（优质课件）麻痹性斜视

麻痹性斜视 1 概述 一条或多条眼外肌部分或完全麻痹所引起的眼球运动失调注意区分肌肉限制性因素 常合并有影响患者健康的其他疾患诊断和处理时注意查找病因正确诊断需要对眼外肌的解剖和作用有充分理解 2 眼外肌的解剖和功能 3 眼外肌的解剖和功能 内 外直肌 肌肉走行与视轴平行 收缩时内 外转作用 4 眼外肌的解剖和功能 上直肌 肌肉走行向颞侧与视轴成230角 眼球向外转230时肌轴与视轴重合 此时上直肌的作用为单纯上转即 外上转 上直肌诊断眼位 5 眼外肌的解剖和功能 下直肌 肌轴向外与视轴成230角 眼球向外运动230时 肌轴与视轴重合 此时下直肌作用为单纯下转即 外下转 下直肌诊断眼位 6 眼外肌的解剖和功能 上斜肌 肌腱走行与视轴成510角 肌腱附着于眼球旋转中心后 眼球内转时肌腱轴与视轴重合 肌肉作用为单纯下转即 内下转 上斜肌诊断眼位 7 眼外肌的解剖和功能 下斜肌 肌轴与视轴成510角 肌肉附着于眼球旋转中心后 眼球内转时 肌肉作用为单纯上转即 内上转 下斜肌诊断眼位 8 诊断眼位 9 诊断眼位和配偶肌 10 眼球运动的神经支配定律 Sherrington定律 一眼的眼外肌收缩同时伴随其直接拮抗肌的松弛 Hering定律 双眼的运动是相等和对称的 中枢神经系统的使眼球运动的神经冲动是同时和等量的到达双眼 神经冲动的大小由注视眼决定 即 一对配偶肌接受的神经冲动是等量的 11 眼外肌的神经支配 上直肌 动眼神经上支内直肌 动眼神经下支下斜肌 动眼神经下支下直肌 动眼神经下支双眼部分眼外肌麻痹注意动眼神经核性病变外直肌 外展神经上斜肌 滑车神经 12 眼外肌的作用 13 歪头试验的原理和意义 用于鉴别上斜肌麻痹和对侧眼的上直肌麻痹 14 歪头试验原理和意义 右眼上斜肌麻痹 右侧歪头眼球上转 歪头试验阳性 15 麻痹性斜视的临床特点 发病突然 病情动态变化急性发生的麻痹性斜视 患者常因复视就诊 起病时间确切 起病初期麻痹肌作用方向斜视度最大直接拮抗肌挛缩 比麻痹肌的不足表现更明显 在其作用方向的斜视度可能更大 向共同性斜视变化 时间久难以鉴别 16 麻痹性斜视的临床特点 第一斜视角 健眼注视 患眼的斜视度第二斜视角 患眼注视 健眼的斜视角第二斜视角 第一斜视角麻痹肌作用方向时斜视度最大麻痹性斜视的重要特点 17 18 麻痹性斜视的临床特点 复视和代偿头位急性发生的麻痹性斜视有复视先天性和长期的麻痹性斜视可无复视代偿头位 维持双眼单视或避免复视偏向麻痹肌的作用方向脸转向麻痹肌作用方向 代偿水平斜视下颌上抬或内收 代偿垂直斜视头偏左 右肩 代偿旋转 19 20 麻痹性斜视的临床特点 眼球运动障碍单眼和双眼运动检查运动不足的麻痹肌明显肌肉麻痹时单眼运动即可检查出受累肌肉不全麻痹时 双眼运动观察对比配偶肌的运动情况直接拮抗肌挛缩 其配偶肌可表现为不足 注意鉴别 21 22 左眼上斜肌麻痹 下斜肌明显亢进 23 麻痹性斜视的临床特点 麻痹性斜视与共同性斜视鉴别麻痹性共同性发病突然缓慢眼球运动向麻痹肌运动方向受限无受限斜视角第二斜视角 第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无 24 颈肌性斜颈与眼性斜颈的鉴别 颈肌性斜颈眼性斜颈年龄出生6月内发生很少在18月内发生颈肌胸锁乳突肌僵硬无视力正常复视遮盖不影响遮盖麻痹眼后头位正常 25 麻痹性斜视的诊断 有复视的患者可行红玻璃试验红玻璃置于右眼 