科室医疗质量管理与持续改进记录本.doc

南 方 医 院医疗质量安全管理与持续改进记录本科室 年度 南方医院医疗质量管理科制订医疗质量安全管理与持续改进标准要求1、科室必须成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实医疗质量安全管理与持续改进相关任务。2、科室小组需在科主任亲自策划、指挥下，制定科室年度质量与安全管理的工作方案，建立医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建立科室医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度。3、科室小组需定期对本科室人员进行培训，提高全科人员的质量安全意识，掌握并严格遵守本专业的临床技术操作规范和临床诊疗指南，并定期对规范、指南的执行情况进行督导检查。4、科室小组成员要接受质量管理培训，并运用质量管理方法与工具（如头脑风暴法、根因分析、PDCA循环），对存在问题及时进行分析，制订整改措施，并定期对整改效果进行评价。5、科室小组每月需对科室上月主要医疗工作效率与质量指标进行汇总、分析，并呈科室主任审阅后签字保存。6、科室小组所开展的一切医疗质量安全活动，均由科室医疗质控员负责做好相应记录，呈科室主任审阅签字后妥善保存。 医疗质量管理科 二一二年八月 科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工小组成员姓 名职务/职称职责分工组 长 杨敏主任 /主任医师副组长 赵进军 主治医师三甲复审联络员崔丹瑜住院总 /医师医疗质控员 林静丽医疗质控员/医师感控员赖伟男科室秘书/医师医保专员林静丽医疗质控员/医师护理质控员 个案管理者（临床路径）其它成员 科主任签字： 杨敏 20 年11 月1日 20 年度科室医疗质量与安全管理方案 科主任签字： 20 年 月 日 20 年 8 月医疗质量安全管理与持续改进记录检 查 日 期检 查人 员检 查内 容存 在 问 题（记录需具体到病案号、相关责任人、具体问题）根因分析：（示意图）根 因 分 析改 进 措 施科主任签 字质控员签 字记 录时 间效果评价：（针对上次检查存在问题）评 估 日 期评 估 人 员改 进 效 果存 在 问 题持续改进措施科主任签 字质控员签 字记 录时 间20 年 月科室主要医疗工作指标总结以下指标所有临床科室均须填写：门诊人次1105出院人数平均住院日CD型病例率%平均每张床位工作日科室总体药品比例%住院患者人均费用（元）出院31天再住院率%其中：住院患者药品比例%其中：出院2-15天再住院率%门诊患者人均费用（元）出院16-31天再住院率%其中：门诊患者药品比例%成份输血率%抗生素使用率%药品不良反应发生例数住院抢救成功率%并发症发生率%其中：住院抢救成功例数其中：并发症发生例数死亡率%医院感染发生率%其中：住院患者死亡例数其中：医院感染发生例数输液反应发生率%输血反应发生率%其中：输液反应发生例数其中：输血反应发生例数住院患者压疮发生率%住院患者压疮严重程度：其中：住院期间发生压疮例数其中：一级压疮例数 入院前已有压疮例数二级压疮例数院内跌倒/坠床发生率% 三级压疮例数其中：因患者健康状况跌倒例数 四级压疮例数因治疗、药物、麻醉反应跌倒例数住院患者跌倒伤害严重程度：因环境危险因素跌倒例数其中：严重度一级例数医源性气胸发生率%严重度二级例数其中：医源性气胸发生例数 严重度三级例数医源性意外穿刺伤发生率%医源性意外撕裂伤发生率%其中：医源性意外穿刺伤例数其中：医源性意外撕裂伤例数科室获得患方表扬情况：患方赠送锦旗数量患方赠送感谢信数量卫生部三级综合医院评审标准实施细则指定的十八个重点监控疾病（仅填写与本科室相关的重点病种）疾 病 名 称总例数死亡例数两周内再住院例数31天再住院例数平 均住院日平均住院费用1.急性心肌梗死2.充血性心力衰竭3.脑出血和脑梗死4.创伤性颅脑损伤5.消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位损伤7.细菌性肺炎（成人、无并发症）8.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾衰竭 14.败血症（成人）15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗科室实施临床路径管理情况（根据本科室实际开展情况填写）病 种 名 称总例数入路径数入组率%完 成路径数入组完成率%平 均住院日平均住院费用科室实施单病种质量控制情况（卫生部颁布的单病种质量控制病种）（仅填写与本科室相关的病种或手术）病 种 名 称应报人数实际上报人数上报率%及时上报人数上报及时率%平 均住院日平均住院费用急性心肌梗死心力衰竭肺 炎缺血性脑卒中髋关节置换术膝关节置换术冠状动脉旁路移植术儿童肺炎单侧甲状腺叶切除术腹股沟疝单侧/双侧修补术阑尾切除术膝半月板切除术经腹子宫次全切除术剖宫产术病 种 名 称应报人数实际上报人数上报率%及时上报人数上报及时率%平 均住院日平均住院费用腹股沟疝单侧/双侧修补术阑尾切除术腹腔镜下胆囊切除术闭合性心脏瓣膜切开术动脉内膜切除术足和踝关节固定术和关节制动术其他颅骨切开术椎间盘切除术或破坏术剖宫产慢性阻塞性肺疾病心脏瓣膜置换术脊柱融合术科室发生医疗纠纷情况医疗纠纷发生例