急性胸痛的筛查

急性高危胸痛的筛查 成都市第七人民医院急诊科 伍春岚 什么是胸痛 严格说胸痛不是一种病 只是一个症状且非常多见 任何因素如炎症 血管疾病 外伤 肿瘤等只要使支配胸部的感觉神经受到刺激 在临床上就会表现为胸痛 胸痛的性质可分为压榨样疼痛 针刺样疼痛 钝痛 撕裂样剧痛 绞痛 灼痛 剧烈刀割样疼痛 胸痛可与呼吸 劳累 活动等因素相关 可为持续性疼痛 也可为阵发性疼痛 不同性质的胸痛一般对应着不同的病症 按性质分类 疼痛部位 常见急症 急性胸痛 非心血管源性 心血管源性 缺血性 非缺血性 肺 胃肠 骨骼肌肉 皮肤 心血管源性 ACS 非缺血性 缺血性 PE 主动脉狭窄 肥厚型心肌病 AAS 心包炎 二尖瓣脱垂 分诊原则 胸痛患者评估 Airway 气道 Breathing 呼吸 Circulation 循环 Sensation 感觉 ABCS公式 A C S B A B C S 高危胸痛 心包填塞 张力性气胸 肺栓塞 急性主动脉综合征 急性冠脉综合征 急性胸痛病因复杂危险程度各异 时间依赖性强诊疗不足可能致命 急性胸痛降阶梯诊疗 1 ACS STEMI 发病 12h D B 90minorD N 30minFMC D 90minorFMC B 120min2 AAS 主动脉夹层 发病48h内死亡率每小时增加1 3 PE 早期死亡患者中仅有7 生前明确诊断张力性气胸 死亡多在早期确诊前心包填塞 明确诊断后极少死亡4 其他原因胸痛 降阶梯 病情 高危 低危时间窗 严格 不严格 高危胸痛识别及处理流程一 就诊时胸痛症状明显 持续疼痛 尤其在20分钟以上 静息或轻微活动下发作 8周内反复发作或逐渐加重 尤其是近2天内 胸痛时伴有意识丧失 气紧 乏力 出汗 恶心等 就诊时胸痛正在发作 怀疑高危胸痛监测生命体征加快诊疗流程 分拣时注意危险信号 警惕不典型症状 持续时间超过48小时触诊时复制类似疼痛刺痛上腹痛 恶心呕吐胃肠道药物 NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降 70岁70 80岁50 85岁38 老年人和女性不典型表现呼吸困难40 晕厥14 虚弱 不适7 眩晕5 中风4 5 高危胸痛识别及处理流程二 ECG 处理和评估急性缺血事件的决策中心环节所有STEMI患者在FMC10min内记录ECG任何胸痛患者均应尽快行心电图检查 心电图检查 心肌标志物检测 诊断心梗的重要标志 20min内完成定量检测 只要肌钙蛋白高于正常 无论CK MB如何 住院死亡率均会增加 高危胸痛识别及处理流程三 多种检测 准确性和诊断时效性优于单一指标 缺血性胸痛心电图改变心肌标志物 早期MONA 替格瑞洛180mg 氯吡格雷300mg 600mg再灌注治疗 直接PCI 溶栓直接PCI 症状120minD N 30min非PCI医院转至PCI医院FMC D 120minDIDO Doorin Doorout 30min STEMI 高危胸痛识别及处理流程四 再次评估 综合判断其它心血管急症的危险信号突然起病剧烈疼痛撕裂样 尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛新发的主动脉反流性杂音呼吸 咳嗽 体位改变 吞咽时胸痛加重伴有心动过速和严重呼吸困难心包摩擦音马凡综合征的其它临床征象已知的主动脉瓣膜病史已知的胸主动脉瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手术史 高危胸痛识别及处理流程五 怀疑主动脉病变必须确认一下三个问题 是否撕裂样疼痛 是否以最剧烈程度起始 是否向背部 腹部 腿部放射 询问这三个问题可以检出90 的DA但约有1 4的人只问了0 1个问题 怀疑主动脉病变 怀疑主动脉病变 可通过超声 CT MRI检查确诊 胸痛症状影像学检查病变 AAS 镇痛降血压控制心率手术治疗OR保守治疗 怀疑高危胸痛 高危急性胸痛诊疗流程图 心电图 心肌标志物心电监护 吸氧建立静脉通道 心电图心肌标志物异常 ACS相关处理重视STEMI时限 生命体征不平稳 高级生命支持 提示主动脉病变的征象 血气分析影像学 PE PE相关处理 影响学检查 AAS AAS相关处理 气胸 心包填塞 观察 复查 再评估寻找其他原因 闭式引流 穿刺引流 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 从ACS救治看急性胸痛的诊疗过程 症状出现 非PCI医院 PCI医院急诊科 血管再通 院前急救 病例一 男性 70岁主诉 咳嗽 咳痰 喘息一周 加重伴胸痛1 小时病史 1周前患者出现咳嗽 咳黄色浓痰 伴气紧 喘息 予抗炎 平喘治疗 症状有缓解 1 小时前患者大便后出现胸痛 气紧明显加重 既往史 慢支炎 肺气肿 冠心病查体 T 37 1 P 146次 分 R 42次 分 BP 86 50mmHg SpO2 81 患者烦躁不安 口唇紫绀 大汗 端坐呼吸 心律齐 双肺呼吸音低 就诊时胸痛症状明显 持续疼痛 尤其在20分钟以上 静息或轻微活动下发作 8周内反复发作或逐渐加重 尤其是近2天内 胸痛时伴有意识丧失 气紧 乏力 出汗 恶心等 就诊时胸痛正在发作 生命体征不平稳T 37 1 P 146次 分R 42次 分BP 86 50mmHg SpO2 81 怀疑高危胸痛 初步分拣 吸氧 静脉通道 液体 心电图 V1 V5导联ST段弓背向上抬高cTnT 床旁辅助检查 缺血性胸痛心电图改变心肌标志物 早期MONA 替格瑞洛180mg 氯吡格雷300mg 600mg再灌注治疗 直接PCI 症状 12h心源性休克或严重心力衰竭非PCI医院转至PCI医院 FMC D 120minDIDO Doorin Doorout 30min STEMI 病例二 男性 60岁 凌晨1点呼救主诉 胸背痛40分钟病史 40分钟前患者突发胸背部剧烈疼痛 持续不缓解 伴头晕 无呼吸困难 无咳嗽 气紧 无呕吐 既往史 高脂血症 查体 T 36 P 102次 分 R 25次 分 BP 157 72mmHg SpO2 97 神志清楚 急性痛苦面容 大汗 心律齐 主动脉瓣区可闻及柔和舒张期杂音 双肺呼吸音轻 未闻及干湿罗音 双下肢不肿 就诊时胸痛症状明显 持续疼痛 尤其在20分钟以上 静息或轻微活动下发作 8周内反复发作或逐渐加重 尤其是近2天内 胸痛时伴有意识丧失