易消化饮食，以减轻水肿及心脏前负荷(3) 多食富含维生素的水果、蔬菜，以利于心肌代谢，防止低钾(4) 控制总热量，以降低新陈代谢，减轻心脏负担6. 对症处理（1） 发热引起的心率增快，应积极给与物理降温措施，包括有温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰盐水、冰帽、医用化学冰袋降温等方法（2） 室上性心动过速引起的心悸，可用刺激迷走神经的方法终止发作。包：深呼吸后屏气再用力呼气；用压舌板、筷子或手指刺激咽喉部使 患者恶心；压迫一侧眼球即闭眼后拇指压迫眼球；用手指向颈椎方向压迫颈动脉窦，先压一侧1030秒，如无效再试压对侧；采取头地位或将面部浸入冰凉水中也可终止发作7. 心理护理（1) 向患者解释心悸的有关知识，让其了解心悸与病情并非成正比，消除患者的紧张情绪，如精神紧张、焦虑可加重心悸及保持情绪稳定的重要性（2) 指导患者进行自我调节，分散注意力，使患者放松（3) 做好健康宣教，使患者了解心悸产生的原因（3） 用药护理1. 用药原则 用药准确、及时。密切观察药物的效果及不良反应，防止毒副反应的发生2. 治疗心悸常用药物的护理见表4-24-2 治疗心悸常用药物的护理药物分类 药物名称 药理作用 不良反应 监测要点抗心律失常 盐酸胺碘酮 对心脏钾、钠、钙 可致肠道反应、肝 胃肠道症状加重药物 （可达龙）； 等多种离子通道均 功能损害、心动过缓 时，遵医嘱减量 盐酸普罗帕酮 有抑制作用。扩张 、房室传导阻滞，久 或与食物同服可 （心律平）； 冠状血管，降低外 服影响甲状腺功能和 减轻。监测心率、 盐酸美西律 周血管阻力，降低 引起角膜碘沉着，少数 脉率。血压，特 （美西律） 心肌作功和耗氧量， 患者出现肺纤维化。 别是静脉注射时， 保护缺血心肌等作用 静脉注射过快，可产生 有传导障碍或心 低血压设置心力衰竭 率失常加重时， 应遵医嘱减量 30%-50%，稳定后 每日测脉搏，低 于60次/分提醒 医生93药物分类-受体阻滞药物洋地黄类药物抗胆碱药物血管紧张素转换酶抑制剂药物药物名称酒石酸美托洛尔（倍他乐克）；富马酸比索洛尔（康忻）地高辛（可力）硫酸阿托品（阿托品）马来酸依那普利（依苏）药理作用降低心肌耗氧量，减轻心肌缺血，促进氧的释放，增加组织供氧，抑制缺血时血小板聚集，改善心肌血液循环加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导小剂量作用：抑制腺体分泌，松弛内脏平滑肌。大剂量作用：兴奋心脏，扩张血管，改善微循环降压，同时保持心肌收缩力，改善心脏功能不良反应引起低血压，心动过缓、心力衰竭等，并加重哮喘与慢性阻塞性肺疾病；糖尿病患者可能引起低血糖、乏力洋地黄治疗安全范围小，易发生毒性反应。心脏反应：快速性心律失常、房室传导阻滞、窦性心动过缓；胃肠道反应：厌食、恶心呕吐、腹泻等；中枢神经系统反应：眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄、视觉障碍等常见口干、心悸、瞳孔散大、视力模糊、皮肤干燥、体温升高及尿潴留等。剂量过大，有中枢神经兴奋症状，如烦躁不安、谵妄甚至惊厥。兴奋过度转入抑制，呼吸困难，可致死亡少数人可出现头痛、头晕、嗜睡、疲劳、口干、山腹部不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、皮疹、血压过低等检测要点在给药前测量患者心率，当心率低于50次/分时及时停药定期检测地高辛血药浓度，严密观察有无洋地黄中毒表现。中毒处理：立即停药对心率100次/分、体温38的患者不得使用此药。严密观察用药后反应监测血压，预防低血压发生3. 用药后观察 严密观察患者意识状态和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前、用药过程中及用药后的心率、心律、PR间期及QT间期等变化，以判断疗效及不良反应，如有异常，遵医嘱及时处理。