流行病学(第7版)

第二十一章 流行病学概述 第一节流行病学定义和简史第二节流行病学研究方法第三节流行病学用途第四节与其他学科的关系及展望 目录 第一节流行病学定义和简史 流行病学epidemiology 来源于希腊词epi 在 之中 之上 和demo 人群 直译即为 研究在人群中发生 事情 的学问 学科ology 定义 一 EpidemiologyEpidemiologyisafundamentalmedicalsciencethatfocusesonthedistributionanddeterminantsofdiseasefrequencyinhumanpopulations 流行病学是研究人群中疾病 伤害与健康状况的分布及其影响因素 并研究预防 控制疾病及促进健康的策略和措施的科学 流行病学的研究对象 流行病学的研究内容 流行病学的研究任务 流行病学的研究目的 二 流行病学定义的基本内涵 人群 人群中的疾病 伤害和健康 疾病 伤害和健康的分布和分布的影响因素 研究预防和控制疾病及促进健康的策略与措施 流行病学第一个最本质的概念是人群人群是一个群体概念 流行病学是从群体的角度宏观地认识疾病和健康的状态 所以 流行病学实施的是 群体诊断 massdiagnosis 临床医学以单个病人为研究对象 以解决单个病人的诊断 治疗为主要任务 所以 临床医学实施的是个体诊断 群体的特征是流行病学区别于其它医学学科的最显著的标志之一 流行病学的研究内容的三个层次 疾病 伤害和健康疾病包括传染病 寄生虫病 地方病和非传染性疾病等一切疾病伤害包括意外 残疾 智障和身心损害等健康包括身体生理生化的各种机能状态 疾病前状态和长寿等 流行病学第二个最本质的概念是分布 分布 distribution 人间分布 人群分布 who 时间分布when 空间分布 地区分布 where 三间分布 分布的影响因素why分布的影响因素指的是病因和危险因素 研究病因和危险因素是流行病学最重要的任务 应用 用途 流行病学简史 学科形成前期学科形成期学科发展期 Hippocrates 460 377BC 第一个流行病学家 主要的流行病学著作 Epidemic Epidemic OnAirs WatersandPlaces 主要贡献 流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用 学科形成前期 18世纪 意大利威尼斯 最早的检疫 14世纪外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta 拉丁语 意思为40 quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院 中国 隋朝开设 疠人坊 以隔离麻风病人 JamesLind 1716 1794 开创了流行病学临床试验的先河VitC缺乏 坏血病 1747 学科形成期 18世纪末 20世纪初 EdwardJenner 1749 1823 1796 接种牛痘预防天花 开创了主动免疫的先河 施民安 琴纳发现牛痘预防天花的经过 见 钱宇平 主编 流行病学研究实例 第1卷 北京 人民卫生出版社 1984 p38 42 JohnSnow 1813 1858 伦敦宽街 霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查 分析与控制的经典实例 JohnSnow 1854 严荣芬 JohnSnow关于霍乱流行的调查 见 钱宇平 主编 流行病学研究实例 第1卷 北京 人民卫生出版社 1984 p43 49 特点传染病 所有疾病 健康问题传统的调查分析 定量 定性 宏观 微观 流行 分布 动态 静态 三环节单因素 多因素分支学科 应用范围 学科发展期 现代流行病学时期 20世纪40 50年代 1989年一项震惊整个医学界的研究 Of226maneuversinobstetrics childbirth 在产科使用的226种方法中 通过临床试验或系统综述证明 20 werebeneficial 有效 疗效大于副作用 30 wereharmfulorofdoubtfulvalue 有害或疗效可疑 50 hadnoRCTevidenceavailable 缺乏随机试验证据 IainChalmersetal EffectiveCareinPregnancyandChildbirth Oxford OxfordUniversityPress 1989 该项研究的重要启示 Experienceisnotreliable Medicalinterventions oldornew shouldallbescientificallyevaluated 经验是不可靠的 医学干预 不管新旧 都应接受严格的科学评估Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart 应停止使用无效的干预措施 阻止新的无效措施引入医学实践Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上 1992循证医学诞生 Evidence BasedMedicine ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicineEvidence BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992 268 2420 2425 Anewparadigmformedicalpracticeisemerging 一种新的医学实践模式正在兴起 循证医学 Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury Whereistheevidence 二十一世纪医学界最流行的一句话 证据在哪里 系统综述应运而生 Systematic objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic 一种系统地 客观地 定量地总结或整合来自不同研究的 关于同一问题的 研究结果的综述方法 