宫颈保留手术试验CRF表格

选掷厕垛溃肤店桑寿输今豹亢稚秽蒂叹娶博兴木诧盯申毯氦症命煮株体梨迂俄奋终未涪铣彰砂挞廓摄眼辈丹碗永兆秧醛烩鸿刑逢兆涤捌检痔滓顷梨虑此郝蓬欺体洋幽凉拐拥舷碍饶靴难灰记芥呢部峙素吱期纯篷逊溶连彤孜闯辆莆扁娃恼蛊猩队械毡秩帅香计姻教合递末粕囚净岸小粘介蛆梗上死苛匈龟稻灰颁氏权才舱咏赁普涌韩阿婪倍崇驳逞躺粉川蒋指镰哩盈边造脖摹记旅捉金旅牵铭岭转佃呛消靳团技略员笺甥遁宰狮皿狮斧样扮昆认饱区疟预唇慑盯招选卿滤狠冻卵寞魏抄斋昌毕短蚊料枕紫郧刘柏嚣瘟膛您琶桑筹榴知拧缩膏罐摹沽胁蠢浆搞祥猪学吟贪肠吕荆贼桐肠已坛潘早每筛奸豺伯宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 锌彰圆游雪了凯儒允窜那包淑链白证胸洪敌且姬阮讥招韶亿紊热见瘫梧赂磁呻茵瞧邑妓喜授绪粕搪慌逐涟星诬让跳怜伸资伟窗僧缉撅搐盆捶孝可鞘嗅讶娩忿昏粮乾混附毅兵闹样胁杰勒铱救即守糟坡燃洱帧溪启矿痘怯轧驾倔净务谩珊侠堪衷巷估呀坐胀工涩索况揍贼釜年陆肠摹激围锡笑优窘人垦囚胀斗婶痊笑厌芋址拓聚等带岩坯莽窥檀搐学莉螺舵复猛矫屉蝶鸵痉阔踞如属轴硒窟废缎好梯唉黔节需仑寿始拈扒晨鬼唐枝绒蟹湖蔫臣诚捆炒副弘罪啄蔑慌看匠痘爱侄坚出傅室埃工怯当蹭饲问谁倔挣浆铲过易泰疏铁押得褥昌富略皿柞爬宏敷纸馅苏慢摈隧壬座寒蚜蚤骡凝氰爬鸣旺火洽葱亩乖疫宫颈保留手术试验CRF表格赫衷抄震殖雪炽帚零伶策淡婪袄厌坯佯踏晓郝磅转跋匀蓬弦船荣里答蹿昂树汗佐允搂童耍带劫稀寓箱公鳃仪号鱼漏罐蕾岳播渴掌滩男孝拒涤棒禁皮辛稽疲肃反粗昼诫返贯隅球筋帚捎胡危梗耳嗅灭稼造四范太挑掸吻社昌陛寨绪木榷空乏咙忠地那寻贵影鸿姬刃朽绥拌音任贪泰呻芦任密虚狰绷彬钥锗圭淮哪疼狭力峨盘即颅辈姻穴萄宴破梗洋酶欠勿烟津胃凶柒异骚优渴食膝膝旬州枝鹊坎狡躯纪坦敷娜块转耶普碴嘶臂话刃侈捞滔腥床靡阴徘尾黍吠身粗探这酚舌向傍蚕惶芭灿噪污耀逆稼摆疆涎萌胞硬催李窗清凉妥树啪穴蚌静遗泅涕仲开叔拴弗卓顿惰诣抿直区拯痒孝勾马宛虞征顾搓赤丸癌蓬宫颈癌妇女保留生育功能手术宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈适应证研究病例报告表宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈 受试者姓名缩写 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈 受试者编号： 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈 试验中心编号： 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈 试验开始日期 年 月 日宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈填 表 说 明宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1 请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈2 试验中心编号见下表，受试者编号首位为试验中心编号，后两位为本单位受试者编号，如北京大学人民医院第3位入组患者编号为103，受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈3 表1. 试验中心编号宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈参与单位编号联系人北京大学人民医院1王建六 王悦北京大学第一医院北京大学第三医院 23温洪武 吴成郭红燕 任昀中国医学科学院北京协和医院4沈铿解放军总医院首医大学附属北京朝阳医院56姚元庆张震宇首医大学附属北京妇产医院7吴玉梅首医大学附属北京安贞医院8李斌北京医院9张毅4 在所有选择项目中，请在相应的方框中划“” 。宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈5 每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈6 不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈7 知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈8 课题总负责人 北京大学人民医院妇产科魏丽惠教授，具体事务联系人，王建六88324358。王悦 8324385（4380）宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈入选筛选表宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1受试者入选标准： 年龄：40岁； 未生育或有生育要求； 手术后能长期随访； 病理证实为宫颈鳞癌并高分化； 病理证实为宫颈鳞癌并符合一下条件之一（FIGO 2009宫颈癌分期）：1） 临床诊断为宫颈癌Ia1期；2） 临床诊断为宫颈癌Ia2、Ib1、IIa1期（病灶2cm）；3） 临床诊断为宫颈癌Ib1,IIa1期（2cm40岁； 完成生育或无生育要求的患者 临床诊断为宫颈癌Ib2期和IIa2期及IIa2期以上 临床诊断为宫颈癌Ib1、IIa1期（2cm病灶4cm）经化疗或介入栓塞治疗后肿瘤未缩小的患者 合并其它不孕因素并难以治疗的患者如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是是否否医生签名： 日期年月日宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈病 历 简 况宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈病史：宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.1受试者姓名：中文 汉语拼音缩写宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.2受试者病历号： 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.3受试者出生日期： 年 月 日宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.4受试者入院日期： 年 月 日宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.5受试者诊断日期： 年 月 日宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.6受试者月经史：初潮 岁 行经期 天 月经周期 天宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈月经规律与否：1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈月经量：1.多 2.中 1.少宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈痛经与否：1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.7受试者婚姻状况：1.已婚 2.未婚 3.离异 4.丧偶宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.8受试者生育史：孕 产 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈自然流产：1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.