（四）健康教育1.积极治疗原发病，避免诱发因素。2.起居规律，避免劳累。注意增进体质的保健锻炼，要适量、适度。3教会患者监测脉搏和听心率的方法。4.指导患者正确选择低脂、易消化、清淡、富营养饮食，少食多餐。5.控制食盐摄入量，少饮浓茶、咖啡。6保持大便通畅，切忌排便时因用力过度而发生意外。7.使患者了解坚持服药的重要性。【病例分析】（一） 病例详解1. 病例介绍 患者，女性，38岁。心慌、气急8年，反复咳血丝痰2年，今又咳血丝痰不止。体检：呼吸32次/分，脉搏93次/分，心率124次/分，血压110/80mmHg；两颊紫红，唇部发绀；呼吸音粗，两肺有散在湿罗音，且以肺底部明显；心尖部触诊有震颤，叩诊心腰部饱满，心率快慢不一，心音强弱不等，心尖区第一心音明显亢进，是否有开瓣音听不清，第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较局限；腹部尚无明显异常发现，下肢略有水肿。2. 护理评估（1）心悸评估表结果（表4-3） 表4-3 心悸评估表结果心悸的时间心悸的表现心悸的诱因心悸伴随症状心悸伴随体征生命体征异常化验指标异常检查结果病史突发性 暂时性 持续性心动过度 心动过缓 不规则 无 有（如：体位 体力活动 精神状况药物饮酒饮浓茶饮咖啡其他）无 胸痛 发热晕厥或抽搐 面色苍白 发绀 冷汗 手足冰冷 麻木 消瘦或多汗 呼吸困难或胸闷 其他）无 心脏增大 心脏杂音 心律失常 血压增高 脉压增大 贫血 突眼 甲状腺肿大 其他下肢略有水肿体温36.5 脉搏93次/分 心率124次/分 心律不规则 呼吸32次/分 血压110/80mmHg血生化 钙Ca2.18mmol/L（2.22.65mmol/L）血常规 正常 心肌酶谱 正常 甲功五项 正常 尿常规 正常心电图房颤 超声心动图 示左房轻度增大，二尖瓣轻度反流，左室射血分数65% X线 示双肺纹理增粗、模糊动态心电图 正常 心脏放射性核素检查 正常 心肌电生理 正常甲状腺放射性核素检查 正常 其他 正常无 心律失常 病毒性心肌炎 甲状性功能亢进 心脏神经症先天性心脏病 猝死家族史 其他(2) 评估结果分析：该病例符合二尖瓣狭窄、心力衰竭、伴房颤的表现。 二尖瓣狭窄的患者的体征为心尖部听诊可闻及舒张期隆隆样杂音，常伴有舒张期震颤。瓣膜活动度较好的患者可在心尖部舒张早期听到高调的二尖瓣开放拍击音（开瓣音） 由于二尖瓣口狭窄及面积减小，使舒张期血流自左房进入左室受到障碍，导致左房压升高，左房为了代偿而发生扩张。当瓣口进一步狭窄，左房扩张超过代偿极限，则造成肺静脉压及肺毛细血管压力升高，血流受阻，肺循环充血，咳血丝痰等表现，甚至发生急性肺水肿、心力衰竭 该病例反复咳血丝痰，为淤血性咯血，因肺淤血咳嗽，致支气管内膜微血管破裂或渗出所引起。可遵循使用酚妥拉明、硝酸异山梨酯及硝酸甘油等降低肺动、静脉压的药物，能使咳血丝痰症状减轻或终止 患者还伴有房颤体征，心率快慢不一，心音强弱不等，脉率低于心率 评估结果提示密切观察患者的脉搏、心率、心率变化，必要时做心电图或进行心电、血压监护，保证患者充足的休息和睡眠，给与对症处理3. 护理措施（1） 立即安置患者半卧位休息，减少活动（2） 给与低流量氧气吸入2L/min（3） 遵医嘱使用强心、利尿、扩血管药物，纠正心力衰竭，减轻咯血（4） 做好心理护理，多给患者安慰、鼓励，消除患其悲观情绪和不良的精神刺激，增强其治愈的信心（5） 加强病情观察，定时测量其体温、脉搏、呼吸、血压及出汗情况和药物的不良反应（6） 做好皮肤护理，对患者日常生活进行帮助，防止并发症的发生（2） 病例扩展【病例1】1.病例介绍 患者，男性，28岁，因胸闷、心前区疼痛、心悸、乏力1周，晕厥1次入院。患者几天前踢足球后觉得特别疲乏，当晚8时就寝时出现心慌及心跳突然停顿感。