慢性肾功能衰竭新分析

慢性肾功能衰竭 德阳市人民医院肾内科郑雅 病史介绍古欣兰女23岁慢性肾功能不全于2011年12月28日19时55分因 面色苍白1 月 乏力 纳差心累1 周 肾功能异常1天 门诊入院 肾功能检查异常 尿素34 29mmol L 肌酐840umol L 尿酸634 2umol L B超示 双肾实质弥漫性异常 1月5日行内瘘手术 治疗 静脉输入NS100ml 灯盏花素100mgqd5 GS100ml 环磷腺苷120mgqd口服叶酸片10mgtid多糖铁胶囊0 15gqd金水宝3片tid析清2 5tid速尿20mgbid必嗽平16mgtid肌注促红素qw 概述 一 定义 慢性肾功能衰竭 简称CRF 是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的肾功能减退直致衰竭的一种临床综合征 主要表现为肾功能减退 代谢产物潴留 水 电解质 酸碱平衡失调和全身各系统症状 又称为尿毒症 肾功能损害是一个慢性的发展过程 多数是不可逆的 CRF临床常见 据统计 每1万人口中 每年约有1人发生慢肾衰 我国每年进入终末期尿毒症患者约100万 病死率除心血管疾病 肿瘤外 占第三位 病因 肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病 病因病因即为能够引起肾脏疾病慢性病变的因素 一 原发性肾脏病 如慢性肾小球肾炎 占50 以上 慢性肾盂肾炎 约占25 小管间质性肾病 遗传性肾炎 多囊肾等 二 继发性肾脏病 常见于系统性红斑狼疮肾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化症 结节性多动脉炎肾病 多发性骨髓瘤肾病 高尿酸血症肾病以及各种药物和重力金属所致肾脏病等 尿路梗阻性肾病 如尿路结石 前列腺肥大 神经性膀胱和尿道狭窄所致 我国最常见的病因依顺序是 原发性慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 系统性红斑狼疮性肾病 起病隐匿者可经多年进展直至晚期尿毒症时才被发现 此时双肾已固缩 往往难以确定其原发疾病 临床表现 一 临床分期随着肾脏病变不断发展 肾功能可进行性减退 按照肾小球滤过功能降低的进程 可将慢性肾功能衰竭分为三个阶段 1 肾功能不全代偿期此时 肾小球滤过率 GFR 降低 但在50ml min以上 由于肾具有很强的储备能力 故血肌酐并不升高 在178umol L 2mg dl 以下 血尿素氮在9mmol L 25mg dl 以下 临床无肾功能不全症状 又称为肾储备功能减退期 2 肾功能不全失代偿期当GFR降至25 50ml min时 肾难以代偿 以致含氮代谢产物潴留 血肌酐升高 达178umol L以上 临床出现轻度消化道症状和贫血等 又称为氮质血症期 3 肾功能衰竭期当GFR降至25ml min以下时 进入肾功能不全的严重阶段 血肌酐明显升高 在445umol L 5mg dl 以上 血尿素氮在20mmol L 55mg dl 以上 临床出现水 电解质 酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状 又称为尿毒症期 在这一期内 当GFR降至10ml min以下时 即到达肾功能衰竭的极期 被称为尿毒症晚期或终末期 分期 肾储备能力下降期 GFR降至正常的50 80 无症状氮质血症期 GFR降至正常的2 0 血肌酐升高 450 mol L 轻度贫血 多尿 夜尿肾衰竭期 GFR低至正常的10 2 血肌酐显著升高 450 707 mol L 明显贫血 夜尿增多及水电解质失调 并可有轻度胃肠道 心血管系统症状尿毒症期 GFR低于正常的10 血肌酐 707 mol L 肾衰的临床表现和血生化异常显著 255075100 内生肌酐清除率占正常值的 临床表现 