多巴胺和去甲肾上腺素（参考材料）

多巴胺和去甲肾上腺素 参考材料 多巴胺和去甲肾上腺素 参考材料 休克的治疗 多巴胺和去甲肾上腺素如何选择薛继可温州医学院附 属第一医院急诊科1特选优质 多巴胺和去甲肾上腺素 近期 新英 格兰医学杂志 发表了一项多中心随机试验 多巴胺和去甲肾上腺 素治疗休克的比较 1679例休克患者随机分组 多巴胺组858例和去甲肾上腺素组821例 分别使用多巴胺20 g kg min 或去甲肾上腺素0 19 g kg min 作为恢复和维持血压的一线升压疗法 2特选优质 多巴胺和去甲肾上腺素 当使用20 g kg min 剂量的 多巴胺或g0 19 g kg min 剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者 的血压时 则可增加开放标签的去甲肾上腺素 肾上腺素或加压素 3特选优质 多巴胺和去甲肾上腺素 主要转归是随机分组后28天的死 亡率 次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率 结果显示 两组的基线特征相似 28天死亡率没有显著的组间差异 多巴胺组为52 5 去甲肾上腺 素组为48 5 多巴胺组的比值比为1 17 95 可信区间为0 97 1 42 P P 0 10 4特选优质 多巴胺和去甲肾上腺素 然而 接受多巴胺治疗病人中的 心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人 207起事件 24 1 对102起事件 12 4 P P 0 001 多巴胺组和去甲肾上腺素组分别有52例和13例患者因严重 心律失常而退出研究 P P 0 001 5特选优质 多巴胺和去甲肾上腺素 亚组分析显示 与去甲肾上腺素 相比 多巴胺与280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相关 但 在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中无此相关性 卡普兰 迈耶 Kaplan Meier 分析显示 心源性休克P P 0 03 感染性休克P P 0 19 低血容量性休克P P 0 84 6特选优质 多巴胺和去甲肾上腺素 结论 在使用多巴胺作为一线升 压药物治疗的休克病人与接受去甲肾上腺素治疗的病人之间 尽管 死亡率没有显著差异 但使用多巴胺与不良事件数较多相关 研究者认为 多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总体死亡率无显著差 异 但多巴胺导致更多不良反应 尤其是房颤 多巴胺作为一线抗休克药物的地位或因此动摇 1 N EnglJ Med xx 362 779 7特选优质 休克 休克是机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以低 血压和血流动力学紊乱为主要表现 以微循环灌注不足和器官功能 障碍为本质特征的临床综合征 按病因分为低血容量性休克 心源性休克 脓毒性休克和神经源性 休克 按血流动力学分为低血容量性休克 心源性休克 梗阻性休克 分 布性休克 8特选优质 心源性休克 心源性休克是由于心功能不全导致的周围脏 器低灌注状态 包括 血流动力学异常 收缩压10 g kg min 使用时 1受体激动效应占 主要地位 致体循环和内脏血管床动 静脉收缩 全身血管阻力增 高 就会出现微循环障碍 因此治疗心源性休克 多巴胺剂量不宜超过10 g kg min 14特选优质 对肾脏等内脏血供的影响 休克时即使动脉血压正常 胃 肠道和肝脏等内脏器官仍可能存在灌注不良 而内脏器官的缺血缺氧与多器官功能障碍综合征的发生密切相关 因此 改善器官组织灌注 特别是内脏器官灌注 逆转组织缺血 是休 克复苏和血管活性药应用的关键 15特选优质 对肾脏等内脏血供的影响 小剂量多巴胺用于肾功能保 护已有20多年的历史 Goldberg 3 的实验显示 小剂量多巴胺 65mmHg 在建立中 心静脉通路后应尽快给药 34特选优质 在休克中的应用 多巴胺增加平均动脉压和每分输出量 主要是由于增加了患者的每搏输出量和心率 所以 多巴胺可能对有心脏收缩功能障碍的患者有特殊的作用 但 可引起心动过速及可能进一步导致心律失常 30 与多巴胺相比 去甲肾上腺素主要是由于其血管收缩效应提升平均 动脉压 而只是稍微改变心率和每搏输出量 19 35特选优质 在休克中的应用 所以 Dellinger等 19 认为NE是比多 巴胺升压效力更强 而且对于扭转感染性休克时的低血压也更为有 效 乳酸水平常用于监测组织氧合状态 乳酸水平动态升高是危重患者缺氧的重要指标 研究显示 感染性休克患者使用去甲肾上腺素后组织氧合不会恶化 甚至可能改善 休克时去甲肾上腺素降低乳酸 改善组织缺氧效 果优于多巴胺和肾上腺素 30 36特选优质 在休克中的应用 临床实践中 常常遇到面对在顽固性 低血压 即使充分输液后多巴胺也很难纠正 31 而使用去甲肾上腺素的临床经验显示 去甲肾上腺素可有效地升高 血压相应而不引起心功能恶化 0 01 3 g kg min 剂量的去 甲肾上腺素可以有效地改善大部分休克患者的血流动力学参数 37特选优质 在休克中的应用 去甲肾上腺素作为强效 激动剂 对 补液和多巴胺无效的顽固性低血压依然有效 19 可能与去甲肾上腺素增强心功能同时伴冠状动脉血流增加促进心肌 舒张功能改善 降低心肌耗氧量 对改善休克后衰竭的循环功能更 有益有关 对低血容量休克 去甲肾上腺素能增加肾血管阻力 减少肾脏血供 而感染性休克则不同 尿量减少主要是肾灌注不足所致 去甲肾上腺素对出球小动脉有强烈收缩作用 增加肾小球滤过压 增加尿量 支持在感染性休克中应用去甲肾上腺素 38特选优质 在休克中的应用 对于心源性休克血管活性药物的应用 无论是实验研究还是临床证据为数很少 心肌广泛损害导致急性泵衰竭是心源性休克发生的主要原因 急性 心肌梗死 特别是ST段抬高型急性心肌梗死是引起心源性休克的最 常见病因 39特选优质 在休克中的应用 心源性休克的发生无疑与心肌梗死的 范围有关 心肌梗死的范围越大心源性休克的发生率越高 