自次日起常有类似发作，时感憋气，心前区隐隐不适，但未予重视。就诊前1小时上班途中，突然无明显原因心悸，继而晕厥在公共汽车上，经旁边乘客扶起后即清醒。经回忆，10天前曾因淋雨着凉而发热，咽痛、流涕、全身酸痛，偶有咳嗽、腹泻。当地医院诊为“上呼吸道感染”，服用乙酰氨基酚等药物后好转。查体：体温37.8，脉搏104次/分，呼吸24次/分，血压105/70mmHg；神清焦虑不安；心脏听诊：心率108次/分，可闻室性期前收缩68次/分，心尖区第一心音低钝，收缩期级吹风样杂音。两肺、腹部及神经系统均无异常发现。2. 异常问题（1） 患者的心悸考虑是什么原因导致的？护理的观察要点是什么？（2） 重症患者会诱发哪些并发症？护士应从哪些方面进行健康教育避免严重并发症？（3） 此例患者体温高，若持续发热会引起患者心率增快，应积极采取哪些物理降温措施？3. 答疑解惑（1） 给患者10前患“上呼吸道感染”根据其临床表现，符合全身性病毒感染特征。经服用对乙酰氨基酚等药物后，因症状明显好转，患者误认为痊愈，实际上该种病毒已经血流直接侵犯心肌，引起心肌损害和功能障碍，并通过免疫反应，引起患者发生心悸。密切观察患者的体温、脉搏、心率、心律变化，同时观察是否再发晕厥等严重症状。发现严重症状立即通知医师，配合抢救。若持续发热会引起患者心率增快，应积极给予物理降温措施（2） 重症者可发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。健康教育：合理安排休息和活动：急性期绝对卧床休息，时间为23个月，6个月1年内避免重体力劳动及活动。保持室内温暖，定时通风换气，保持空气新鲜。每日准确记录24小时出入量避免诱因，避免疲劳，注意合理营养，预防呼吸道感染坚持药物治疗，定期随访，病情变化时及时就医（3） 包括有温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰盐水、冰帽、医用化学袋降温、灌肠等方法进行物理降温4. 思维延伸 严重心律失常患者监护要点【病例2】1. 病例介绍 患者，女性，60岁，间接性头晕、心悸5年，加重1个月入院，该患者5年前无明显诱因出现头晕、心悸，心悸持续510分钟后自行缓解，未诊治。此后上述症状反复发作，偶有黑曚，持续时间较短可自行缓解，因不影响日常工作、生活，一直未予正规治疗。1个月前无明显诱因再次出现上述症状，程度较前加重，持续时间延长，可达1小时，自测脉搏最慢达30次/分，并且晕厥1次，伴面部摔伤，就诊于当地医院行心电图、心脏彩色超声等检查，诊断为“三度房室传导阻滞”给与异丙肾上腺素等药物治疗后头晕仍反复发作。入院查体：体温36，脉搏46次/分，呼吸19次/分，血压140/90mmHg，双肺呼吸音清。心率46次/分，节律不规整，心音稍弱，肝、脾正常。阳性检查结果：心电图示三度房室传导阻滞；动态心电图示：最慢心率为30次/分，可见交界区逸搏心律，最长停搏可达4.2s。医生建议起搏器植入治疗2. 思考问题（1） 护士如何准确识别三度房室传导阻滞的心电图？（2） 三度房室传导阻滞患者的护理观察要点是什么？（3） 安装永久性人工心脏起搏器后康复指导的内容有哪些？3. 答疑解惑（1） 全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系，PP和RR间距基本规则。P波频率大于QRS波频率。QRS波如阻滞在房室束分支以上，则形态正常，频率为4060次/分，心率易稳定；若阻滞在希氏束分支以下，则QRS波宽大畸形，频率在40次/分以下，心率常不稳定（2） 严密进行心电监测，备好各种清酒药品及物品，心电监测中发现心率小于50次/分时，要及时报告医生遵医嘱给予相应治疗用药后密切观察药物疗效，严密监测心率变化，根据医嘱及时调整输液速度并保持静脉管道的通畅，应密切观察用药后的作用及效果做好抢救时的护理配合。