早期肠内生态免疫营养对改善急性重症胰腺炎患者营养状况、炎性指标及肠粘膜屏障的研究.doc

早期肠内生态免疫营养对改善急性重症胰腺炎患者营养状况、炎性指标及肠粘膜屏障的研究王宏星1 吴鸣宇2 （1南通市妇幼保健院 消化内科 江苏南通226000；2无锡市人民医院 肝胆外科 江苏无锡 214000 ）【摘要】目的 比较早期肠内生态免疫营养与常规肠内营养支持治疗对急性重症胰腺炎患者营养状况、炎性指标及肠粘膜屏障改善效果。方法 将64例先后入院急性重症胰腺炎患者按随机数字表法分为研究组（肠内生态免疫营养组，n=32）和对照组（单纯早期肠内营养组，n=32），两组在年龄、性别、APACHE-评分等方面差异无统计学意义，p0.05。两组早期均使用肠内营养制剂百普力；研究组在此基础上应用谷氨酰胺颗粒（商品名：谷奥）663mg/次，一天3次，同时使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂(商品名: 培菲康)109CFU/d。于肠内营养支持前和支持后9天观察病例脱落情况、营养状况、炎性指标及全血细菌DNA阳性率、血浆D-乳酸、血浆二胺氧化酶、血浆内毒素和尿中乳果糖/甘露醇（L/M）比值。统计学分析。结果 对照组有4例患者脱落未能按照营养支持要求进行。研究组血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白变化绝对值均较对照组高，升高明显，差异有统计学意义（P0.05）；研究组白细胞介素-2、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-a变化绝对值均较对照组高，降低明显，差异有统计学意义（P0.05）；研究组全血细菌DNA、血浆D-乳酸、血浆二胺氧化酶、血浆内毒素和尿中乳果糖/甘露醇（L/M）比值变化绝对值均较对照组高，降低明显，差异有统计学意义（P0.05. Peptison was used during the EEN time. Besides, glutamine granules (663mg per time,3 times per day) and bifidobacterium,lactobacillus and enterococcus (109CFU per day) were used in the study group. Observe the dropout, nutrition status, inflamitary indexes and the bacterial DNA, the Plasma DAO, 【第一作者】王宏星，男，1983-01，主治医师。研究方向：肝胆外科手术与营养支持，TelD-lactate acidosis, endotoxin level as well as the ratio of the urine lactulose and mannitol(L/M) before and after 9days of enteral nutrition supportment. Results There were 4 patients dropout in the control group. The absolute increasing values of serum albumin, prealbumin, transferrin significantly went higher (P0.05). While interleukin-2, interleukin-6 and tumor necrosis factor-a were obviously decreased, as well as the bacterial DNA, the Plasma DAO, D-lactate acidosis, endotoxin level as well as the ratio of the urine lactulose and mannitol (L/M) (P0.05）。见表1。表1 两组患者一般情况比较Tab 1 Compare the general conditions of the two groups s组别n男:女年龄(岁)病因APACHE评分发病到住院时间胆源性酒精性暴饮暴食特发性EEIN组3217:1541.417.81875213.102.831.90.7EEN组3217:1542.116.91876112.992.941.80.7与EEN组比较，P0.051.2 营养支持方法 入院后两组均采用禁食水、抑酸及胰酶分泌等治疗。