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 无症状期 二 临床表现 一 胃肠道表现这是本病最早和最常见的症状 先出现食欲不振 上腹饱胀等胃部不适症状 然后可发展为恶心 呕吐 腹泻 舌和口腔粘膜溃烂 口腔可闻尿臭味 甚至可有消化道出血等 消化道症状的产生与本病时体内潴留和产生的毒性物质刺激胃肠粘膜 以及水 电解质 酸碱代谢紊乱等有关 二 血液系统表现1 贫血贫血是尿毒症必有的症状 红细胞压积明星下降 为正色素正细胞型贫血 其主要原因为肾产生红细胞生成素 EPO 减少 本病红细胞生存时间缩短 此外还有铁的摄入减少 血透过程失血或频繁的抽血化验 叶酸缺乏 体内缺乏蛋白质 血中有抑制红细胞生成的物质等 2 出血倾向可表现为皮下出血 鼻衄 月经过多或外伤后严重出血 可能与下述有关 出血时间延长 由于外周血小板破坏增多 血小板数降低 血小板功能异常 血小板聚集和粘附能力下降 透析常能迅速纠正出血倾向 故可能是能被透析出的某些尿毒症毒素引起 3 白细胞异常白细胞多正常 部分病例可有粒细胞或淋巴细胞减少 中性粒细胞趋化 吞噬和杀菌的能力减弱 导致急性炎症反应减弱 故尿毒症患者容易发生感染 透析后可改善 三 心血管系统症状1 高血压可引起左心扩大 心力衰竭 动脉硬化以及加重肾损害 少数发生恶性高血压 与下列因素有关 水钠潴留 本病的高血压大多为容量依赖型 由于水钠潴留所致 这种高血压单纯用降压药不易控制 要清除潴留的水钠后 降压药物才能显效 肾素增高 使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗有效 2 心力衰竭是常见死亡原因之一 其原因大多与水 钠潴留及高血压有关 但亦有部分病人可能与尿毒症性心肌病有关 在终末期肾衰时常有心肌病表现 如心脏扩大 持续性心动过速 奔马律 心律失常等 经透析后上述心脏改变可恢复正常 有些学者称此种表现为尿毒症心肌病 其病因可能代谢废物的潴留和贫血等因素有关 心力衰竭的临床表现为浮肿 心率增快 呼吸困难 肺底有啰音 颈静脉怒张 肝肿大等 与一般心力衰竭相同 但亦有部分病人症状很不典型 仅表现为尿量突然减少 或水肿加重 故对确定其是否有心力衰竭颇不容易 3 尿毒症性心包炎4 动脉粥样硬化 四 神经 肌肉系统症状疲乏 失眠 注意力不集中是肾衰早期常有的精神症状 肾衰后期会出现性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 对外界反应淡漠 尿毒症时有精神异常 谵妄 幻觉 昏迷等 本病伴甲旁亢者 在甲状旁腺切除后 异常的脑电图及精神症状可改善 肾衰时 每有神经肌肉兴奋性增加 包括呃逆 肌肉痛性痉挛 抽搐等 五 呼吸系统症状酸中毒呼吸深而长 体液过多可引起肺水肿 代谢产物潴留可引起尿毒症性肺炎 胸膜炎 甚至有胸膜腔积液 尿毒症性肺炎由于毛细血管渗透压增加 肺部X线检查见双肺门对称阴影如 蝴蝶翼 透析可迅速改善上述症状 六 皮肤症状皮肤搔痒常见 且有时难以忍受 可能与尿毒症毒素 血钙磷乘积增高 导致钙盐在皮肤以及神经末梢沉积有关 面部肤色常较深并萎黄 有轻度浮肿感 称为尿毒症面容 这是由于贫血 尿色素沉着于皮肤 再加上面部有些浮肿而形成 尿素随汗在皮肤排出 可形成尿素霜 七 肾性骨营养不良症简称肾性骨病 是指尿毒症时的骨骼改变总称 八 内分泌失调本病患者性功能常障碍 小儿性成熟延迟 甚至透析亦不能改善 九 代谢失调1 体温过低基础代谢率常下降 主要由于Na K ATP酶活性降低 此外 体温调节功能亦异常 故病人体温常低于正常人的1 透析后 体温可恢复正常 2 碳水化合物代谢异常 有些患者空腹血糖轻度升高 糖耐量可异常 通常不需处理 肾衰时 糖尿病患者需胰岛素量可比原先减少 3 高尿酸血症尿酸主要由肾清除 氮质血症期时 由于远曲小管分泌尿酸代偿性增加 高尿酸血症可不显著 当GFR 20ml min时 则有持续性高尿酸血症 发生痛风性关节炎者少见 4 脂代谢异常尿毒症患者常有高甘油三酯血症 