应用药物治疗后仍不能增加心率，且病情有所发展或反复发作阿斯综合征时，应随时做好安装人工心脏起搏器的准备（3） 嘱患者定期门诊随访，以了解起搏的临床效果、血流动力学状况、心功能和原有基础心脏病的现状，了解起搏器系统埋藏路径有无感染及有无胸大肌或膈肌受刺激的情况定期复查心电图，必要时行动态心电图检查，了解起搏、感知功能指导患者适当的活动，但避免过度牵拉患侧，避免提重物避开磁场较强的地方，乘坐飞机时携带“心脏起搏识别卡”做好心理护士，减少精神压力，提高患者生活质量，最大限度地恢复工作能力4. 思维延伸 试述阿斯综合征的临床表现及处理【病例3】1. 病例介绍 患者，男性，82岁。主因“间断心悸、气短、3年余，加重1个月，再次突发心悸、气促”入院。患者无明显诱因，症状反复出现，持续数十分钟至数小时，此次症状发作后就诊于社区医院，行心电图检查提示“心房颤动”，静脉给予胺碘酮后转复。查体：体温36.6，脉搏57次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg2. 思考问题（1） 护士如何准确识别房颤心电图（2） 房颤患者的护理观察要点是什么（3） 静脉使用胺碘酮的护理观察要点是什么3. 答疑解惑（1） P波消失，代之以大小不等、形态不一、间期不等的心房颤动波，频率为每分钟350600次RR间期绝对不等QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽、变形（2） 严密观察心率，心率变化，并做好记录。房颤患者应同时测量心率和脉搏1分钟，观察脉搏短绌变化，有无晕厥，询问其诱因、发作时间及过程；24小时动态心电图检查的患者，嘱其保持日常的生活和活动，并记录症状出现的时间及当时所从事的活动，以利于发现病情、查找病因（3） 遵医嘱将胺碘酮150mg加生理盐水20ml充分溶解后给患者静脉注射，注射药液时速度宜慢，一般1015分钟注完，注射过快宜造成低血压，在注射药液过程中，要注意观察心电示波中患者心率、心律、心电图、血压的变化，同时询问患者的感受，发现异常及时报告医生处理，维持性静脉输注时应用输液泵，以保证计量准确。此外，静脉注射或静脉输注时宜使用粗而清楚的静脉血管给药，多次输注要适时更换注射部位，加强对皮肤的观察，避免发生静脉炎。若药液外渗应立即停止输液，抬高患肢，减少活动，对红、肿、热、痛轻的患者可用0.5%碘伏棉球轻擦局部皮肤，每天3次或4次；或用马铃薯有消炎、活血化瘀、消肿止痛的作用，每天3次或4次；对局部症状较重者用50%硫酸镁湿敷患处，每天1次或2次，利用其高渗作用，促进局部组织水肿消退4. 思维延伸 房颤可出现哪些并发症，其护理观察要点是什么？（3） 综合提高 病例扩展中【病例1】为病毒心肌炎，【病例2】为三度房室阻滞，【病例3】为阵发性房颤，请问其病情观察有何相同点和不同点？ 心悸是症状，是患者的不适感觉。心律失常是体征，是由医生通过检查而得。心律失常可引起心悸，但心悸不一定就是心律失常。区别心悸与心律失常的重点在于及时准确辨认各种心律失常的心电图特点，掌握其常见病因、临床表现与处理原则，加强监护，对严重心律失常主动进行紧急处理并参与抢救。在临床上，室早、室速、室颤、房室传导阻滞等都具有不同的心电图特点，请复习心电图变化，工作中做到准确识别。第二节 血压异常一、 高血压概述、高血压是指在未服用降压药物的情况下，非同日安静状态下3次测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用降压药物，血压虽低于140/90mmHg,也应诊断为高血压。在高血压患者中90%以上为原发性。（一）病因1.原发性高血压 原发性高血压的病因目前尚不十分明确，流行病学调查表查明本病与食盐摄入过多、肥胖、某些营养成分缺乏、遗传、职业、环境等因素有一定关系。2.继发性高血压（1） 肾实质性高血压：常见于急、慢性肾小球肾炎，多囊肾等。