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家庭经济困难学生情况调查表 填报年级： 填表日期： 年 月 日学生姓名性别出生年月民族所在班级健康状况全家人口家庭住址联系电话孤残是 否单亲是 否农村低保是 否家庭主要成员状况称谓姓名年龄健康状况职业工作（学习）单位经济困难主要原因 请在下方空白处详细注明导致家庭经济困难的原因（如：多子女就读高校家庭、单亲家庭、孤儿、家庭收入低、自然灾害或意外事件等）：本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。填表人签字： 家长签字：学生情况评定班主任签字：学校意见 （公章) 年 月 日村委会意见学 （公章)年 月 日注：1.单亲指一方去世； 2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明；2.父母亲有工作单位的，必须附上单位人事部门提供的收入证明及联系方式家庭经济困难学生认定申请表 所在年级 学生本人基本情况姓名性别出生年月民族班级家庭人口家庭人均月收入（元）家庭住址联系电话孤残是 否单亲是 否农村低保是 否学生陈述申请认定理由及诚信承诺本人郑重承诺：以上所述真实可靠。如获得认定，我愿意参加学校安排的义务劳动并保持生活节俭。如有虚假，我甘愿承担由此带来的相应后果。 学生签字： 年 月 日民主评议推荐档次 非家庭经济困难学生陈述理由评议小组组长（班主任）签字： 年 月 日 家庭经济一般困难学生 家庭经济困难学生 家庭经济特殊困难学生认定决定年级意见 经评议小组推荐、本校认真审核后： 同意评议小组推荐 不同意评议小组推荐，更正为：工作组组长签字： 年 月 日 学校审核小组意见 经学生所在院（系）提请本部门认真核实： 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见，更正如下：负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）家庭经济困难学生汇总表年级： 填表日期： 年 月序号姓名性别班级身份证号码家庭住址联系电话监护人姓名监护人工作单位家庭类型认定档次说明：1、家庭类型：多子女就读高校家庭、离异家庭、单亲家庭、孤儿、残疾及重病家庭、农村低保户、自然灾害或意外事件家庭、烈士军属等。2、家
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