患者入院后生命体征稳定即行全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN），20002500kcal/天，糖脂提供能源比例为121，20%中长链脂肪乳剂500750 mL，非蛋白热卡氮=120 1，蛋白质（1.52.0）gkg-1d-1，7%氨基酸10001500 mL，同时按照糖胰岛素=（46）1 之比例给予外源性胰岛素，同时补充必需维生素及微量元素。患者在入院后生命体征稳定、胃肠功能恢复(胆源性胰腺炎在EST 术后)，即开始给予EEN(大多在入院第2d置入空肠营养管)。医护人员在透视或内窥镜的辅助下置鼻肠营养管，将鼻肠营养管置于十二指肠悬韧带以远2530 cm 处。第1天输注泵肠道内滴注500mL等渗盐水，第2天给予250500kcal预消化型肠内营养制剂百普力（能量密度按0.8kcal/ml由营养科专职人员配制），此后逐渐调整增加肠内营养液能量密度和总量。初始EEN能量提供不足者由肠外营养不足。研究组在此基础上，采用谷氨酰胺颗粒（商品名：谷奥）663mg/次，一天分3次间隔使用；同时使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂(商品名: 培菲康)109CFU/d。1.3 测定指标 于肠内营养支持前和支持后9天观察病例脱落情况、营养状况、炎性指标及全血细菌DNA阳性率、血浆D-乳酸、血浆二胺氧化酶（DAO）、血浆内毒素和尿中乳果糖/甘露醇(urine lactulose and mannitol，L/M)比值。1.3.1营养状况指标检测 血清白蛋白（albumin，ALB）采用日本HITACHI 7170全自动生化分析仪测定，血清前白蛋白（prealbumin，PA）、转铁蛋白（transferrin，TRF）的测定采用美国Beckman-Coulter公司的Beckman Coulter Immage全自动免疫分析仪及相关试剂，操作均严格按照说明书由专人进行。1.3.2 炎症指标的检测肿瘤坏死因子-a（tumor necrosis factor-a，TNF-）、白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）测定采用酶联免疫法测定，试剂盒由上海亚都生物技术生物技术有限公司提供。操作均严格按照说明书由专人进行。1.3.3 肠粘膜屏障功能指标检测 L/M比值采用高效液相色谱示差检测（带脉冲电化学检测器的高压液相离子色谱仪，美国DIONEX公司），外周血中细菌DNA的检测采用荧光定量PCR 法进行相对定量。采用双抗体夹心法测定血浆中DAO、D-乳酸水平（厦门慧嘉生物科技公司提供试剂盒），采用鲎试剂法检测血浆内毒素水平（上海伊华科技公司提供试剂盒）。操作均严格按照说明书由专人进行。1.4 统计学方法采用SPSS13. 0分析，数值变量s表示，比较数值变化绝对值情况，t检验；率的比较采用卡方（2）检验。检验水平a=0.05。2 结果2.1 病例脱落情况及营养状况对照组有4例患者脱落未能按照营养支持要求进行（均系肠道不耐受），但结果不影响统计学分析。研究组ALB、PA、TRF变化绝对值均较对照组高，升高明显，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。表2 两组营养状况指标变化比较Tab3 Compare the variation in nutrition status of the two groups s组别n时间ALB (g/L)PA (mg/L)TRF (g/L)EEIN组32EEN前35.305.41204.3932.121.890.28第9天39.536.02229.4122.492.110.34绝对差值5.791.5136.7415.430.520.20EEN组28EEN前34.655.50205.8135.061.860.33第9天37.317.07218.6052.191.970.36绝对差值3.041.9921.3510.880.210.11t值6.7310.3214.25p值0.040.030.022.2 炎症因子指标测定结果 研究组IL-2、IL-6、TNF-a变化绝对值均较对照组高，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。