（2） 内分泌性高血压：多见于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症等。（3） 肾动脉狭窄。（4） 主动脉狭窄。（5） 医源性高血压：多见于应用某些药物，如激素类药物、中枢神经类药物、非类固醇类抗炎药物等。（二）发生机制1.交感神经活动增强，引起全身小动脉痉挛，外周阻力上升，血压升高。2.肾脏水钠潴留，血容量增加，使血压升高。3.肾素-血管紧张类-醛固酮系统（RAAS）激活，肾素、血管紧张素有强烈收缩小动脉平滑肌的作用，引起外周阻力增加，血压升高。4.血管内皮系统生成、激活和释放的各种血管活性物质，胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症等也参与了高血压的发病。（护理评估）（一） 血压的评估内容（表4-4） 表4-4 血压评估表血压的数值： mmHg病程： 既往史： 家族史：有 无伴随症状：水肿血尿尿量改变腰腹痛头痛、心悸、多汗三联征满月脸、皮肤紫纹、向心性肥胖头痛、头晕其他 生活方式：食盐摄入量大于6g吸烟 支/天 饮酒 两/天体重指数 用药史： 生命体征：体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分异常化验指标：血常规 尿常规 血生化 其他 异常检查结果：X线 B超 心电图 CT 超声心动 核磁 其他 （二） 评估内容的解析1. 血压的数值 当收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg时，确诊为高血压。2. 病程 病史较短、病情进展迅速者多为继发性高血压；病史漫长、病情进展缓慢并且良性经过（少或无并发症）者多属于原发性高血压。3. 既往史 在继发性高血压的患者中，由于原发病导致高血压症状的出现。因此，了解患者既往史对诊断继发性高血压引起着至关重要的作用。4. 家族史 原发性高血压有较明显的家族聚集性。国内调查发现与无高血压家族史者比较，双亲一方有原发性高血压者患病率高2-3倍。5. 伴随症状（1） 伴水肿：肾源性高血压常伴有水肿，如急、慢性肾小球肾炎等。（2） 伴血尿：多种疾病导致的继发性高血压、凡累及肾脏系统的均可见血尿，如肾小球肾炎、多囊肾等。（3） 伴尿量的改变：少尿或无尿可见于急性肾小球肾炎；多尿、夜尿增多可见于原发性醛固酮增多症。（4） 伴腰腹痛：如多囊肾。（5） 伴头痛、心悸、多汗三联征：在高血压发作时，头痛呈剧烈前额或枕部持续性搏动性痛，或炸裂样痛，同时伴有心悸、多汗症状，常见于嗜铬细胞瘤。（6） 伴满月脸、皮肤紫纹、向心性肥胖：满月脸，脸圆像一轮满月，主要由于面部水肿、脂肪等原因造成。向心性肥胖指患者体内脂肪沉积是以心脏、腹部为中心而开始发展的一种肥胖类型。高血压伴以上症状时，提示为库欣综合症。（7） 伴头痛、头晕：头痛、头晕为高血压并发脑部受损最常见的表现。6. 生活方式（1） 食盐摄入量：我国公布正常人群食盐摄入量应小于6g，大量实验、临床和流行病学资料证实钠代谢与本病有密切关系。人群的血压水平及本病率与钠平均摄入量呈正相关，限制钠摄入可改善高血压情况。（2） 吸烟：许多研究认为，吸烟是许多心、脑血管疾病的主要危险因素，流行病学表明，吸烟者高血压病的发病率明显升高。（3） 饮酒：国内外流行病学研究证明，经常饮酒超过一定限度可以导致血压升高。此外，在降压治疗中，饮酒可抵抗药物的降压作用。因此，减少饮酒或戒酒也是高血压患者预防血压升高的措施之一。（4） 体重指数（BMI）：体重（Kg）身高（m），成年人BMI指数男性大于25，女性大于24为体重过重。研究表明，男性体重每增加1.7Kg/m，女性每增加1.25Kg/m，收缩压应上升1mmHg。7. 用药史 在应用某些药物，如刺激类药物、中枢神经类药物、非类固醇类抗炎药物等，可引起血压暂时性升高。