肠外营养支持总结

一 概述 肠外营养 parenteral nutrition PN 是指通过中心静脉或周围静脉插管的途径 输 入包括葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 水溶性及脂溶性维生素等静脉营养 液的一种方法 肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养 临床首次真正地应用肠外营养是1967 年美国外科医师Dudrick 和Wilmore 应用静脉 高营养 intravenous hyperalimentation 于1 例短肠综合征的婴儿 虽然仅存活22 个月 但从此开创了临床营养的新时代 2 分类 中心静脉营养 对于胃肠无功能或者在7 10天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不 能满足患者的营养需求者 应行中心静脉营养 包括锁骨下静脉置管 锁骨上静脉置管 颈 内静脉置管 周围静脉营养 胃肠外营养不超过10天及少量营养支持可以考虑 三 适应症 常见应用肠外营养的病人有 1 7 天不能经胃肠进食的病人 2 短肠综合征 3 消化道瘘 4 麻痹性肠梗阻 5 急性胰腺炎 6 多发性内脏损伤 7 脓毒血症 8 大面积烧伤 9 炎性肠道疾病 四 肠外营养的常见并发症及其处理 导管并发症如气胸 血气胸 神经血管损伤 导管体内断裂 空气栓塞 导管堵塞 导管滑脱后皮下积液等 感染并发症如导管感染 肠源性感染 营养液污染等 预防导 管感染的关键是严格执行无菌技术原则 长期的传统PN 可导致肠黏膜萎缩及肠道细菌移位 如果在营养液中加入谷氨酞胺 可增强肠黏膜的屏障功能 防止肠源性败血症的发生 代谢并发症如高血糖 低血糖 应注意输注速度和胰岛素的使用 严密监测血糖 尿糖 电解质 肝胆并发症成人中以脂肪变和脂肪性肝炎最常见 儿童以胆汁淤积为主 多数 患者这些变化是暂时的 停用PN 后可恢复正常 电解质及微量元素的缺乏常见的有低钾 低镁 低磷 在PN 过程中 应定期测血电解质 应用安达美 五 肠外营养制剂的分类及特点 1 碳水化合物制剂 碳水化合物制剂是最简单 有效的PN 制剂 可提供机体代谢所需能量的50 60 葡萄糖是PN 最常选用的能量制剂 临床上常配制成5 10 25 50 等规格的注射液 此外 70 葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用 临床常用制剂还有果糖 麦芽糖及糖醇 类 如山梨醇和木糖醇 但这些制剂均不能长期大量应用 否则会引起高乳酸血症 高胆 红素血症 高尿酸血症等代谢紊乱 目前已不主张单独应用葡萄糖制剂 而应与脂肪乳剂 合用 以减少葡萄糖用量 避免糖代谢紊乱的发生 另外 在大量输注葡萄糖时 需补充 适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足 每日葡萄糖用量不宜超过400 g 目前 3 种碳水 化合物葡萄糖 果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现 这种新型制剂的葡萄糖浓度较低 使得血清葡萄糖水平也低 从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担 而果糖和木糖醇又增加了 葡萄糖的利用与蛋白质合成 从而达到最好的代谢效应 2 氨基酸制剂 氨基酸构成肠外营养配方中的氮源 用于合成人体的蛋白质 人体蛋白质由20 种不同的氨 基酸组成 其中8 种人体不能合成 亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 赖氨酸 苯丙氨酸 蛋 氨酸 苏氨酸 色氨酸 必须由外界提供 