表3 两组炎症因子指标变化比较Tab3 Compare the variation in inflammatory factor index of the two groups s组别n时间TNF-(g/mL)IL-2(g/mL)IL-6(g/mL)EEIN组32EEN前3.711.8217.96.046.77.9第9天2.811.658.04.233.75.1绝对差值1.020.3710.25.516.87.1EEN组28EEN前3.681.4918.26.546.58.3第9天3.101.5913.33.141.14.2绝对差值0.550.237.04.28.44.5t值8.4112.0413.73p值0.040.030.022.3 肠粘膜屏障功能指标测定结果研究组全血细菌DNA阳性率、血浆D-乳酸、血浆DAO、血浆内毒素和尿中乳果糖/甘露醇（L/M）比值变化绝对值均较对照组低，差异有统计学意义（P0.05）。见表4。表4 两组肠粘膜屏障功能指标变化比较Tab4 Compare the variation in intestinal barrier function index of the two groups s组别n时间全血细菌DNA阳性率(%)D-乳酸(g/L)DAO(U/mL)内毒素（Eu/mL）L/M比值EEIN组32EEN前15.60.450.090.380.020.320.060.0780.009第9天3.10.110.050.150.080.100.020.0150.006绝对差值0.370.100.200.090.250.070.0600.011EEN组28EEN前14.30.460.080.390.060.350.080.0770.009第9天10.70.220.090.240.110.190.100.0340.012绝对差值0.260.150.160.080.140.060.0410.015t值或2值15.4416.359.476.7110.67p值0.020.010.030.040.033.讨论SAP治疗的一项重要措施就是避免刺激胰液的分泌。理论上,避开头相、胃相、肠相刺激,直接经空肠输注营养液可达到胰腺休息的目的。已有相当多的实验生理学研究证实EEN是安全的4，并且能在保护肠黏膜屏障及防止细菌移位方面起到更为积极地意义5-7。我们在研究SAP患者EEN支持上已经积累了很多成功经验，为了最大化确保实施成功，我们一般按照国际惯例要求，避开胰腺刺激，将鼻饲管插入空肠位置；EEN支持前进行等渗盐水试灌肠，无不适后逐步采用低能量密度且为易消化性的短肽型肠内营养制剂（如试验中所用百普力即为此类品种）。研究结果显示出EEN确实在改善营养状况、抑制炎症反应和维持肠粘膜屏障功能等方面起到积极的作用。然而，很多研究证实肠内营养尤其是EEN不仅不能消化吸收,反而会加重肠道损害,增加细菌和内毒素的移位8，同时也并不能有效降低病死率，减少感染的发生率，也不能减少需要外科手术介入的比例9。另外，EEN往往是从小剂量逐渐增加的, 所以起始阶段的患者能量摄入往往不足。对于SAP患者进行EEN时的要求相当高，即便再小心，仍会时常出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀等消化道不耐受症状,以致不得不减慢肠内营养滴速甚至暂停。正如本实验EEN组中4例脱落病例。研究组采用谷氨酰胺和双歧杆菌等三联活菌相结合的EEIN支持，明显可以使得患者耐受性改善，研究组无脱落。通过观察营养状况指标改善情况，明显发现研究组在改善营养状况诸多指标方面有着更好的效果，同时也很好地抑制了炎症因子。考虑其主要原因，我们主要认为是因为作为控制SAP发生发展的“中心器官”之一的肠道10的粘膜屏障得到了较好地保护。谷氨酰胺作为21世纪明星营养素，已有学者证实在SAP肠外营养同时使用谷氨酰胺对于改善肠粘膜屏障功能起到十分重要的作用11。研究证实，SAP 时肠道菌群出现明显的微生态失调，表现为肠道中以大肠杆菌为主的革兰阴性需氧菌过度生长，而双歧杆菌及乳酸杆菌数量显著下降。李燕军等通过利用双歧杆菌三联活菌胶囊联合肠内营养治疗急性重症胰腺炎发现比常规肠内营养在减少SAP 严重感染的发生率，也可以促进患者胃肠功能的恢复，显示出更好效果12。但是在其研究中也仍然发现较高几率的较严重胃肠道不适反应，并且，关于肠粘膜屏障功能的积极意义方面的研究，他们没有进一步涉及。我们通过补充双歧杆菌在内的三联活菌和具有一定免疫和促肠粘膜生长修复的谷氨酰胺，可以明显发现研究组在全血细菌DNA阳性率、D-乳酸、DAO、内毒素以及L/M比值等反应肠粘膜屏障功能情况的指标改善上有更好效果。 综上所述，采用谷氨酰胺结合益生菌的早期肠内生态免疫营养可以很好地维护和改善肠粘膜屏障功能，对改善急性重症胰腺炎患者营养状况、抑制炎症反应有较好作用，可以在临床上尝试推广应用并进一步深入研究。【参考文献】1 Yu W K,Li W Q,Li N, et al. 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