21世纪的流行病学 Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit IntheeraofEBM itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience 流行病学是一门以人群为基本研究单位的 关于健康或疾病的科学研究方法 在循证医学时代 它将与医学基础研究分庭抗礼 成为医学研究的脊梁 第二节流行病学研究方法 研究方法 从20世纪60年代欧洲新生儿畸形灾难的处理看流行病学研究方法及其应用 病因研究实例 反应停 灾难 20世纪50年代 德国科学家推出一种新药 据说它能在妊娠期控制精神紧张 防止孕妇恶心 并且有安眠作用 这药商品名叫 反应停 沙利度胺 酞胺哌啶酮 Thalidomide 1957年首次被用处方 到了1960年 医生们对很多新生儿四肢缩短和其他畸形开始产生警觉 究其原因是孕妇服用了 反应停 该药在1961年被禁用 但当时全世界约有8000名婴儿已经受害 从1962年5月 1963年3月 仅仅10个月中 西德就有5500名 海豹儿 出生 还有相当多孕妇出现流产 早产和死产 英国发现这样的新生儿8000多例 日本也有300多人 经过很长一段时间法律上的交锋 开发 反应停 的医药公司同意赔偿受害者的损失 反应停儿童 的事件是一次惨痛的教训 它提醒人们 任何新药在用于临床之前必须经过科学严格试验 人类短肢畸形正常情况下很少见 在1959 1961年 欧洲出现万余例海豹式的短肢畸形 具有特异性 对各个临床医生来说 在一生中遇到单个或少数几个书上已描述的疾病并不一定引起注意 而流行病学者将许多临床医生这种经验总结起来就立即提示了某种异常的情况已经发生 一 观察发现人群中的疾病和健康状况出现大面积的异常现象 病因研究实例 二 对异常现象进行三间分布调查 描述性研究 descriptivestudy Who 先天性海豹式短肢畸形婴儿 where 欧洲17个国家 When 1959 1961 病因研究实例 不同大学医学院附属小儿科收治的短肢畸形病例数 病因研究实例 反应停销售量与短肢畸形数的关系 反应停从国外购来 病因研究实例 反应停销售量 占销售总量的比例 5 10 15 20 1958 1959 1960 1961 1962年 50 100 150 短肢畸形例数 西德反应停销售总量 虚线 与短肢畸形例数 实线 的时间分布 病因研究实例 通过描述性研究 发现 1 反应停销售的地区分布和时间分布与海豹式短肢畸形发生呈平行关系 2 有反应停销售的地区才有这种畸形 3 反应停1959 1961年销售量 与这种畸形发生例数时间一致 4 两曲线间隔约为一个妊娠期 病因研究实例 提示短肢畸形与 有联系 病因线索 三 对众多的可疑影响因素进行筛选 病例对照研究 case controlstudy 海豹畸形婴儿病人50例同医院同期出生无畸形婴儿对照90例调查其母亲是否服用反应停及其他可能有关因素 病因研究实例 反应停与短肢畸形的回顾性研究 OR 93 5即服药发病的危险性是不服药的93 5倍 反应停是致病的危险因子 X2 69 40P 0 001 病例对照研究 case controlstudy 病因研究实例 一组孕妇服用反应停一组孕妇不服反应停追踪观察畸形出现率 四 对初步确定的分布的影响因素进行进一步验证队列研究 cohortstudy 病因研究实例 反应停与短肢畸形的前瞻性研究 队列研究 cohortstudy RR 42 0 24 175服药组比未服药组出现畸形危险大175倍AR 42 0 24 41 76 若不服药 则肢体畸形出现率可减少41 76 发现反应停与肢体畸形存在因果联系 证实反应停是致病因子 病因研究实例 五 对确定的分布的影响因素 病因 采取干预措施 干预试验 interventiontrial 六 评价干预措施的效果 确证因果关系 病因研究实例 反应停销售量 占销售总量的比例 5 10 15 20 1958 1959 1960 1961 1962年 50 100 150 短肢畸形例数 西德反应停销售总量 虚线 与短肢畸形例数 实线 的时间分布 病因研究实例 病因研究实例 首先通过描述性研究 发现反应停销售的地区分布和时间分布上与这种特异性的短肢畸形符合 然后通过分析性研究发现这种短肢畸形的母亲在妊娠早期服用了反应停 治疗呕吐 初步证实反应停是海豹式短肢畸形的病因 最后通过干预试验 1961年后禁止出售反应停 这种短肢畸形发病率明显下降 进一步肯定了反应停是海豹式短肢畸形的病因 描述性研究从分布找线索 宏观思维步骤 病例对照研究筛选危险因子 队列研究验证因果联系 干预试验肯定因果联系 病因研究实例 研究方法 观察法 实验法 数理法 描述流行病学 分析流行病学 横断面调查监测生态学研究 病例对照研究队列研究 实验流行病学 临床试验现场试验社区干预 理论流行病学 产生假设 检验假设 验证假设 第三节流行病学的应用 自学 疾病病因和危险因素的研究疾病的监测疾病预防和健康促进疾病自然史疾病防治的效果评价 流行病学 传染病 慢性非传染性疾病 伤害 健康与亚健康状态 生物恐怖防范与应急反应 应用领域的扩展 第四节与其他学科的关系及展望 新的分支学科 挑战与展望 宏观与微观并举传染病和非传染病并重重视人群健康和生活质量研究发展应急和现场流行病学重视流行病学研究中的伦理学问题强化流行病学在循证实践中的作用 1 流行病学与相关学科的进一步渗透和发展 形成新的流行病学分支 例如 进化生物学主要研究生物遗传和表型多样性 近些年研究者开始结合流行病学思想 提出进化流行病学这一概念 主要研究病原体毒力进化 抗药性 抗原逃避等方面问题 而我国目前也开展这方面的流行病学研究 主要集中在常见病原体的抗生素耐药性方面 如金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌等 近年的发展趋势 2 流行病学研究设计和分析方法日益发展 如巢式病例对照研究 病例队列研究等 流行病学研究结果的解读和评价开始融入循证的思想 撰写规范化的研究报告成为近些年流行病学领域关注点之一 目前 国际上已经陆续制定了若干针对不同流行病学研究类型的报告规范 3 流行病学研究热