检查者置灯于1m处1 复像为水平或垂直2 最大分离像的方向 此一对配偶肌为可能受累的肌肉3 明确周边像 确定患眼需要患者合作 对复杂斜视难以分析 26 垂直复像右下方复像分离大周边像为右眼右眼下直肌麻痹 27 双马氏杆检查 双眼前分别置红和白色双马氏杆片 左眼前置一底向下三棱镜以使双眼线条垂直分离 调整马氏杆至双眼所见线条平行 28 麻痹性斜视的诊断 同视机九方位检查适用于有复视的斜视患者双眼分别注视时各诊断眼位的斜视度测定1确定何眼注视时斜视度更大 注视时斜视度大的眼为患眼 第二斜视角大于第一斜视角 2各位置斜视度相差3 50有意义3确定斜视度最大的方向 该诊断眼位为麻痹肌的诊断眼位 麻痹肌作用方向斜视度最大 29 麻痹性斜视的诊断 左眼注视右眼注视诊断 左眼外直肌麻痹 30 麻痹性斜视的诊断 左眼注视右眼注视诊断 右眼外直肌麻痹 右眼上斜肌麻痹 31 麻痹性斜视的诊断 左眼注视右眼注视诊断 左眼上斜肌麻痹 32 麻痹性斜视的诊断 左眼注视右眼注视诊断左眼下斜肌麻痹左眼内直肌麻痹 33 麻痹性斜视的诊断 左眼注视右眼注视诊断右眼上直肌不全麻痹 34 麻痹性斜视的诊断 左眼注视右眼注视诊断右眼下直肌不全麻痹 35 麻痹性斜视的诊断 左眼注视右眼注视诊断右眼上直肌不全麻痹 36 麻痹性斜视的诊断 左眼注视右眼注视诊断双眼上斜肌麻痹 37 麻痹性斜视的诊断 牵拉试验 鉴别肌肉麻痹性斜视和限制性斜视 有重要意义注意眼型重症肌无力有晨轻暮重现象复视不稳定可合并其他表现药物试验 38 滑车神经麻痹 上斜肌麻痹 较多见 滑车神经易受外伤 炎症 血管性疾病影响先天性者 斜颈 颜面发育不对称 麻痹眼注视时健眼下斜 健眼注视时麻痹眼上斜 歪头实验阳性注意双侧上斜肌麻痹后天性者 复视或视混淆 视物旋转 垂直斜视不明显 上斜肌功能不足 歪头试验阳性 39 上斜肌麻痹 伴代偿头位 40 双眼上斜肌麻痹 41 左眼上斜肌麻痹 42 术后 43 外展神经麻痹 多见儿童与病毒感染有关 外伤 肿瘤引起多见 先天性者与神经肌肉发育不良有关成人患者与缺血和血管性病变关系密切注意鼻咽癌等肿瘤内斜视 水平复视患眼外转不能或不足 44 麻痹性内斜视 45 术后 46 动眼神经麻痹 动眼神经入眶时分为上下支 上支支配上直肌 提上睑肌下支支配内直肌 下直肌 下斜肌完全性动眼神经麻痹表现为外下斜 眼球运动只有外转正常 内转不能过中线眼内肌功能受累 瞳孔扩大 对光反应消失 调节麻痹不全麻痹时支配的肌肉可有部分功能单条动眼神经支配的肌肉麻痹少见 注意是否有其他肌肉麻痹 注意中枢神经系统病变 注意重症肌无力的鉴别 47 动眼神经麻痹 眼球呈外下斜位上睑下垂 48 左眼动眼神经麻痹 49 术后 50 右眼下直肌麻痹 51 左眼下斜肌麻痹 52 术后 53 双上转肌麻痹 上直肌与下斜肌麻痹多为单侧多由于先天性肌肉缺如或麻痹所致先天性者可能是上直肌长期麻痹所致麻痹眼下斜或伴假性上睑下垂麻痹眼在各方向均不能上转部分病例有下颌上抬的代偿头位 54 左眼双上转肌麻痹 55 术后 56 麻痹性斜视的治疗 首先为病因治疗查找全身和局部可能引起麻痹性斜视的疾患神经营养 活血 抗炎治疗眼外肌功能训练三棱镜等光学疗法肉毒杆菌毒素局部注射 缓解症状 减轻肌肉挛缩 57 麻痹性斜视的治疗 病情稳定 经过足够的临床观察 6 9月 后可手术治疗手术指征 明确的斜角注视野内有复视代偿头位注意获得正前方和下方注视时的正位 58 