产科播散性血管内凝血6例分析.doc

产科播散性血管内凝血6例分析【关键词】内凝血 1 病例介绍例1，28岁，因停经9 + 月，阴道流液4h而于1989年8月13日入院。入院诊断:孕 1 产 0，孕37 +6 周，左骶前位，胎膜早破，妊高征。入院查体:BP150/100mmHg，水肿（+），双胎。宫颈管消失，宫口开大2cm，水囊已破，羊水清。入院后给予硫酸镁、心痛定解痉降压治疗，并立即行剖宫产术。手术经过顺利，出血约300ml，宫体注射催产素40U，宫缩好，术后给予抗炎、止血、缩宫等治疗。术后1h患者出现多量阴道出血，量约600ml，立即行子宫按摩、催产素及输全血400ml，阴道出血量减少。2h后阴道出血约400ml，立即行宫腔填塞术，并行DIC相关化验检查:Hb66g/L，PLT5210 9 /L，纤维蛋白原定量100mg/dl，PT24.5，TT19.8，KPTT62.2。诊断为DIC，给予肝素治疗后，阴道出血少，于8月18日痊愈出院。例2，34岁，孕 3 产 1 ，因停经9 + 月，阴道见红1h于1995年10月9日9时入院，血压105/75mmHg。入院后即有规律宫缩，10时宫口开全。10时15分正常娩出一活男婴，无窒息，无畸形。10时25分娩出完整胎盘胎膜，阴道大量出血，约1600ml，心肺未见异常，宫颈无裂伤。给予催产素及麦角宫颈注射，宫体注射催产素，输液和409代血浆，输血400ml后阴道出血减少。11时40分阴道出血仍不止，用乙醚涂擦宫颈，效果不佳，即行宫腔填塞术及静脉切开术。此时血压95/60mmHg，尿量少。给予低右、血浆扩容。血小板8.010 9 /L，试管法凝血时间对照830，患者20，凝血酶原时间对照18.4，患者2，纤维蛋白定量100mg/dl。考虑为急产所致羊水栓塞，播散性血管内凝血，给予肝素、多巴胺，又输血800ml后病情趋于稳定。产后第一天血压105/75mmHg，阴道出血少，总入量9194ml，出量1800ml，颜面浮肿，输血800ml，给予速尿、低右、氨苄青霉素、维生素K 1 、安络血治疗，顺利抽出宫腔纱块。10月12日母子平安出院。例3，25岁，孕 1 产 0 。因停经9 + 月阴道流液2h于1996年1月23日10时入院。血压135/90mmHg，宫口2cm，已破水，下肢水肿（+）。给予双氢克尿塞、氯化钾、消心痛治疗，因宫缩乏力，13:30给予1%催产素静脉滴注。16:10突然出现胸闷、气紧，口唇发绀，咳白色泡沫痰，呼吸40次/min，血压165/90mmHg，双肺底可闻及湿罗音，心动134次/min，律不齐，可闻及奔马律，双下肢水肿（+），位置觉有偏差，病理反射未引出，心电图显示窦性心动过速加异位，频发室早，短阵室速，ST段改变，心肌损伤。血小板7.010 9 /L，凝血酶原时间正常对照18，患者430。纤维蛋白原100mg/dl。诊断为妊高征，羊水栓塞，播散性血管内凝血，急性心功能衰竭。立即吸氧，给予肝素、利多卡因、西地兰、速尿、消心痛治疗，并行静脉切开术后好转。血钾2.28mmol/L，给予氯化钾及碳酸氢钠纠正酸碱、水电紊乱。24日4时宫口开全，5时15分，血压145/90mmHg，胎心音126次/min，儿头S +3 ，即在局麻下行产钳助娩术，术中娩出一活女婴，无窒息，无畸形，胎盘胎膜完整，产时出血300ml。5时45分，行会阴缝合时，阴道出血300ml。突然面色苍白，口唇极度紫绀，眼球上翻固定，血压为零，心率144次/min，可闻及早搏，四肢轻度抽搐，立即给予度冷丁、阿拉明、多巴胺、输血800ml治疗。血压75/60mmHg。产后病情趋于平稳，给予先锋V、消心痛、双克、氯化钾、复方降压片、辅酶Q 10 、肌苷等治疗，1月29日痊愈出院。例4，24岁，孕 1 产 0 ，因停经7 + 月，胎动消失1周阴道出血5h于1996年3月15日入院。B超提示臀位单死胎声像，颅骨呈叠瓦状。