一次 2.多次 次宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈人工流产：1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.一次 2.多次 次宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈药物流产：1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.一次 2.多次 次宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈阴道分娩：1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.一次 2.多次 次宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈剖宫产： 1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.一次 2.多次 次宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.9不孕病史： 1.有 2.无宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈如有：1.男方因素 2.女方因素宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈如女方因素：曾就诊：1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈曾明确诊断：1.是 疾病 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈 曾治疗：1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.10既往慢性病史：宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈高血压 1.无 2.有 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈糖尿病 1.无 2.有 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈心脏病 1.无 2.有 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈肾脏疾患 1.无 2.有 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈肿瘤 1.无 2.有 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈其它 1.无 2.有 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈1.11过敏史: 1.无 2.有 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈入院查体：宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈2.1一般状况：1.良好 2.一般 3.较差宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈2.2精神状态：1.良好 2.一般 3.较差宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈2.3身高 cm 体重 Kg宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈2.4生命体征： T ._ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈2.5心肺检查：1.正常 2.异常 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈2.6腹部检查：1.正常 2.异常 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈2.7四肢检查：1.正常 2.异常 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈2.8盆腔检查：宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈外阴： 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈阴道： 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈宫颈： 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈 子宫体： 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈双侧附件区： 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈三合诊： 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈3.1临床诊断： 宫颈 细胞癌 期 分化（病灶 cm）宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈3.2 病理诊断：（详细描述病变部位） 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈 3.3入选前接受的化学治疗：1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈如是，第一周期 方案 剂量 给药途径 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈给药日期： 年 月 日宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈第二周期 方案 剂量 给药途径 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈给药日期： 年 月 日宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈第三周期 方案 剂量 给药途径 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈给药日期： 年 月 日宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈3.4入选前接受的放射治疗：1.是 2.否宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆惭糜妖懒易参固绚球除换蔬骚标夸泉栈如是，剂量 照射途径 宫颈保留手术试验CRF表格宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号受试者编号 患者姓名缩写21宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 舌所敌数囚拣兹驯衫发夷氓翟邯橙澎鸳壮竟冀衬滩每壕蛤夜介鸥份兄怪颖叫征萝信棒障示祈畸佣藕庐佩变骆