残疾人需求问卷.doc

苍南县益彩金城公益残疾人生存质量与卫生需求调查问卷一、基本情况 1. 性别： 男 女2. 年龄： _周岁3. 文化程度： 没上过学 小学 初中 高中或中专 大学及以上4. 婚姻状况： 未婚 已婚 离异 丧偶 其他_5. 职业：个体户 商业 事业单位 学生 失业或待业 离退休 其他_6. 您的主要收入来源是：个人劳动收入 社会救济 亲友资助 低保金 其他_ 7. 您的月收入是_元，家庭人均是_元。（请将适宜的选项数字填在横线上）无 不足500元 不足1000元 不足1500元 不足2000元 2000元以上8. 您所参加的医疗保障形式是：自费 公费医疗 养老保险 医疗保险 工伤保险 失业保险 其他9. 在您发生残疾后，您的生活由谁照料？父母亲 兄弟姐妹 保姆 亲戚 志愿者 自理 其他_10. 您所居住的房屋类型：钢筋混凝土房 泥砖房 混合结构房 砖木结构房 危房 其他二、残疾状况 11. 您的致残日期是：_年_月12. 您的残疾类别是：视力 听力 言语 智力 肢体 精神 多重残疾13. 您的残疾等级是： 一级残疾 二级残疾 三级残疾 四级残疾14. 您的残疾是由于意外伤害导致的吗？是 否（跳至16题）15. 您的残疾是由以下哪种意外情况导致的？ 交通事故 跌倒/坠落 碰撞/挤压 扭伤 割伤/刺伤 动物咬伤 溺水 电击/雷伤 窒息 烧伤/烫伤 爆炸 中毒 医疗事故 其他_三、权益状况16. 您是否了解残疾人保障法？比较了解 了解一些 不太了解 没听说过17. 在下列的康复需求中，列出前三位：第一位_；第二位_；第三位_。康复医疗救治 功能恢复训练指导 辅助器具配发康复知识的宣传 心理辅导 其他_18. 您认为以下权利是否得到保障，列出前三位您认为面前最需加强、改善的。 第一位：_；第二位：_；第三位：_。生活保障权教育保障权就业保障权康复保障权生活照料服务保障权 无障碍环境保障权19. 您下列哪方面的合法权益曾受到侵害？（可多选） 生活特别保障权 受教育特别保障权 劳动就业保护权 精神文化生活保障权 社会福利和物质帮助获得权 名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）四、生活质量状况20. 所有问题请按自己的标准、愿望、或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近2个星期内的情况。怎样评价您的生存质量 很差 差 不好也不差 好 很好对自己的健康状况满意吗 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意觉得疼痛妨碍您做自己需要做的事情吗根本不妨碍很少妨碍 有妨碍（一般） 比较妨碍 极妨碍需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗 根本不需要 很少需要 需要（一般） 比较需要 极需要觉得生活有乐趣吗 根本没乐趣 很少有乐趣 有乐趣（一般） 比较有乐趣 极有乐趣觉得自己的生活有意义吗 根本没意义 很少有意义 有意义（一般） 比较有意义 极有意义能集中注意力吗 根本不能 很少能 能（一般） 比较能 极能日常生活中您感觉安全吗 根本不安全 很少安全 安全（一般） 比较安全 极安全您的生活环境对健康好吗 根本不好 很少好 好（一般） 比较好 极好您有充沛的精力去应付日常生活吗 根本没精力很少有精力 有精力（一般） 多数有精力 完全有精力您认为自己的外形过得去吗 根本过不去 很少过的去 过得去（一般） 比较过得去 完全过得去您的钱够用吗 根本不够用 很少够用 够用（一般） 多数够用 完全够用在日常生活中需要的信息都齐备吗 根本不齐备 很少齐备 齐备（一般） 多数齐备 完全齐备有机会进行休闲活动吗？ 根本没机会 很少有机会 有机会（一般） 多数有机会 完全有机会行动的能力如何？ 很差 差 不好也不差 好 很好 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意对自己的睡眠情况满意吗？对自己做日常生活事情的能力满意吗对自己的工作能力满意吗对自己满意吗对自己的人际关系满意吗对自己的性生活满意吗对自己从朋友那里得到的支持满意吗对自己居住地的条件满意吗对得到卫生保健服务的方便程度满意吗对自己的交通情况满意吗有消极感受吗（如情绪低落、忧郁等） 没有 偶尔有 时有时无 经常有 总是有五、突发事件的应对危机意识21. 您如何看待突发事件离自己很远，不可能发生在自己身上 没有特别的感觉可能会发生在自己身上随时都可能发生在自己身上22. 您会检查生活中是否存在安全隐患吗？ 从不 偶尔 经常 几乎每天23. 您是否关心应对突发事件的知识？ 从不 偶尔 经常 总是24. 您是否了解自己社区内的消防设施的位置及详细的逃生路线？不了解 稍微了解 了解 非常了解25. 您家里是否备有防灾救急用品？没有 有一些 比较齐全 非常齐全 26. 据统计，火灾中死亡的人有80%以上属于:被大火直接烧死 被烟气熏死跳楼或惊吓致死27. 发生火灾时报警应注意什么?大声呼喊后，无人明白其意图 派人跑到很远的消防队报警电话报警，说清位置及火情28. 我国通用急救电话是 11011912029. 我国通用警匪电话是 110 119 12030. 我国通用火警电话是 110 119 12031. 使用液化气或煤气，一定要养成的习惯:开气点火同时 先开气、后点火先点火、后开气32. 地震后被埋压时求生的对策是：不停地呼救不顾一切的行动 保存体力，寻找脱险捷径33. 在公共场所如果发生拥挤踩踏事故，您一般会怎么办？跟随人流跑 蜷缩身体,以手护住身体重要部位 四处跑、大声呼喊34. 您对禽流感了解吗？ 不了解 了解35. 吃煮熟的禽肉会传播禽流感吗？ 不会 会36. 乙型肝炎的主要传播途径是血液传播吗？ 不是 是37. 肺结核是通过飞沫传播的吗？ 不是 是社区突发事件应急管理现况38. 您所在社区是否有综合性的、常设的、专门的应急事务协调指挥机构？ 是 否39. 您所在的社区是否有由专业人员组成的应急工作小组？是 否40. 您所在的社区是否有快捷畅通的预警系统？是 否41. 您所在的社区是否配备了应急硬件设施？ 是 否应急需求42. 您认为社区是否有必要为残疾人制定专门的突发事件应急预案?有必要 可有可无 没有必要43. 您最希望通过下列哪种途径获得突发事件的应急知识？社区宣传 报纸/杂志/书籍 网络 电视 其他_44. 目前您的生活活动范围内还需要加强下列哪些无障碍设施？盲道 缘石坡道 坡道与梯道 无障碍厕所 公交车站等候区提示盲道 盲人过街音响信号 无障碍人行天桥 其他_45. 您所在社区发生突发灾害时，主要通过什么方式通知居民？警铃 电视 广播 彩色警示灯 特殊报警器（如震动装置）电话 其他_46. 您觉得社区