称必需氨基酸 现有的复方结晶氨基酸溶液品 种繁多 都按一定模式配比而成 可归纳为二类 平衡型与非平衡型氨基酸溶液 临床选 择 须以应用目的 病情 年龄等因素为依据 每天提供的氨基酸量约1 1 5 g kg 体重 约 占总能量的15 20 平衡型氨基酸溶液中所含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本 代谢所需 生物利用度高 适用于多数营养不良病人 如乐凡命 8 5 11 4 格拉命 5 复方氨基酸等 其中8 5 和11 4 的乐凡命含18 种必需和非必需氨基酸 包括酪氨酸和 胱氨酸 格拉命含有17 种氨基酸 其主要特点是含有L 甘氨酰 谷氨酰胺 能在血浆中迅 速分解出谷氨酰胺 非平衡型氨基酸溶液的配方系针对某一疾病的代谢特点而设计 兼有 营养支持和治疗的作用 目前主要指肝病 肾病 创伤和婴幼儿用的氨基酸 肝病用氨基 酸富含支链氨基酸 能够调节血浆支链氨基酸 芳香族氨基酸的比例 用于肝硬化 重症 肝炎和肝昏迷的治疗 如安平 肝安注射液等 肾病用氨基酸由8 种必需氨基酸和组氨酸 构成 用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足 如复合氨基酸9R注射液 肾安 肾必氨 5 53 创伤型氨基酸富含支链氨基酸 用于手术前后 严重创伤 烧伤和骨折等 如15 氨基酸HBC 婴幼儿用氨基酸能提供足量的必需氨基酸 约占氨基酸总量的40 婴幼儿体 内苯丙氨酸羟化酶 胱硫醚酶的活性低 故应降低苯丙 蛋 甘氨酸的用量 同时富含婴 幼儿体内不能合成的酪氨酸 胱氨酸 或半胱氨酸 精氨酸和组氨酸 如爱咪特 近年来 个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视 如谷氨酰胺 Gln 在PN 中已有着重要的作 用 Gln 不仅是人体内含量最多的非必需氨基酸 经研究还发现 在PN 液中加入Gln 可 改善体内的氮平衡 促进肠道黏膜和胰腺的生长 对防止肠黏膜萎缩 维持肠黏膜的完整 性及防止肠道细菌易位 防止肝脏脂肪化 骨骼肌蛋白合成均起着重要作用 目前的PN 液 中多不含Gln 主要是因其不稳定 遇热会分解产生氨和焦谷氨酸等物质 将Gln 进行化学 修饰形成二肽 即丙氨酰 L Gln 和甘氨酰 L Gln 便可克服其缺点 经静脉注射 在二肽 酶作用下还能迅速分解释放出Gln 提高生物利用率 且无积累作用 又能弱化肠黏膜通透 性在PN 后的升高 减少感染性并发症 目前临床静脉用谷氨酰胺制剂是丙氨酰谷氨酰胺 力太 莱美活力 由于渗透压高 921mOsm L 不能单独输注 需加入全营养混合液或 其他液体中使用 连续使用不得超过3 周 严重肝肾功能不全者禁用 另外 根据平衡氨 基酸液的理论 静脉营养液中的各个氨基酸比例应符合机体的需求 但在临床营养支持中 由于各个氨基酸在液体中的溶解度和稳定性的差异 某些氨基酸含量较少甚至缺乏 而有 的氨基酸含量又过多 氨基酸过多或过少均会影响氨基酸的体内代谢 因为机体内氨基酸 合成蛋白质是遵守 木桶理论 即含量最少的氨基酸决定机体蛋白的合成质量与数量 肽 类技术的发展解决了部分氨基酸的上述缺点 保证了氨基酸在水溶液中的稳定性 能够耐 受高温消毒和较长时间的贮存 同时也提高了部分氨基酸的溶解度 使其达到完全平衡氨 基酸的要求 目前 已有二肽和游离氨基酸的混合液作为氮源应用于人类 酪氨酸和谷氨 酰胺分别由甘氨酰酪氨酸 甘氨酰谷氨酰胺和丙氨酰谷氨酰胺提供 代表产品复方氨基酸 15 双肽 2 注射液 3 脂肪乳剂 脂肪乳剂是一种重要的能源物质 所供能量可占总能量的25 50 目前脂肪乳剂有 多种 其中以大豆油或红花油经磷脂乳化并加注射用甘油制成的脂肪乳剂最为常用 该溶 液中脂肪微粒的粒径大小和生物特征与天然乳糜微粒相似 