关于我县城镇职工基本医疗保险制度运行情况的调查报告

关于我县城镇职工基本医疗保险制度运行情况的调查报告1994年4月，国务院在总结各地医疗保险制度改革探索经验的基础上批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了关于职工医疗保险制度改革的试点意见，并在“两江”进行试点，后又把试点范围扩大到全国40多个城市。其目标是“建立社会统筹基金和个人账户结合的医疗保险制度”。1998年12月，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，标志着医疗保险制度改革开始进入具体操作阶段。我县城镇职工基本医疗保险制度改革从20XX年11月启动以来取得很大的成绩，覆盖了城镇所有机关、事业单位、社会团体、各种类型企业单位和灵活就业人员。但相对于人民群众日益增长的基本医疗需求，仍有一定的差距，如相关制度对医疗服务提供者控制力度不够；功能部分缺失等。县政府应通过扩大基本医保覆盖面；逐步完善政策体系；促进我县基本医保事业的健康、可持续发展。基本医疗保险；统筹基金；两个定点单位。党的十七大和十七届三中全会进一步明确了完善社会主义市场经济体制的目标，要求全面落实科学发展观，实现经济社会全面协调和可持续发展，继续完善基本医疗保险制度，扩大覆盖面，建立与经济发展水平相适应的、多层次的社会保障体系，作为维护群众利益、促进社会公平、构建社会主义和谐社会的重要任务。现就我县城镇职工基本医保有关工作做了调研，报告如下。一、改革的回顾20XX年11月，县政府颁布了某某县基本医疗保险制度暂行办法(东政办22号)，标志着我县基本医保制度的正式实施。于20XX年、20XX年分别出台了某某县公务员医疗补助管理暂行办法、某某县城镇职工医疗救助办法(东政40号)和关于改制企业医疗保险补充规定(政办20号)文件；相关政策和运行操作办法不断完善。经过七年的努力，改革取得了阶段性的成果。主要体现在：一是医疗保障制度实现了历史性转变，基本医保制度框架已经建立，政策体系基本形成，覆盖面不断扩大，制度运行平稳。截止到20XX年12月底参保人数为28635人，几年来，共征缴医保基金约万元，支出近5815万元，看病难、看病贵问题得到了初步缓解；医保机构建设得到加强，经办服务能力不断提高。二是大病医疗救助制度运行平稳，几年来共有169人次享受了大病医疗救助，征缴大病救助金644万元，支付613万元，缓解了重特大病患者因病致贫、因病返贫的压力。三是建立了多层次的医疗保障体系,于20XX年6月1日启动了工伤保险,至08年12月底,参保人数为10716人,累计征收基金万元,支出万元;于07年7月1日启动了城镇居民医保制度，08年参保人数为36989人，基金征收万元，支出万元；于07年11月1日启动了生育保险,至08年12月底,参保人数为7300人,累计征收基金50万元,支出万元。为逐步实现人人享有基本医疗保障的改革新目标打下了良好的基础，并实现了统筹基金收支平衡、略有结余的目标。(一)医疗保险费缴纳。基本医疗保险费缴纳基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳，如果本人月平均工资低于上一年全省职工月平均工资的60%，则以上一年全省职工月平均工资的60%为基数缴费；高于300%的则以300%为基数缴费。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的%缴费。已退休的人员不缴费，直接享受基本医保待遇。大病医疗救助金缴纳其渠道由单位和个人缴费组成。用人单位在参加基本医保的基础上，按人均每人每月2元，参保人员每人每月3元缴纳，用来解决特殊病门诊和住院两个大额费用问题。个人账户职工个人缴纳的部分全部计入本人的个人账户，再从单位缴纳的部分中拿出30%左右，按照职工不同年龄划分档次注入个人账户，具体比例为：45周岁以下的按本人缴费工资基数的%划入；45周岁至退休的按%划入；退休的按4%划入。个人账户为个人所有，其存储额每年参考银行同期居民活期存款利率计息。用于支付门诊医疗费用；到定点药店购药费用；使用统筹基金时需由个人负担的医疗费用，可以结转使用和继承。费用报销属于医保支付范围内的医疗费包括统筹基金报销和大病救助金报销二部分。1、统筹基金统筹基金报销统筹基金用于支付住院治疗的医疗费用；门诊急留观费用并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；部分慢性病种的门诊医疗费用。