[医学]夏 心电图学教学ppt彩图完整版、完美奉献!

心电图学教程Electrocardiogram teaching course,一、心电图学基础Fundament of the ECG二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG,返回,一、心电图学基础Fundament of the ECG,（一）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system（二）心电图导联leads of the ECG,返回,（一）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system,返回,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,单击上图,（二）心电图导联 leads of the ECG,返回,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。,标准肢体导联 bipolar extremity,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,加压肢体导联 augmented extremity leads,aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF导联, , ,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,胸前导联（precordial leads）,V1 胸骨右缘第4肋间V2 胸骨左缘第4肋间V3 V2与V4连线的中点V4 左锁骨中线与第5肋间相交处 V5 左腋前线V4水平处 V6 左腋中线V4水平处,返回,二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG,应用范围：1.诊断各种心律失常、诊断各种心肌梗塞分期。2.对心房、心室肥大诊断有帮助。3.了解某些药物和电解质紊乱对心肌的影响。,（一）正常心电图normal ECG （二）心电图的测量方法determination method of the ECG（三）心房与心室肥大 atrial and ventricular hypertrophy,返回,（四）心律失常 cardiac arrhythmias（五）心肌缺血、损伤和心肌梗死 myocardial ischemia injury an myocardial infarction（六）电解质与心电图 electrolytes and the ECG（七）洋地黄与心电图digitalis and the ECG,（一）正常心电图normal ECG,返回,心电图综合波、间期和段的检测,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,心率的检测,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,测量原则,波形宽度测量（时间）：自波形起点的内缘至波形终点的内缘波形高度测量（振幅）正向波：以基线上缘至波形顶点之间距离负向波：以基线下缘至波形底端之间距离,正常心电图综合波、间期和段的图解,1.波：表示左右心房除极化形态：钝圆形方向：、aVF向上；aVR向下时间：0.11sec振幅：肢体0.25mV，胸导0.20mV,2. P-R间期（P-R interval）：受心率影响意义：心房开始除极到心室开始除极的时间时间：正常为0.120.20sec,P-R interval,3. QRS波群：表示心室的除极化时间：0.060.10sec，最宽不超过0.11sec振幅：RV11.0mV，RaVR0.5mV(右心室）RV52.5mV，R1.5mV， RaVL1.2mv、RaVF（2）。正常P波宽度0.12sec，高度（1）或PtfV10.04mmS。常见于二尖瓣病变,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,返回,左心房肥大,返回,双侧心房肥大,特点：P波振幅增大，且时间延长 、 aVF 表现最为突出，振幅0.25mV，时间0.12S，V1的P波可呈双向，P波宽度增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,返回,双侧心房肥大,返回,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventricular hypertrophy右心室肥大 right ventricular hypertrophy双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy,返回,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大,（1）左室高电压表现：胸导联： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大,（1）左室高电压表现： 肢体导联： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mVRR2.5mV,左心室肥大,（2）心电轴左偏，逆钟向转位（3）QRS总时间： 0.10S0.11S（4）继发性STT改变：T波与主波方向相反（心肌劳损）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,V1 V2 V3,V4 V5V6,返回,左心室肥大的诊断,+/ 左室肥大左室高电压+/+左室肥大伴劳损,右心室肥大,V1 V2 V3,V4 V5V6,返回,右心室肥大,(1)右心室高电压表现： R V1 S V1 1； R V5 S V5 1 RV1SV51.05mV aVR导联RS或 RQ1（或R0.5mV）(2)心电轴右偏，常见顺钟向转位(3)QRS总时间正常,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大,（4）右胸导联继发性STT改变：以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大的诊断,+/ 右室肥大右室高电压+/+右室肥大伴劳损,返回,双侧心室肥大,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,V1 V2 V3,V4 V5V6,返回,双侧心室肥大,1.正常心电图2.只表现出一侧心室肥大的图形3.双侧心室肥大的图形,返回,（四）心律失常,凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律,返回,（四）心律失常1. 心脏激动起源异常所致的心律失常,（1）窦性心律失常： 窦性心动过速、窦性心动过缓、 窦性心律不齐、窦性静止。（2）异位心律失常： 主动性：期前收缩、心动过速、扑动、颤动。 被动性：逸搏、逸搏心律。,2.激动传导异常所致的心律失常,（1）生理性传导障碍：干扰与脱节。（ 2）病理性传导阻滞： 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。（ 3）传导途径异常：预激综合征。,（1）窦性心律,心电图特征1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. PR 间期在0.120.20s；3. 频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.12。,正常心电图：符合窦性心律（ aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立）,心率在60100次/分之间，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期正常，无明显ST-T等异常改变。,窦性心律失常窦性心动过缓,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。,窦性心律不齐,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性心律不齐：符合窦性心律，相邻P-P间期差0.12s,不相邻的最大P-P间期差 0.16s.本图心率64次/分，相邻P-P差0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。,期前收缩（早搏）,是在窦房结尚未发出激动之前，低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。 