高密度脂蛋白血浆水平降低 极低及低密度脂蛋白升高 而胆固醇水平正常 其原因未明 透析不能纠正脂代谢异常 十 易于并发感染为主要死因之一 它与机体免疫功能低下 白细胞功能异常等因素有关 常见的是肺部和尿路感染 透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 十一 水 电解质和酸碱平衡失调1 失水或水过多本病因肾浓缩尿液的功能减退而致夜尿 多尿 如不适当利尿或不注意补充液体 则易引起失水而加重病情 同时 肾排水能力差 多饮水或补液不当 则又易导致水潴留 这种肾维持水平衡能力减退所致的对水耐受性降低 既易失水又易水过多 是尿毒症重要特点 2 钠平衡失调肾功能衰竭时 残余肾单位排钠增加 其机制未明 可能与某些体液因子有关 失钠 有些患者有失盐性肾病 可造成钠的缺失 血容量减少及低血压 其基础疾病常为肾小管 间质疾病 主要是集合管受损 不能调节尿中氯化钠的排泄 钠过多 许多肾衰病人对氯化钠的排泄不能随钠摄入的增加而增加 当体内钠过多时 细胞外液增加 引起体重增加 高血压 浮肿 心力衰竭等 3 高钾血症 高钾血症可导致严重心律失常 有时可无症状而突然出现心搏骤停 部分病人有肌无力或麻痹 心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法 包括T波高尖 P R间期延长及QRS波增宽 4 酸中毒表现为深而长的呼吸 食欲不振 腹痛 恶心和呕吐 虚弱无力 头痛 躁动不安 严重者可昏迷 心肌收缩力减弱 出现心力衰竭 血管扩张 血压下降 上述症状可能和酸中毒时 体内多种酶的活性受抑制有关 酸中毒可导致中枢神经系统代谢紊乱 意识障碍 呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而致命 它是尿毒症最常见的死因之一 诊断 诊断依据1 临床表现 起病缓慢 有疲乏无力 头痛 食欲不振 恶心 呕吐 夜尿或少尿及皮肤瘙痒等症状 2 体征 水肿 贫血外貌 高血压 眼底改变 心力衰竭 3 实验室检查 肾功能 Ccr降低 血BuN Scr增高 贫血 当GFR 15ml min时 贫血明显 电解质紊乱 代谢性酸中毒 尿比重低且固定 轻度蛋白尿 4 X线检查 心脏扩大等 5 B超 双肾结构紊乱 肾脏缩小 6 病史 既往有慢性肾脏疾患病史 治疗 一 非透析疗法 一 治疗基础疾病和防治肾衰恶化的因素 及时的诊断和治疗CRF的基础疾病 纠正使肾衰加重的可逆因素 如纠正水 电解质和酸碱平衡失调 及时控制感染 解除尿路梗阻 治疗心衰 停止肾毒性药物的使用等 二 饮食疗法1 限制蛋白饮食 每天给予0 6g kg的蛋白质 可以满足机体生理的基本需要量 而又不至于发生营养不良 蛋白质摄入量 宜根据GFR作适当调整 GFR为10 20ml min者 每日用0 6g kg 大于20ml min者 可加5g 小于5ml min者 仅能每日用约20g 一般认为 GFR已降至50ml min以下时 便需进行适当的蛋白质限制 要求60 以上的蛋白质必须 是富含必须氨基酸的蛋白 即高生物价优质蛋白 如鸡蛋 鱼 瘦肉和牛奶等 尽可能少食植物蛋白如花生 黄豆及其制品等 因其含非必需氨基酸多 2 高热量的撮入高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用 减少体内蛋白库的消耗 热量每日约需125 5J kg 30kcal kg 可多食用人造黄油 植物油和食糖 如觉饥饿 可食甜薯 芋头 马铃薯 马蹄粉 淮山粉 莲藕粉等 食物应富含B族维生素 维生素C 和叶酸 3 其他 钠的摄入 除有水肿 高血压和少尿要限制食盐外 一般不宜过严限制 因为在GFR 10ml min前 患者通常能排出多余的钠 但在钠缺乏时 却不能相应地减少钠的排泄 钾的摄入 只要尿量每日超过1L 一般无需限制饮食中的钾 在氮质血症期 就应开始给予低磷饮食 