8. 生命体征 体温、脉搏、呼吸反映患者的生命状况，针对血压异常的患者脉搏与呼吸更为重要，第一时间了解生命体征的情况为及时抢救做好准备。在大动脉炎引起的肾动脉狭窄时，患者可出现体温升高。9. 异常化验指标（1） 血常规：红细胞技术降低提示可能为急性肾小球肾炎；白细胞增高提示可能为大动脉炎引起肾动脉狭窄。（2） 尿常规：该检查对于鉴别肾实质性高血压以及高血压对于肾脏的损害程度都十分重要。尿常规中见到红细胞应考虑是否有肾小球肾炎、泌尿系统结石的可能；见有大量白细胞需考虑尿路感染；有尿蛋白可以为急、慢性肾小球肾炎或多囊所致，也可以时高血压引起肾小球硬化的表现。尿钾增高可提示有原发性醛固酮增多症的可能。（3） 血生化：当低血钾时应首先考虑是否服用排钾利尿剂，低血钾也是醛固酮增多症的特异性临床症状。10. 异常检查结果（1） X线：胸部X线示左心室扩大时，常提示为主动脉狭窄。扩张的肋间动脉压迫、侵蚀骨质可显示“肋骨下缘虫蚀样切迹”，以第4-8肋最为常见。（2） B超：主要用于肾脏疾病（多囊肾）、肾上腺疾病（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症）、肾动脉狭窄的诊断。（3） 心电图：T波宽而低，Q-T期间延长，U波明显，T、U波相连呈驼峰状时，可见于原发性醛固酮增多症低血钾时。（4） CT：主要用于肾脏疾病（多囊肾）、肾上腺疾病（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）、肾动脉狭窄、主动脉狭窄的诊断。（5） 超声心动图：可以及时有效地发现心脏的某些疾病，如：主动脉缩窄导致的心脏畸形。（6） 核磁共振成像：主要用于血管狭窄类的检查，如肾动脉狭窄、主动脉狭窄。（护理措施）（一） 高血压危险的护理1. 密切观察意识及瞳孔变化，监测什么体征并记录，如果出现血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg，并伴一系列严重症状，如剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等时，提示出现高血压危象，应立即通知医生。2. 遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。3. 有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西泮、巴比妥类药物。4. 为减轻脑水肿，遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。5. 预防体位性低血压，应告诫患者不要突然坐起、躺下及下床，以防晕厥。6. 氧气吸入，保持呼吸道通畅。（二） 高血压的一般护理1. 定时测量患者血压并做好记录。2. 遵医嘱应用降压药物，注意观察患者用药后的疗效及副作用。3. 避免受伤 嘱患者尽量卧床休息，上厕所或外出时需要有人陪伴，若头晕严重，应协助患者在床上大小便。常用物品放在患者伸手可及处，呼叫器也应放在患者手边，防止取用时跌倒。4. 头痛护理 减少引起或加重头痛的因素：为患者提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。护士操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰患者。避免劳累、情绪激动、精神紧张等不良因素。5. 饮食护理 饮食应选择低盐、低脂、低糖饮食。6. 继发性高血压的护理 针对不同病因引起的继发性高血压应及时治疗原发病。7. 心理护理：针对病情及心理特征，调动家人及亲友，为其做好心理疏导及精神安慰，树立战胜疾病的信心。（三） 用药护理1. 高血压患者降压的原则（1） 应根据不同病因引起的高血压采用不同的药物治疗，如为继发性高血压应先治疗原发疾病。