血常规正常，血小板15010 9 /L，故行小剂量催产素点滴引产。15时35分正常分娩一死婴，产时顺利，出血约150ml，胎盘胎膜完整，脐带扭转。半小时后，患者阴道大量出血，约500ml，无血块，面色苍白，血压80/40mmHg，心肺无异常，即吸氧、输液及409代血浆，输血800ml，给予催产素、麦角治疗。17时30分阴道出血仍不止，量又有1000ml，患者呕吐1次，为胃内容物，血压55/30mmHg，又输血800ml，试管法凝血时间4，纤维蛋白原半定量试验100ml/dl，鱼精蛋白副凝试验阳性，CO 2 CP17.8mmol/L，诊断为死胎，播散性血管内凝血。行宫腔填塞纱条，给予肝素、6-氨基己酸、碳酸氢钠等治疗后，阴道出血量少，48h后抽出宫腔纱条，阴道少许血性物，病情平稳，给予先锋V、止血芳酸、输血800ml，3月25日痊愈出院。例5，26岁，孕 2 产 0 ，因停经9 + 月，阴道见红约2h于1996年5月31日9时入院。入院后血压105/75mmHg，14时宫口开大1指。15时10分腹痛剧烈，宫口已开全，水囊未破，破膜后即顺产，胎盘胎膜不完整，产时出血400ml，给予催产素、麦角治疗后血止，血压120/80mmHg。17时15分产妇诉头昏眼花，血压80/55mmHg，阴道出血约500ml，给予催产素、维生素K、碳酸氢钠等治疗。宫颈无裂伤。行清宫术后血仍不止，尿少。宫腔填塞纱条。血常规示重度贫血，凝血时间8min，血小板7.010 9 /L，试管法凝血酶原时间对照16.5，患者2，凝血酶时间对照17.2，患者2。纤维蛋白定量100mg/dl，诊断为羊水栓塞，播散性血管内凝血，又输血800ml，给予肝素、多巴胺、低分子右旋糖酐等治疗，阴道仍出血不止。18时30分患者心跳呼吸停止，立即行心肺复苏术，气管插管，静脉切开等急救。21时12分患者瞳孔散大，心电消失，抢救无效，死亡。例6，26岁，因低置胎盘合并失血性休克于2000年3月15日2pm行剖宫产术，术中因产后大出血行子宫次全切除术。术前术中出血约2000ml，因腹部伤口渗血，考虑DIC，病情危急，于当日9:50pm急诊转入我院。入院诊断为孕 2 产 1 ，孕38周，左枕前，低置胎盘，失血性休克，产后出血，DIC。体温38.1，脉搏120次/min，血压115/80mmHg。实验室检查:Hb56g/L，RBC2.0810 12 /L，WBC13.710 9 /L，PLT4310 9 /L，PT1925，TT2，KPTT2，电解质K + 2.7mmol/L，Na + 145mmol/L，PCO 2 31.6mmHg，PO 2 38mmHg，纤维蛋白原定量100mg/dl。入院后立即入ICU重症监护室，给予输血、补液、纠正水电解质紊乱及强心、抑制胃酸分泌（西咪替丁）、抗炎、肝素治疗后，阴道出血少，于5天后痊愈出院。2 讨论播散性血管内凝血是一个复杂的病理过程，是由于某种因素激活了凝血系统，使血液凝固性升高，在微循环中，广泛地形成微血栓，因此消耗大量凝血因子和血小板，并激活纤溶系统，以致血液从高凝状态变为低凝状态，而发生广泛出血，血管内溶血和组织坏死，以及由此而引起的各种脏器功能障碍，主要临床表现为大出血、休克、肾功衰竭。常见原因有:（1）羊水栓塞。是产科意外中引起播散性血管内凝血最为常见的原因。羊水进入母血循环，羊水及 其中颗粒状物质，如上皮细胞、毳毛、胎粪、粘液等有较强的促凝作用。（2）妊娠高血压综合征。妊高征患者凝血因子明显升高及病情加重等因素，可导致播散性血管内凝血的发生。（3）胎盘早剥。胎盘早剥时蜕膜出血，形成血肿，血肿逐渐增大，受损的胎盘和蜕膜组织产生大量组织凝血酶进入母体循环，引起播散性血管内凝血。（4）死胎潴留。死胎潴留时，羊水及分解的胎盘产生组织凝血酶样物质，并在分解的胎盘中局部消耗纤维蛋白原。死胎潴留所致的播散性血管内凝血，呈亚急性或慢性过程。（5）流产后或产后感染。引起播散性血管内凝血的主要原因