糖尿病酮症酸中毒诊治规范.doc

糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊疗规范糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是由于体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的一组临床综合症。一、病史1、糖尿病病程、诊疗经过及既往酮症酸中毒史。2、“三多一少”症状加重，食欲减退，呕吐、腹痛、嗜睡、昏迷等。3、有无下列诱因： 急性感染史，包括上呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤及胃肠道感染等； 饮食不当； 胰岛素治疗中断； 各种应激，如脑血管意外、心肌梗死、外伤等； 妊娠和分娩； 近期新使用某些药物：类固醇激素、拟交感类药物、a-干扰素、抗精神病药物等。二、体检：1. 脱水：皮肤粘膜干燥，失去弹性，眼球下陷，严重时脉细速，四肢发冷，血压下降，少尿或无尿。2. 心动过速或其它类型的心律失常。3. 呼吸深快（Kussmaul呼吸），可有酮臭味。4. 腹痛，腹肌紧张，肠鸣音减少或消失。5. 意识改变，各种反射消失，甚至昏迷。三、化验1、尿常规：大量葡萄糖和酮体。2、血糖：多数病人血糖300500 mg/dl，其中25%病人可超过800 mg/dl。3、血钠偏低或正常，也可升高，血钾正常或升高，也可偏低。4、血气分析： CO2CP，血H（严重者25x109/L多提示合并感染。8、血浆淀粉酶、脂肪酶可能升高。9、血钙、磷、镁：可伴有低钙、低磷和低镁。四、诊断和鉴别诊断：诊断标准：血糖250mg/dl；动脉血PH7.35或HCO-315mmol/l；尿酮体或血酮体异常升高。首先需除外感染、尿毒症、心脑血管意外等原因导致的昏迷，DKA还应与高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、低血糖昏迷、饥饿性或酒精性酮症酸中毒相鉴别。四、 治疗：1一般处理1.1. 密切观察病情，严重DKA（PH7.1或HCO-310mmol/l）及低血压者，应密切观察生命体征，1-2小时记录一次。1.2. 严重DKA，应立即吸氧、ECG监护、必要时导尿。1.3. 有胃扩张及严重呕吐者，应插胃管。2. 药物治疗：2.1 补液：严重DKA病人，脱水严重，常规开放两条静脉通道，第一个24小时补充体重的10%左右液体。要求在前4小时补充总失水量的1/3，前8小时补充1/2；血浆渗透压下降3mOsm/L/h为宜。注：老年或有心血管疾病者，最好参考中心静脉压调节输液速度；如有休克或/及收缩压80mmHg,补液后不升,应考虑输血浆或血浆代用品；必要时，可通过胃管滴入凉开水1000ml/小时；血糖降至250mg/dl可输入5%GS，200mg/dl可输入10%GS。2.2 小剂量胰岛素持续静脉滴注：成人：严重DKA或/及血糖500mg/dl，可予RI负荷量10-20U静脉推注；然后RI加入液体中静脉点滴，68U/h（或0.1U/kg/h），要求血糖下降速度为70-110mg/dl/h为宜,若治疗后1小时血糖下降不明显，胰岛素用量可加倍直至满意为止。儿童：严重DKA病人，首先可给RI10U iv，继而26u/h（或0.1U/kg/h），密切观察病情变化，监测血糖和电解质等。酸中毒和脱水纠正、且患者能饮水和进食后，胰岛素可过渡到皮下注射，但应在停用静脉胰岛素前1-2小时皮下注射胰岛素。2.3 补钾： 在治疗开始时，只要血钾5.5mmol/l，暂不补钾； 补碱性液体时补钾； 补钾治疗建议如下表：血钾(mmol/l)补液液体钾浓度5.5停止补钾2.4 补碱严重酸中毒患者，即PH7.1则需补碱。可用NaHCO3 125ml静脉滴注，无效时重复。当PH7.2时不宜补碱。2.5 碳水化合物当血糖降低至2