再灌注治疗特别是急诊经皮穿刺冠状动脉介入治疗的普遍开展是降 低心源性休克的发生率和死亡率的主要手段 32 33 40特选优质 在休克中的应用 在心源性休克早期维持一定的动脉压 对于维持冠状动脉的血液灌注是非常重要的 主动脉内球囊反搏 IABP 是心源性休克机械辅助治疗的主要方式 可适当减少正性肌力作用药物和缩血管药物的用量 心源性休克患 者应尽早使用 应用正性肌力作用药物和缩血管药物 41特选优质 在休克中的应用 正性肌力作用药物可增加心肌氧耗 使心肌缺血更加严重 缩血管药物可使阻力血管收缩 使组织灌注 减少 大剂量缩血管药物的使用可增加心源性休克病人的死亡率 34 因此正性肌力作用药物和缩血管药物均应使用最小的有效剂量 ACC AHA指南推荐以多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首选升 压药研究 推荐去甲肾上腺素用于严重的心源性休克低血压状态 心源性休克时 应用低浓度 0 03 0 15mg kg min 去甲肾上 腺素 可通过提高心肌血流量而改善心肌供氧 35 42特选优质 在休克中的应用 综上 比利时埃拉斯姆大学医院Backe r教授研究证明 1 多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总体死亡率 无显著差异 发现多巴胺治疗中导致更多不良反应 尤其是房颤 同样也没有证实日渐受到推崇的去甲肾上腺素的 显著疗效 尤其是在亚组分析中对感染性休克的作用 43特选优质 在休克中 的应用 尤其值得关注的是多巴胺对心源性休克的有害作用这一研 究结果 将会对现行ACC AHA指南中以多巴胺作为急性心肌梗死低血 压患者的首选升压药研究提出强烈挑战 将影响多巴胺作为一线抗 休克药物的临床应用 44特选优质 参考文献 1 Backer Patrick Biston Jacques Devriendt et al Comparison ofDopamine andNorepinephrine in the Treatmentof Shock N EnglJ Med xx 362 779 2 Bersten AD Hersch M Cheung H et al The effectof varioussympathomimetics onthe regionalcirculations in hyperdynamic sepsis Surgery 2000 112 549 561 3 Goldberg LI Dopamine clinical usesof anendogenous catecholamine N EnglMed 1974 291 707 710 4 Kelhm JA Decker JM Use ofdopamine inacute renaltailure a meta analysis Crit Care Med xx 29 1526 1531 5 Martin C Viviand X Leone M et al Effect of norepinephrine onthe outeof septic shock Crit Care Med 2000 28 2758 2765 6 Seri I Kone BC Gullans SR et al Locally formeddopamine inhibitsNa K ATPase activityin ratrenal corticaltubule cells Am JPhysiol 1988 255 F666 F673 45特选优质 参考文献 7 Debaveye YA Vanden BergheGH Is therestill aplace fordopamine inthe modernintensive careunit Anesth Analg xx 98 461 468 8 Di GiantomassoD Morimatsu H May et al Increasing renalblood flow low dose dopamineor medium dose nore pinephrine Chst xx 125 2260 2267 9 Albanese J Leone M Delmas A et al Terli pressinornorep inephrineinhyperdynamicseptic shock a prospective randomised study Crit CareMed xx 33 9 1897 1902 10 Bourgoin A LeoneM DelmasA et al Increasing meanarterial pressurein patients with septic shock effects onoxygen variablesand renalfunction Crit CareMed xx 33 4 780 786 11 Cain SM Curtis SE Experimental modelsof pathologicoxygen supplydependency Crit CareMed xx 19 603 612 12 Bersten AD Hersch M Cheung H et al The effectof varioussympathomimetics onthe regionalcirculations inhyperdynamic sepsis Surgery 2000 112 549 561 46特选优质 参考文献 13 Gutierrez G Palizas F Doglo G et al Gastric intramucosalpH asa therapeuticindex oftissue oxygenationin criticallyill patients Lancet xx 339 195 199 14 王忠堂 姚永明 肖光夏 等 双歧杆菌对烫伤大鼠肠道 粘膜机械及生物屏障的改善作用 中国危重病急救医学 xx 15 33 154 158 15 Chamorro C Romera