理化性质稳定 由于构成脂肪 乳剂的原料不同 其甘油三酯的碳原子数也不尽相同 根据其长短 可分为长链甘油三酯 LCT 14 24 个碳原子 中链甘油三酯 MCT 6 12 个碳原子 及短链甘油三酯 2 4 个碳原子 LCT 脂肪乳剂能提供人体的必需脂肪酸和能量 但其氧化代谢速度较慢 代表产品英脱利匹特 与之相比 MCT 具有更多优点 包括快速提供能量 基本不在组织 内沉积 较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能 减轻因为肉毒碱缺乏导致的脂肪代谢 异常 改善免疫功能等 因而特别适用于危重患者和肝功能不良者 用于新生儿的治疗也 较安全 不过 MCT 不能提供必需脂肪酸 大量输注还会产生毒性 因此临床一般应用LCT 与MCT 各占一半的物理混合制剂可扬长避短 对某些特殊患者 如严重创伤 感染 肝功 能不全等 更为安全 其代表产品是力能 力保肪宁 短链脂肪酸尚处于动物实验和临床 试验阶段 因其具有促进肠道血流 刺激胰酶分泌 促进结肠内水 钠吸收等特点 故在 临床尤其适用于短肠综合征患者 另外 处于研发状态的新型脂肪乳剂层出不穷 如结构 脂肪乳剂是继MCT LCT 物理混合制剂后以化学混合为特点的新制剂 即在1 个甘油分子的3 碳链上结合不同链长的脂肪酸 其耐受性好 氧化更快 不易发生酮症或高脂血症 能更 明显地增强氮潴留效果 代表产品Struclolipid 80 橄榄油脂肪乳剂 富含不饱和脂肪酸 较常用的脂肪乳剂有更多的 生育酚 可减少脂肪过氧化 亦有益于维护免疫功能 鱼 油脂肪乳剂 富含 3 多不饱和脂肪酸 有助于降低心血管疾病的发生率 减少血小板活 化聚集 减轻炎症反应 提高免疫功能 防止肿瘤生长 代表产品尤文 在LCT 或MCT脂肪 乳剂中添加维生素E 的产品也已问世 其利用了维生素E 的抗氧化作用 可维护生物膜的 稳定性 防止其受氧自由基或脂质过氧化产物的损害 代表产品力保肪宁 4 维生素制剂 维生素可分为水溶性和脂溶性两大类 前者包括维生素B C 和生物素等 后者包括维生素 A D E K 水溶性维生素在体内无储备 长期PN 时常规提供多种维生素可预防其缺乏 脂溶性维生素在体内有一定的储备 短期禁食者不缺乏 水溶性维生素制剂的代表产品是 水乐维他 含9 种水溶性维生素 常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特 含4 种脂溶性 维生素 上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用 成人每日维生素建议用量及常用临床制剂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂 5 微量元素 微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100 mg 以下的元素 其具有重要的 和特殊的生理功能 对临床较具实际意义的微量元素包括锌 铜 铁 硒 铬 锰等 这 些元素均参与酶的组成 三大营养物质的代谢 上皮生长 创伤愈合等生理过程 代表产 品是安达美 含9 种微量元素 由于溶液为高渗 1 900 mmol L 和低pH 值 2 2 需加 入其他液体中输入 6 电解质 电解质是维持人体水 电解质和酸 碱平衡 保持人体内环境的稳定 维护各种酶的活性 和神经 肌肉的应激性以及营养代谢正常的一类重要物质 临床多应用单一性制剂 如0 9 NaCl 溶液 10 NaCl 溶液 KCl 溶液 MgSO4溶液 NaHCO3 溶液等 必要时也应用谷氨 酸钾 谷氨酸钠或格列福斯 每支含磷10 mmol 为成人每日基本需求量 成人不同病生理状态下每日需要成人不同病生理状态下每日需要 6 能量消耗评估