麻痹性斜视的治疗 拮抗肌亢进明显时以减弱拮抗肌为主上斜肌麻痹伴下斜肌亢进时多减弱下斜肌加强麻痹肌的作用有限肌移植或肌转位术部分手术效果不肯定 需分次手术手术时注意获得较好的双眼眼球运动协调 59 麻痹性斜视 60 麻痹性斜视分类 先天性婴幼儿性麻痹性斜视后天性麻痹性斜视 61 先天性婴幼儿性麻痹性斜视 病因 先天发育异常 产伤 生后疾病 表现 较少发生弱视 代偿头位 续发共同性斜视 治疗 弱视及早治疗 挽救视力 斜视或头位明显 手术矫正 视力正常及头位不明显者观察 62 后天性麻痹性斜视 神经原性 颅内 海绵窦 眶内肌原性组织牵制性 63 颅内神经原性麻痹性斜视 核上病变核性病变脑干病变神经根病变神经干病变 64 中枢性眼肌麻痹与周围性眼肌麻痹的鉴别 65 斜视复像玄律 66 眼外肌运动表说 67 右上直肌麻痹 右上诊断格 68 左上直肌麻痹 左上诊断格 69 右下直肌麻痹 右下诊断格 70 左下直肌麻痹 左下诊断格 71 右内直肌麻痹 左外诊断格 72 左内直肌麻痹 右外诊断格 73 右外直肌麻痹 右外诊断格 74 左外直肌麻痹 左外诊断格 75 右上斜直肌麻痹 左下诊断格 76 左上斜直肌麻痹 右下诊断格 77 右下斜直肌麻痹 左上诊断格 78 左下斜直肌麻痹 右上诊断格 79 两内直肌麻痹综合复像 80 两外直肌麻痹综合复像 81 两上直肌麻痹综合复像 82 两下斜肌麻痹综合复像 83 陆格诊断图 84 关于麻痹性斜视和代偿头位 85 了解 斜视的分类 斜视的分类一 隐斜视二 共同性斜视1 眼球运动无障碍 2 在任何注视方向上斜视角无变化 3 左 右眼分别注视时的斜视角相等或相差 5 但应注意 旁中心注视者在双眼分别注视时的斜视角不相等4 向上 下方注视时的斜视角相差 10 三 非共同性斜视 一 麻痹性斜视特征 1 眼球运动有障碍 2 第二斜视角大于第一斜视角 3 在麻痹肌作用方向斜视角加大 4 可能伴有代偿头位 86 了解 斜视的分类 二 特殊类型斜视1 分离性垂直偏斜 DVD 当一眼注视时 另一眼上斜 同时伴有外旋和外转 斜视角不固定 注视时或去除遮盖后该眼缓慢下转 多为双眼发病 程度不等 亦可一眼为隐性 2 Duane眼球后退综合征3 固定性斜视4 眼外肌纤维5 Brown上斜肌鞘综合征6 A V征水平位的偏斜程度与垂直方向有关 即当上方注视的水平偏斜角和下方注视时的水平偏斜角不同时的斜视 称为A或V型斜视 A型表现为上方注视时内斜较下方注视时多 或外斜较下方注视时少 V型正好相反 87 麻痹性斜视 定义因眼外肌麻痹引起的斜视称为麻痹性斜视 特点双眼注视各方向时 所表现的斜视角不同 为非共同性斜视 88 分类麻痹性斜视可分为先天性与后天性两种原因1 先天性者常为眼外肌先天发育异常 2 后天性者的原因如下 1 主要是由于支配眼外肌的神经发生麻痹的结果 麻痹性斜视 89 麻痹性斜视 2 眼外肌的直接损伤及肌源性疾患 如重症肌无力 3 鼻炎引起的鼻中隔弯曲导致眼睛外斜 4 炎性或中毒 如周围神经炎 一氧化碳中毒 5 代谢性血管性退行性病变 如糖尿病高血压病引起 6 肿瘤压迫颅神经或眼外肌 7 外伤致颅神经或眼外肌损伤 90 麻痹性斜视 症状 麻痹性斜视有其独特的症状 有自觉症状和他觉症状两个方面 自觉症状 1 复视与视混淆 复视和视混淆是麻痹性斜视患者首先注意到的症状 常于发病后的当天 发现患者自觉视物有重影 遮盖一眼后重影即消失 是为复视 由于眼位偏斜注视目标时 