统筹基金支付的起付线在二级、一级定点医疗机构首次住院的目前分别为400、300元，二次及以上的降低100元；一年内的最高支付限额目前为3万元。2、大病救助金报销用于支付统筹基金封顶线以上的医疗费用。一年内的最高支付限额根据参保年限的不同分别为8、15万元。通过以上两个方面的报销，个人最多一年可报销11、18万元。二、存在的问题及原因目前我县的基本医保虽然取得很大的成绩，但相对于人民群众的医疗需求，离改革的目标，还有一定的距离，这一方面受限于经济的承受能力，另一方面则受限于目前的医疗环境，致使基本医保统筹基金收支平衡压力很大。存在的问题1、覆盖范围不广。目前，我县城镇职工参保对象主要是党政机关、事业单位和灵活就业人员，以及一些为数不多的各类型企业，与提出的医疗保险覆盖“所有城镇用人单位及其职工”的总体目标相比，还有一定的距离。目前民营和私营企业因参保意识淡薄，参保意识差，要求他们参保，还有许多困难，主要是：一是虽然数量较多，但普遍规模较小，从业人员少，有许多方面都不规范；二是这些企业主要集中在建筑、纺织服装和餐饮服务业等方面，其从业人员不稳定，流动频繁，用人单位和经办机构都难操作；三是从业人员中有许多是农民工，有的已经参加了农村合作医疗。由于覆盖范围的不广，必然导致如下结果：一是上述未参保人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免“编外”人员可能会以各种方式侵占体制内资源的问题，如“一人保障，全家吃药”现象。弱势人群的医疗保障还存在着问题。这既与资金筹集难有关，也与制度安排缺位有关。2、对“两个定点”单位控制力度不够。由于医疗卫生制度、药品流通体制改革与基本医保制度改革不同步，给医保制度改革带来重重困难。基本医疗消费是医保部门第三方付费，信息很不对称，医疗费用发生具有不确定性，医疗费用的合理控制难度大。我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，售药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。具体表现为各医疗机构大量使用目录外药品、乙类药品和开展新的诊疗项目等。现行的基本医保制度实行了医疗费用分担机制，有效遏制了医疗费用的不合理增长和基金的浪费。据统计，我县参保人员住院费用报销，在职人员年均报销比例为7075%，退休人员为75%80%。但医保中心与各家医院间没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而为病人开大处方、开昂贵药品、做不必要的重复检查的现象发生。3、功能部分缺失、个人账户作用不大现行的医保制度引入积累制的个人账户，在一定程度上不支持社会保障的基本原则。因为其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户显然降低了医疗保险的互济的功能。其二，一个人什么时候生病是不能预测的，对于医疗服务的需求是具有随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制度根本不符合医疗需求规律。而且，从国际角度来看，也没有几个国家采用个人账户制度。由于个人账户对于取现有限制，此部分钱可以看病，也可以用来购物。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背社会保险强调社会共济的功能。、参保人群类型令人担忧随着人口老龄化趋势的发展，我县参保在职人员与退休人员的人数之比20XX年、20XX年、20XX年分别为：1，：1和:1，呈逐年增加的趋势。其中破产企业退休参保人员1532人，因企业改制保费未按标准缴纳或政府财政兜底未到位的遗留问题和现行退休人员参保执行政策，导致缴纳的比例小，而支付的医疗费比例大，给医疗统筹基金的平稳运行带来了巨大压力。20XX年、20XX年破产改制企业人员住院分别达402人次和396人次，基金支付这部分住院费用占总支出的1/5，严重影响了医疗保险体系的可持续发展。二是个人负担与参保人员年龄的关系，参保人员的个人负担额和个人支付比率均随年龄的增长而减少，这虽然体现了基本医保制度适当照顾老年人的原则，但对维持基金的收支平衡构成了逐年加大的压力。、相关政策体系暨待完善。我县的党政机关、部分事业单位现实行的单位缴费部分是由财政统一安排资金缴纳,财政部门鉴于资金问题，不能按时缴纳，几年来累计欠费达1500万元。且在目前的情况下，我县的公务员医疗补助制度还未执行，在一定的程度上也加大了参保人员的个人医疗负担。