根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏 期前收缩是最常见的一种心律失常，也是最良性的心律失常之一，多数人在一生中有过期前收缩。绝大多数为功能性，由器质性心脏疾病引起的只占总数的1/10左右,期前收缩相关的常见概念,偶发早搏： 5次/min或0.12S 代偿间歇不完全；早搏P/波之后的QRS波形态与正常的QRS波基本一致，偶尔会出现房室传导延迟，P/-R0.20S,也可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,临床意义,可见于正常人. 器质性心脏病, 如: 冠心 、风心 、肺心、 甲亢心 、缩窄性心包炎 ,特别多发多源房性早搏 ,多系房颤前奏. 另外, 房性早搏也可见于心导管检查,心脏手术时后某些药物中毒及电解质紊乱.,房性早搏二联律伴差传：本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导。,V1,房性早搏三联律：每2个窦性下的QRS波后有1个下传的P-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。,受阻性房早搏:提前出现的P波，其后无QRS波，有代偿间歇。本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个P波未下传，接着出现1个交界逸搏构成交界性逸搏、夺获、受阻性房性早搏三联律。,交界性心律,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。 交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.20sec，,返回,交界性心律,P在QRS波之中,P在QRS波之后 RP0.2S,P在QRS波之前 PR0.12S, ,返回,交界性早搏,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,交界性早搏 junctional premature beat,心电图特征1. QRS波与窦性者相同或略有变形；2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直）；3. P波可出现在QRS波之中，之后RP0.20S ，也可在其前，P-R0.12；4. 交界区激动不能上传者，可以不出现P波；5. 常有完全性代偿间歇。,交界性早搏：提前出现的QRS-T波群, QRS为室上性（偶伴差传）, 可见其前后无P波（ 心房与心室同时除极） ，也可前后有逆行性P-波， P-波在QRS前时， P- -R间期 0.12s， P-波在QRS后R- P- 0.12sec;2. 代偿间歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 0.12S；2. 常有继发性STT波改变；3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐；4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。,返回,扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,返回, 非阵发性心动过速nonparoxysmal tachycardia,实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70130次/min，室性的频率为60100次/min。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。,返回,（6）扑动与颤动flutter and fibrillation,可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。,返回,心房扑动 atrial flutter,心电图特征1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房扑动 atrial flutter,心电图特征2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,心房扑动 atrial flutter,3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率300次/min，称不纯性心房扑动。,心房颤动 atrial fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；,心房颤动 atrial fibrillation,心电图特征4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min,心室扑动 ventricular flutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min,返回,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。 常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。,返回,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,（1）房室传导阻滞 A-V block（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block（3）预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,（1）房室传导阻滞 A-V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,返回,（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,返回,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常左心室除极化正常,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,+110,-30,0,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,aVFaVLaVR,V1 V2 V3,V4 V5V6,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,心电图特征1. QRS波群时限增宽0.12S；2. QRS波群形态的改变： V1、 V2等右胸导联呈rSR型的m形波，；、aVL、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；3. 继发性ST-T改变：V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；在宽阔而粗顿的S波的各导联中，ST段抬高，T波直立向上；4.心电轴可有不同程度的右偏。,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,QRS0.5mV）,V1导联R明显增高（1.5mV）,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,V4 V5V6,V1 V2,V3,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,心电图特征1. QRS时限增宽0.12S；2. QRS波群形态的改变： V1、V2导联出现宽大而深的QS或rS波， 、 aVL、 V5、V6导联往往没有而呈现一宽阔且顶端粗顿的R波。 3. 心电轴有不同程度的左偏；4. STT波方向与QRS主波方向相反。,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRSRI;3. QRS波时限无明显增宽(0.11S)。,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。,右束支传导正常,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,180,0,+110,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,左后分支传导阻滞left po