MA Martinez MelgarJL et al Dopamine doseand renaldamage Lancet xx 26 357 9269 1707 1708 16 Ruodonen E Takala J Kari A et al Regional blood flow andoxygen transportin septicshock Crit CareMed 1993 21 1296 1303 17 Di GiantomassoD May Bellomo R Nore pinephrine andvital organbloodflow Intensive CareMed xx 28 1804 1809 18 Richer M Robert S Lebel M Renal hemodynamicsduring norepinephrine and low dose dopamineinfusions inman Crit CareMed 1996 24 1150 1156 47特选优质 参考文献 19 Hoogenberg K Smit AJ Girbets ARJ Effects oflow dosedopamine onrenal andsystemic haemodynamicsduring incrementalnorepinephrine infusionin healthyvolunteers Cirt CareMed 1998 26 260 265 20 Edards RM Segmental effectsofnorepinephrineand angiotensin on isolatedrenal microvessels Am JPhysiol xx 26 260 265 21 Sakr Y Reinhart K Vincent JL et al Dose dapamineadministration inshock influenceoute Results of the sepsisourrence inacutely illpatients SOAP study Crit CareMed xx 34 3 589 597 22 Sennoun N Montemont C Gibot S et al Comparative effectsof earlyversus delayeduse ofnorepinephrine inresuscitated endotoxicshock CritCareMed xx 35 1736 1740 23 Annane D Vignon P Renault A et al Norepinephrine plusdobutamine versusepinephrine alonefor management of septicshock a randomisedtrial Lancet xx 370 676 684 24 Theil meierG Booke M Norepinephrine inSeptic Patients friend orfoe J ClinAnesth xx 15 2 154 158 48特选优质 参考文献 25 Jones AE What VasopressorsShould BeUsed toTreat Shock Ann EmergMed xx 49 3 367 368 26 De BackerD Creteur J Silva E et al Effects ofdopamine norepinephrineandepinephrine onthe splanchniirculationin septicshock which isbest Crit CareMed xx 31 6 1659 1667 27 Ibsen M Jorgenson VL Perner A Norepinephrine inlow tomoderatedoses maynot increaseluminal concentrationsof L2lactate inthe gutin patientswith septicshock Acta AnaesthesiolScand xx 51 8 1079 1084 28 Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surving sepsiscampaign international guidelinesfor managementof severesepsis andsepticshock xx Intensive CareMed xx 36 1 296 327 29 Dellinger RP Carlet JM Masur H et al Surviving SepsisCampaign guidelinesfor managementof severesepsis andsepticshock Crit CareMed xx 32 3 858 873 30 Landry DW Levin HR Gallant EM et al Vasopressin deficiencycontributes tothe vasodilationof septicshock Circulation 1997 95 1122 1125 49特选优质 参考文献 31 Treggiari MM Romand JA Burgener D et al Effect ofincreasing norepinephrinedosage onregional bloodflow ina porcinemodel ofendotoxin shock CritCareMed xx 30 1334 1339 32 Jeger RV Radovanovic D Hunziker PR et al Ten year trendsintheincidence andtreatment ofcardiogenic shock Ann InternMed xx 149 9 618 626 33 Zeymer U Vo