4、“大病进医院，小病进社区”的就医目标任重道远这项目标的实现，不但能引导参保患者选择就近治疗、报销药费，减少医疗费用，享受到优惠的医疗服务。而且可积极推进双向转诊制度，规范基础医疗机构与上级医疗机构之间病人的有序流动，有效地规范医疗服务流程，实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分工合理的医疗服务格局。5、基础建设还跟不上管理服务工作的需要。医保经办机构人手少、工作经费不足，既影响了管理服务水平的提高，也给我们深层次的开展关于如何进一步扩大覆盖面、如何做好进城务工人员的医疗保障、促进参保人员充分利用社区卫生服务、医保统筹金的风险如何防范等等一系列问题带来一定的难度。6、医疗保险信息建设的共享化没有解决。由于各地医保政策不同，大多数以区县为单位统筹的医保仅进行了与县内医疗机构的联网，但与市级、省级甚至全国的各医保经办机构和定点医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。综上，我县城镇职工基本医保基金运行存在诸多问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医保运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的；基本医保政策虽深得民心，但基金运行压力很大。存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行综合分析，其原因主要有以下几个方面：1、参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。参保规模小，形成我县基本医保的固有风险。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”，即规模越大，风险越小。我县城镇职工基本医保的参保人数只有万人，所以，其风险本身较大。基金征缴基数的影响则进一步扩大风险。我县基本医保实行的是单基数征缴，退休职工个人不缴费。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，我市青阳县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前%的比例，每年应对退休职工征收基金约570万元。二是工资基数的偏低。我县参保职工平均工资较低，特别是企业单位和灵活就业人员基本上都是按最低基数缴费，也就必然使基金收入总量小。个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医保个人账户占用了基金总额近一半。03年至08年，基本医保基金累计收入万元，累计划入个入账户万元，占总额的%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。青阳县由于实行了双基数，退休职工个人账户的并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户占统筹基金的比例比我县低。2、现有的医疗技术水平的影响，使基金支出增大。、转外就诊率仍居高不下。由于我县现有的医疗技术设备、诊疗项目和有关专业技术人员的限制，在加上交通方便，转往县外的医疗机构就医的人次仍居高不下，致使费用有增无减，根本起不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。如与周边县市相比，我县连磁共振、血液透析和肿瘤内科都没有，腹腔镜手术也开展的不是很成功。加上现在的生活水平的提高，人们审美意识的加强，就单纯以慢性结石性胆囊炎、胆石症转外行腹腔镜手术的来统计，05年、06年、07年和08年四年转外就医分别为44人次、59人次、67人次、78人次，转外就医医疗费用总额分别为万元、万元、万元、万元，几项指标均呈逐年上升趋势。20XX年、20XX年20XX年转外就医人次占总住院人次分别达到%、22%和%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重06年为%，07年为%，08年为%。如果我县的整体医疗技术水平有所上升，多数参保职工是不会选择转外就医的，因为毕竟首先要多自付10%到15%的医疗费。从其他区县的情况看，转外费用相对对统筹基金的支付压力就小得多。、小病住院仍大有人在。我县03年住院人次率12%、04年%、05年%、06年%、07年%、08年6%。