（2） 如为原发性高血压应早期治疗，长期不间断用药。且用药时应注意尽可能减少人为因素造成的血压不稳定。使用短效的降压药常使血压波动较大，而长效制剂降压缓慢平稳，持续时间长，可减少血压过大的波动，对心、脑等重要脏器起到保护作用。（3） 除轻度高血压选择单药治疗外，大多数高血压患者的治疗需联合用药。在目前常用的四类药物（利尿药、-受体阻断药、钙拮抗药盒血管紧张素转换酶抑制药）中，任何两类药物的联用都是可行的。2. 降压药的作用及不良反应见表4-5。 表4-5降压药的作用及不良反应药物分类 常用药名药理作用不良反应监测内容急降压药血管扩张剂硝普钠（亚硝基铁氰化钠）直接扩张动脉和静脉平滑肌使外周血管阻力降低，从而达到降压作用血压下降过快过剧、硫氰酸盐中毒血压、意识状态一般降压药钙拮抗剂硝苯地平（心痛定）维拉帕米（异搏定）地尔硫卓（合心爽）阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血管压力的作用反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水牙龈增生等血压药物分类常用药名药理作用不良反应监测内容一般降压药血管扩张素抗体拮抗剂氯沙坦（科素亚）厄贝沙坦（安博维）替米沙坦（美卡素）阻断血管扩张素1型受体发挥降压作用偶有腹泻，长期应用可升高血钾血钾、肌钙利尿剂氢氯噻嗪呋塞米氨苯蝶啶利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用噻嗪类利尿剂可引起低血钾血钾-受体阻滞剂阿替洛尔（速降血压灵）普萘洛尔（心得安）抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢心率3. 降压药用药后观察 应用硝普钠等静脉降压药物时，应严格遵医嘱控制滴速；应用钙拮抗剂应观察患者心率情况；应用血管紧张素转换酶抑制剂后应检测患者的血压变化；应用血管紧张素抗体拮抗剂应注意监测血钾及肌酐水平；应用噻嗪类利尿剂应定期监测血钾；应用-受体阻滞剂应观察患者的心理变化。（四） 健康教育1. 向患者和家属宣传高血压的相关知识和危害性，解释引起高血压的生物、心理、社会因素，使患者及家属重视。强调坚持长期的饮食、运动及药物治疗可使血压控制在正常范围内，可预防或减轻靶器官损害。2. 坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，饮食要清淡，摄入足量的钾、镁、钙，多食用蔬菜和水果，减少热量、胆固醇、脂肪的摄入，补充适量蛋白质。3. 尽量采用低或中等强度的有氧活动，可根据年龄及身体情况选择慢跑、游泳或步行。4. 戒烟、限酒，合理安排工作和休息，保持情绪稳定，避免过度劳累和进精神紧张，保持生活规律，保证充足睡眠。5. 做好自我监测，主动、及时就医等。（病例分析）（一） 病例详解1. 病例介绍 患者，高某，女性，46岁，主因：“头痛、口角歪斜、左侧肢体无力1天”于某年某月某日以“头痛原因待查”入院。入院后查体：T36，P70次/分，R16次/分，BP220/120mmHg，患者神清，查体合作，体型偏胖，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应（+），眼阵（-），左侧面纹浅，伸舌中，左上肢远端肌力三级，左下肢肌力五级，其他查体未见异常。患者主诉平日喜食咸食及腌制食品。既往：高血压病3年，未服药，最高可达200/100mmHg。家族史：父母均患有高血压病，父亲死于脑出血。化验检查：血生化：三酰甘油（甘油三脂）TG2.0mmol/L,胆固醇GHO6.3mmol/L。头CT：右侧外囊壳核出血。心电图示：窦性正常心电图，胸部X线、B超、超声心动未见异常。