晕厥诊治新进展

晕厥诊治新进展 主要内容 晕厥的诊断与分类定义鉴别诊断原因晕厥的评估心源性晕厥的相关危险晕厥治疗心源性晕厥神经介导的晕厥 血管迷走性晕厥 什么是晕厥 突发 短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同 能 醒过来 Framingham研究 男性发生率为3 女性发生率为3 5 75岁以上的老年人中的发生率为6 欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者 每年有50万新发病例 晕厥 一个严重的临床问题 发生率不低 晕厥 一个严重的临床问题 占全部住院病人的1 6 占急诊病人的3 30 反复发作死亡率7 9 34 为心脏原因引起 严重者可导致猝死 一年内的死亡率为30 常见并危险 晕厥 一个严重的临床问题 晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵近50 未能明确诊断 未给予有效治疗 麻烦 费钱 晕厥的定义 晕厥 是一种症状其定义为短暂的 自限性的意识丧失 常引起摔倒晕厥起病相对较快 通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的 临床症状四大特点 自发的意识丧失快速性有先兆自限性 完全恢复 与猝死的差别 典型的晕厥 意识丧失时间很少超过20 30秒前驱期 部分晕厥发作之前出现头晕 耳鸣 出汗 视力模糊 面色苍白 全身不适等前驱症状恢复期 发作之后出现疲乏无力 恶心 呕吐 嗜睡 甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长 晕厥的发作特点 包括所有形式的短暂的 自发终止的意识丧失晕厥癫痫发作脑震荡 晕厥 是TLOC的亚型TLOC患者医生必须判断患者是否发生 晕厥 并非所有的TLOC都是 晕厥 短暂的意识丧失 TLOC 非晕厥 急性中毒 e g 酒精 癫痫发作睡眠障碍机能紊乱 精神性假性晕厥 外伤 脑震荡低血糖过度换气 BrignoleM etal Europace 2004 6 467 537 表现类似晕厥的功能损害或意识丧失 比如 癫痫 外伤 代谢异常 中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失 比如 精神性 晕厥 躯体异常 猝倒综合征 短暂性脑缺血发作等 短暂性意识丧失的分类 Brignoleetal EurHJ 2001 真正的和表观的短暂性意识丧失 神经介导反射性体位性原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管病 晕厥 非晕厥 晕厥原因 晕厥门诊 体位性 心律失常 心肺器质病变 1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后 2药物诱发肾衰 3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征 4主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压 5 脑血管病变 神经介导 不明原因 18 56 2 20 3 1 AlboniP etal JACC2001 37 1921 1928 脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫 65yearsn 607 65yearsn 684 13 43 3 17 24 30 23 10 18 19 心源性血管迷走性中枢神经系统未明原因的其他 对心脏科医生的重要性 正常窦性心律58 心动过缓36 心动过速6 对电生理医生的重要性 真性晕厥的病因 体位性的 心律失常 结构性心肺病变 1 血管迷走神经性颈动脉窦 情境性咳嗽排尿后 2药源性 ANS衰竭原发性继发性 3过缓SN功能低下AV阻滞 过速VTSVT长QT综合征 4急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层 神经源性 不能解释的原因 约1 3 DGBenditt MD UofMCardiacArrhythmiaCenter 晕厥的评估 晕厥评估的挑战 发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险 对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院 神经介导性晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光 声 气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤 热的地方晕厥伴恶心 呕吐进餐时或餐后消化时转头时 颈动脉窦受压 肿瘤 剃须 衣领紧 劳累后 提示晕厥特异性原因的临床表现 体位性低血压引起晕厥站立后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤 热的地方具有自主神经疾病或帕金森病劳累后 提示晕厥特异性原因的临床表现 心源性晕厥严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显 提示晕厥特异性原因的临床表现 晕厥评估时医师的观点分歧 神经病学家 心脏病学家 初始评估 病史 体格检查和常规检查 体格检查测定卧立位血压 餐前和餐后 心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩 初始评估 晕厥的评估 实验室检查 常规检查 血常规 电解质 血糖心电图 可选择的检查 超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器 倾斜试验电生理检查神经系统检查 自主神经功能检查 脑电图 眼动脉血流描记 颈动脉超声 经颅多普勒 CT MRI内分泌检查 血清儿茶酚胺 尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查 运动试验 冠脉造影 晕厥时心电图表现 心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物 窦率3s高度房室传导阻滞交替性左 右束支阻滞快速性室上性心动过速 室速起搏器工作异常离子通道病 LQTS Brugada 标准12导心电图动态心电图检测常规Holter常规 事件 记录仪电话远程监测术 MCOT 植入式回路记录仪 ILRs 未来结合ECG 血流动力学监测器 晕厥的常规检查 心电图 长QT综合征 LQTS Brugada综合征 心电 事件 记录仪 信息传递患者激发监测中心有经验的监护器技师医生全面阅读适用的紧急医生联系法则传真给医生 先进的ECG检测系统 电话远程监测术 MCOT 植入式心电记录仪 ILR 症状 心律相关性 ECG检测手段的选择 ILR