但小病住院04年59人次，05年61人次，06年71人次，07年65人次、08年68人次，分别占同期总住院人次的%左右。据了解，其他区县的住院人次率在5-6%左右。出现这种情况的原因很多，医疗机构的利益驱使是重要因素之一。几年来，住院一次的最低费用徘徊于起付线边缘的每年都有所发生，但由于利益驱使，仍诱导参保人员去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时也浪费了大量的医疗资源，加重了参保人员的负担。、药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。医保施行以来，我省两次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长趋势。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术的因素。医务人员热衷于使用新特药、贵重药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢类、左氧氟沙星等价格昂贵的药物。3、特殊的政策优惠。我县基本医保的出发点是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制为目的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优惠规定，对这部分人群参保的风险，从政策出台之日起就已经暗示由政府来承担。换句话说，基本医保政策从一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医保制度的历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜在的风险应该由政府承担。这个风险表现在具体的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入做保障。三、建议和对策解决上述矛盾和问题虽然有一定的难度，但我们要看到有党中央、国务院和各级党委、政府对社会保险工作的高度重视，为我们创造了极好的外部环境；社会各界和参保职工对医保制度改革的认同和支持，为深化医保制度改革营造了良好的舆论环境。我们认为应：、坚持原则，明确指导思想坚持的原则：一是坚持以人为本。坚持以人为本，是构建社会主义和谐社会的内在要求，也是医保制度改革的根本出发点和落脚点。二是坚持全面落实科学发展观。要以科学发展观为统领，全面、协调、整体推进医保各项工作和医保制度的可持续发展。医保制度的完善是一个整体过程，既要立足当前，解决群众眼前的基本医疗需求，又要着眼长远，推进制度的可持续发展能力。指导思想：认真贯彻落实党的十七大和十七届三中全会精神，坚持用以人为本的科学发展观为统领，以完善制度为主线，以统筹协调为原则，以强化管理优化服务为重点，立足于稳健运行，着眼于可持续发展，稳步推进医保制度改革，为全面建设小康社会和构建和谐某某服务。、破解困难，努力扩大覆盖面我们首先要充分认识扩面工作既是维护和发展人民群众根本利益的需要，也是发挥社会保障制度互助共济功能优势，促进制度本身稳健运行的需要，从而增强做好扩面工作的责任感和主动性。其次要抓住重点，结合实际，早部署、早谋划、早落实。要以非公有制企业特别是一些规模较大的非公企业为重点，逐步将这些企业的职工包括外来务工人员和符合条件的所有从业人员纳入参保范围。同时要积极争取政府的重视和支持，做好政策宣传工作，积极与有关各方沟通，尽早促进这些企业及其职工参保。依法做好民营、私营企业的参保工作。对拒不参保的，要依靠劳动保障监督部门行使执法权，增强企业参保的主动性，确保覆盖面不断延伸。对不同人群采用“不同缴费标准，不同享受标准”的模式建立起一个多标准、多层次，全民覆盖的医保体系。要根据省政府的关于妥善解决破产关闭和改制企业退休人员参加医疗保险问题的意见等文件精神，全面落实破产改制企业退休人员的医疗保障。一要高度重视。解决破产改制企业退休人员尤其是无用人单位退休人员的医疗保障，是各级党委、政府关心群众利益，坚持以人为本，落实科学发展观的一项重要决策。我们要充分认识做好这项工作的重要性和紧迫性，积极争取政府的重视和支持，二要精心组织。我们要抓住机遇，与财政、国有资产管理等相关部门搞好协调，摸清底数，搞好测算，精心组织，采取有效措施，认真加以落实。确保这项工作的顺利推进。三要突出重点，分步解决。对破产、关闭、解散和改制企业的退休人员，可以按先纳入住院统筹、暂不建立个人帐户的办法，纳入职工基本医保。