医嘱予甘露醇250ml快速静脉滴注、利喜定（盐酸乌拉地尔注射液）250mg+0.9%氯化钠注射液500ml以80ml/h的速度泵入，心电监测，绝对卧床，鼻导管吸氧2L/min,脱水、降压治疗，进一步完善各项检查。医疗初步诊断为：急性脑出血、高血压危险。患者经积极脱虽、补液、降压等对症治疗，头痛有所缓解，血压于第3日达到140/85mmHg,第10日患者壳核出血部分吸收，四肢自主活动，左侧面纹浅，继续脱水、补液等治疗，第15日，患者壳核出血全部吸收，出院。2. 护理评估（1） 患者血压评估量表结果见表4-6. 表4-6患者血压评估量表结果血压的数值：血压 220/120mmHg病程： 3年 既往史：高血压，未服药，最高可达200/100mmHg 家族史：有无伴随症状：水肿血尿尿量改变腰腹痛心痛、心悸、多汗三联征满月脸、皮肤紫纹、向心性肥胖头痛、头晕其他 生活方式：食盐摄入量大于6g吸烟 支/天饮酒 两/天体重指数 体型偏胖 用药史： 无 生命体征：体温 36 脉搏 70次/分 呼吸 16次/分 异常化验指标：血生化甘油三脂TG2.0mmol/L（参考范围0.56-1.7mmol/L）胆固醇GHO6.3mmol/L(参考范围0.56-1.7mmol/L)异常检查结果：X线 正常B超 正常 心电图 正常 CT 右侧外囊壳核出血 超声心动 正常 核磁 （2） 评估结果分析：评估患者血压220/120mmHg，出血伴随症状头痛，头CT示：右侧外囊壳核出血，可确诊为高血压危象、脑出血。护士应密切观察患者的头痛、意识、瞳孔、生命体征情况，防止脑疝发生，并做好疼痛的护理。患者无用药史，故可排除由于药物引发的高血压。患者有高血压家族史，病程为3年，较长，未规律服药，可见患者为慢性病史急性起病。患者的生活方式，喜食咸食及腌制食品，摄入钠大大超出了人体正常的摄入量，且患者体型偏胖。以上几点可帮助医护人员判定患者的高血压以原发性高血压可能性大。患者化验指标甘油三脂、胆固醇均有所升高，提示患者有高脂血症。长期高脂血症可造成动脉粥样硬化，动脉粥样硬化和高血压可使患者患脑血管病的风险明显升高。3. 护理措施（1） 密切观察意识及瞳孔变化，每4小时观察记录一次，1小时测生命体征并记录一次，如果出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时，应立即通知医生。（2） 遵医嘱给予速效降压药：本病例中患者应用的是盐酸乌拉地尔，为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重降压作用。应用静脉降压药护理观察要点是遵医嘱严格控制滴速，利喜定（盐酸乌拉地尔注射液）250mg+0.9%氯化钠注射液500ml以80ml/小时的速度泵入。通过静脉给药达到降压效果的同时也存在着出现低血压的风险，故使用静脉降压药物时要严格控制滴速，随时监测生命体征的变化，尤其是血压情况。（3） 遵医嘱给予患者心电监测、鼻导管吸氧2L/min，并嘱患者平卧，绝对卧床，切勿下床活动，以防止再出血的发生。（4） 为减轻脑水肿，遵医嘱静脉应用脱水剂，甘露醇。甘露醇为速效脱水降颅压药物，250ml液体应在15-30分钟内静脉输注。使用脱水剂的同时我们应密切监测电解质的变化，做好出入量的记录。（5） 尽量保持病室环境安静、温暖、舒适。告知患者情绪激动、精神紧张等可加重病情。（二） 病例拓展（病例1）1. 病例介绍 患者，男性，36岁，已婚，因高血压伴发作性乏力、心悸，夜尿增多来门诊就诊。入院时查体：体温36.5，脉搏68次/分，呼吸16次/分，血压178/110mmHg，血钾2.52mmol/L，尿钾110mmol/L，腹部CT示：左侧肾上腺结节状增生突起约mm。医生考虑“原发性醛固酮增多症”，入院后给予螺内酯每日mg治疗后血压正常，低钾血症纠正。经过腹腔镜微创术摘除左侧肾上腺，病理诊断为肾上腺皮质增生。2. 思考问题（1） 出现哪些临床症状时提示护士患者可能发生了