每日不超过600mg 饮水 有尿少 水肿 心衰者 应严格控制进液量 但对尿量超过1000ml而又无水肿者 则不宜限制水的摄入 对已透析的患者 应改为透析时的饮食疗法 三 必需氨基酸疗法加上必需氨基酸 EAA 疗法或者必需氨基酸及其 酮酸混合制剂疗法 可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态 酮酸在体内与氮结合成相应的EAA EAA在合成蛋白过程中 可利用一部分尿素 故可降低血中BuN水平 酮酸本身不含氮 不会引起体内代谢废物增多 EAA一般用量为0 1 0 2 Kg d 分三次口服或一次缓慢静滴 四 控制高血压和 或 肾小球内高压全身性高血压会促使肾小球硬化 故必须控制 首选ACE抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂 如洛沙坦 losartan 肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化 故虽无全身性高血压 亦宜使用上述药物 以延缓肾功能减退 如可选用依那普利 在无高血压患者 可每日仅服5 10mg 但在血肌酐大于350umol L者 会引起肾功能急剧恶化 应慎用 五 其他高脂血症可予降脂药 高尿酸血症通常不需治疗 但如发生痛风 则予别嘌醇0 1g 每日口服一次 二 透析疗法1 结肠透析 常用生大黄 生牡蛎 六月雪各30g 浓煎120ml 高血压位保留灌肠 约2 3小时后 应用力300 500ml清水清洁灌肠 每日1次 连续10日为1个疗程 休息5日后 可继续下一个疗程 2 血液透析 慢肾衰当血肌酐高于707umol L 且患者开始出现尿毒症症状时 便应作血透或腹透治疗 一般每周作血透2 3次 每次4 5h 3 腹膜透析 年老 心功能差以及作动静脉内瘘有困难者宜选择腹膜透析 三 肾移植术 成功的肾移植会恢复正常的肾功能 包括内分泌和代谢功能 肾移植后长期需用免疫抑制药 以防排斥反应 常用药有糖皮质激素 环孢素和 或 硫唑嘌呤等 要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上 选择供肾者 据报导 移植肾的1年存活率约为85 5年存活率约为60 肾移植后要使用大量免疫抑制剂 因而并发感染者增加 恶性肿瘤发病率也增加 预后及预防 慢性肾功能衰竭到尿毒症晚期 预后差 如不能行血透或腹透治疗 则死亡 积极治疗基础病是预防肾衰的关键 常用护理诊断1 营养失调 低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入 消化功能紊乱 水电解质紊乱 贫血等因素有关 2 体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留 多饮水或补液不当等因素有关 3 活动无耐力与心脏病变 贫血 水 电解质和酸碱平衡紊乱有关 4 有感染的危险与白细胞功能降低 透析有关 护理措施1 营养失调 低于机体需要量 1 合理饮食的护理应限制蛋白质的摄入量 以降低血BUN 减轻尿毒症症状 还有利于降低血磷和减轻酸中毒 给予足量的碳水化合物和脂肪 以减少体内蛋白的分解 2 改善病人食欲采取措施改善病人的食欲 如适当增加活动量 尽量使食物色 香 味俱全 有良好的感官性状 进食前最好能休息片刻 提供整洁 舒适的进食环境 少量多餐 3 肾功能和营养状况的监测定期监测血BUN 血肌酐 血清蛋白 血红蛋白等的变化 2 体液过多 1 病情观察定时测量生命体征 每日定时测量体重 准确记录出入量 包括服药时的饮水量 密切观察下列液体量过多的症状和体征 如短期内体重迅速增加 出现水肿或水肿加重 血压升高 意识改变 心率加快等 2 减轻病人的水肿严格控制入液量 已进行透析的病人 同样应强调量出为入的原则 为减轻病人的烦渴现象 可用含冰块代替饮水 限制钠盐的摄入 3 活动无耐力 1 评价活动的耐受情况活动时