有条件的企业，也可建立个人帐户。四要资金筹措机制。对缴纳有困难或无力缴纳的破产倒闭企业职工和退休人员的医保费，多渠道解决，采取政府出一点，企业或企业主管部门筹一点和国有资产变现等多方筹资的办法，资金筹措难问题。、强化监管，规范“两定单位”医疗服务行为强化管理，优化服务，是确保医保制度稳健运行和可持续发展的关键。建立定点医疗机构和定点零售药店，是促进医、药服务市场公平竞争，实现以“较低廉的价格提供较优质的服务”的需要，也是在更深层面健全完善医疗保障机制的需要。一是进一步扩大范围。目前我县定点医疗机构达到22家，县内16家，县外6家；定点零售药店41家，社区医疗诊所12家，方便了参保职工就医购药。扩大范围，可以促进有序竞争。通过参保人员自行选择在不同定点单位就医购药，促进定点单位间的竞争；通过参保人员自主选择医生，促进医疗机构内部员工间的竞争。从而到有效降低医疗服务成本、减轻患者负担的目的。二是强化协议管理。针对医疗管理中出现的新情况、新问题，及时调整协议条款，完善协议内容，量化细化协议指标和措施，协议签订率达100%。并根据管理需要，不断创新思路，在签订协议中，重点将费用结算办法和标准、费用审核和结算、监督，以及违规处罚、年度考核等列入协议内容，增强可操作性。现在的药品目录，用药范围的扩大特别是一些价格较昂贵药品的增加，对基金支付带来了很大的压力，但既要认识到“三个目录”是确保国家和省规定的落实，维护国家政策的严肃性问题，又是严格规范用药和规范诊疗，切实加强费用控制的重要依据，因此要严格按规定执行。三是严格考核。全面实施定点单位的检查考核，从制度上规范“两定”单位的医疗服务行为。对考核达不到标的单位，采取警告、限期整改、取消定点资格等办法予以处理。四是建立“两定”机构的准入、退出机制和信用等级制度，促进竞争。几年来，我们在这方面下了很大的功夫，通报批评了3家定点医疗机构，并对8家违规定点药店按协议暂停了6个月的医保业务。管理水平和服务水平有了很大的提高。五要不断完善医疗费用结算办法，建立医疗机构共担费用风险的机制。重点是探索在总量控制下的以预付制为主的预算管理办法，把事后结算与事前控制结合起来，促使医疗机构主动降低服务成本，以合理控制医疗费用支出，减轻职工群众“看病贵”问题。六是要建立动态监控机制。要利用医疗保险信息管理网络，重点对医疗机构住院人次、人均费用、病种费用、住院天数进行动态监控，并把考核结果与信用等级评定和费用结算挂钩。七是建立社会监督机制。聘请社会各界人士作为医保监督员，让社会各界共同参与对定点单位的监督，并建立相应的奖励机制，根据反馈的结果，对出现的问题及时解决，并做到平时监督与年终考核相结合，制定奖惩机制，将处理结果定期向社会公布，接受社会监督。、促进竞争，做好参保人员利用社区卫生服务工作结合实际，引导参保人员利用社区医疗服务，既方便了参保人员就医购药，保障参保人员基本医疗要求，减轻了个人负担，又促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展，对提高医保基金使用效率都具有重要意义。一是提高认识。社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医保制度功能发挥产生重要的影响。二是基本原则。坚持“三项改革”同步推进的工作方针，坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医保制度稳健运行；坚持严格管理和改善服务并重；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。三是积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围。严格按照城市社区卫生服务机构管理办法，规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医保的各项政策规定，具备医保信息管理要求的基本条件等。四是切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围。要在“三个目录”规定的范围内，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医保基金支付范围的社区医疗服务项目。五是加强医保对社区卫生服务机构的管理与服务。要进行服务协议的动态管理，加强监管和考核。开展服务评议活动和信用等级评定，建立定点机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保