EventRecorders non leadandloop Holter 12 LeadECG 2Days 7 30Days Upto14Months 10Seconds 选择 时间 月 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 BrignoleM etal Europace 2004 6 467 537 心脏电生理检查 有用有限的评价方法对器质性心脏病更有意义SHD50 80 无SHD18 50 对心动过缓意义不大ACC AHA NASPE ClassI指征 合并器质性心脏病不明原因晕厥 有意义的指标 诱发出单形室速诱发出SVT伴低血压SNRT 3000msorCSRT 600msHVinterval 100ms心房起搏诱发结下阻滞 晕厥的检查 神经科检查 非一线选用鉴别晕厥和癫痫有助于诊断癫痫晕厥 正常 脑电图 一些仍在使用的不当检查 ECG血生化胸部X线Holter Ecg检测CT MRI扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt检查腹部检查EP研究冠造运动试验 总共680名患者 7 6 95 77 13 13 18 22 20 11 27 2 1 1 ESC指南认为有用 ESC指南认为无用 晕厥的评估 电生理检查 晕厥的评估 电生理检查窦房结功能房室传导诱发室上性心律失常诱发室性心律失常 晕厥的评估 cont 心源性晕厥的高危因素 电生理检查 考虑应用事件记录器 晕厥的评估 倾斜试验动态血压 心电图监测神经系统评估内分泌的评估 晕厥的风险评估 经常发生严重晕厥的人常常会猝死 Hippocrates 1000BC 危险程度评估 高危人群心脏源性 独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性 原因不明一年死亡率18 33 非心脏0 12 原因不明6 合并器质性心脏病 神经源性 预后好但反复发作 就诊反复发作性 并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病 危险程度评估 晕厥的危险性评估 危险性由四项因素决定 年龄 45 心力衰竭病史 室性心律失常病史 心电图异常一年內心律失常或死亡的几率 无任何危险因素 4 7 3个危险因素 58 80 与心源性晕厥相关的高危因素 病史和体格检查冠心病 既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生 劳累时发生 平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波 束支阻滞 缺血性心血管病 窦缓 QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍 评估晕厥有无生命危险 晕厥最主要原因与心血管系统有关 合并有心脏病 心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素 器质性心脏病 心肌缺血 预激 LQTS Brugada 儿茶酚胺敏感多形室速 不明原因晕厥 仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊 诊断 就诊 诊断30 不明原因晕厥的危险分层 中危 年龄 50岁 有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史 50岁 不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能 Shen Circ2004 晕厥的预后 预后不佳器质性心脏病预后良好 45岁 健康 ECG正常神经介导的晕厥体位性低血压不明原因晕厥 目前的建议 12导ECG应常规完成入院监护 具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常Holter 频繁晕厥或先兆晕厥 具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现 I 指导进一步评价如电生理检查 II 目前的建议 体外心电事件记录仪 发作间期 4周 临床和心电图表现提示心律失常 II 植入心电事件记录仪 全面评价仍未找到晕厥原因 临床和心电图表现提示心律失常 或频繁晕厥引起外伤 I 临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥 心功能正常 进行初次评价 II 经常发作或引起创伤的 已明确或怀疑为神经源晕厥 在安装起搏器前评价心动过缓 II 临床和心电图表现提示非心律失常引起 不需监测心电图 III 晕厥的治疗 谁来进行晕厥的治疗 没有治疗TLOC 晕厥的单一学科 多学科治疗 单元 SMU 可能有用ESC指南提倡 心内 晕厥 何时住院治疗 慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗 晕厥的治疗原则 主要目标 减少复发降低死亡率次要目标 防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量 晕厥的治疗 心动过缓 起搏治疗室上速 消融 药物 器械室速 ICD 药物 消融血管迷走性 神经介导 晕厥 神经介导性晕厥的治疗 神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是 尽可能避免诱发因素对于反复发作或症状严重的患者 可考虑起搏治疗对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实 基础治疗 避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐 高血压倾斜床脱敏治疗难以控制Beta受体阻抗剂可能加重晕厥导致慢性心律失常 起搏器治疗 ACC AHAIIa级适应证 心脏抑制性VVS反复发作大于5次 年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者 起搏治疗VVS多中心试验显示 对药物治疗无效的心脏抑制型VVS患者 起搏治疗能够延长从出现症状到意识丧失的时间 甚至防止晕厥发生 对血管减压型或混合型晕厥患者不能防止低血压发生 对晕厥先兆也无治疗价值 JACC TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 北美VVS起搏器研究结果显示 TheNorthAmericanVasovagalPacemakerStudy VPS 接受双腔起搏器 频率骤降反应功能 治疗的患者VVS风险较对照组显著降低 相对风险降低85 4 VVS国际研究 TheVasovagalSyncopeInternationalStudy VASIS 将42例VVS患者随机分为DDI双腔起搏器 频率滞后功能 治疗组和对照组 平均随访3 7年结果显示