物像落于注视眼的黄斑区 同时也落于斜眼的黄斑区以外的视网膜上 这两个成像点不是一对视网膜对应点 所以两眼视网膜所接受的视刺激 经视路传到视觉中枢时 不可能融合为一 而感觉为个物像视混淆 是两眼的黄斑区 对应点 所接受的物像不同 两像在视觉中枢互相重叠 91 麻痹性斜视 说明先天性麻痹性斜视患者因发病时双眼视觉尚未发育或未发育成熟 故极少有复视和视混淆 后天性麻痹性斜视患者发病时 双眼视觉已发育完善 于发病后不久即因复视或视混淆而感觉不适 部分患者可以用代偿头位克服 严重者会出现眩晕和恶心 呕吐 必须闭上一眼才能使症状消失 92 麻痹性斜视 2 眼性眩晕和步态不稳 眩晕的原因主要是由复视和视混淆引起的 当眼球运动时 斜视角不断地变化以致所视物体不能稳定 症状更明显 遮盖一眼后 症状即可消失 水平性复视和注视无背景的单一目标所引起的症状较轻 旋转性复视和注视复杂背景的目标所引起的症状较明显 症状严重的会出现恶心和呕吐 由于突然的眼位偏斜 视觉定位功能被破坏 患者走路时步态不稳 常向某一方向偏斜 93 麻痹性斜视 3 异常投射 当麻痹性斜视患者用患眼注视物体 并试图用手去接触该物体时 手总是不能准确地接触该物体 而偏向麻痹肌作用方向 侧移位的距离常比实际斜视度还大 因为用麻痹眼注视时 麻痹肌功能丧失或明显不足 使患眼的黄斑区不能对向正前方 或因麻痹肌的直接拮抗肌需用超常量的松弛才能使黄斑区对向正前方 本体感受器发出信息 中枢依所接受的错误信息发出指令 故不能准确地接触目标 这种异常投射又称假投射 94 代偿头位 代偿头位的诱因 1 代偿眼外肌的运动异常非共同性斜视为了克服双眼复视和视混淆导致的视觉干扰 常采取代偿头位求得双眼矢状轴或垂直轴的趋于平行 2 改善视力或减少视疲劳眼球震颤 A V型斜视 分离性垂直偏象4 DVD 部分共同性斜视和弱视等 可通过取代偿头位 95 眼肌的作用分解 96 代偿头位 代偿头位的形式 1 头面侧转头面部沿着垂直轴右转或左转 头面部右转 并双眼左视 右外直肌和左内直肌处于休息位 头面部左转 并双眼右视 左外直肌和右内直肌处于休息位 2 下颏抬收头面部沿着水平轴上转或下转 下颏内收 并双眼上视 使下转肌处于休息位 下颏上抬 并双眼下视 使上转肌处于休息位 97 代偿头位 3 头位倾斜头面部沿着矢状轴右倾或左倾 头位右倾 右眼内旋 左眼外旋 右眼位升高 左眼位降低 头位左倾 右眼外旋 左眼内旋 右眼位降低 左眼位升高 常见的麻痹性代偿头位 代偿水平性斜视内直肌麻痹导致的外斜视向健眼方向转 外直肌麻痹导致的内斜视向患眼方向转 98 麻痹性斜视的诊断与治疗 浙江大学附属二院眼科中心孙朝晖 99 麻痹性斜视的定义 眼球运动神经核及核下性病变主要表现眼球运动受限单眼双眼相对性与共同性斜视的区别发病机制不同 浙医二院孙朝晖 100 临床表现 浙医二院孙朝晖 101 眼位偏斜各诊断眼位交替遮盖第一斜视角大于第二斜视角继发共同性头位异常 代替麻痹肌的作用面部转向 水平肌 避免垂直肌的最大作用方向头位倾斜 重直肌问题 尤其是斜肌下颌上台或内收定位失误 超常量的神经冲动 过指现象 复视混淆视 眼性眩晕 浙医二院孙朝晖 102 103 104 105 106 分类 浙医二院孙朝晖 107 先天性和出生后早期 临床特点无自觉症状典型代偿头位无明显屈光不正很少弱视视功能基本正常继发共同性 浙医二院孙朝晖 108 后天性麻痹性斜视 发病突然成年人多见复视