最新医院医院核心制度2018

中煤矿建总医院医院核心制度汇编 科 教 科 二O一八年二月二十七日关于印发最新版医院医疗核心制度培训教程的通知各科室： 为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，由科教科、医部处、护理部等部门根据国家和安徽省卫计委有关文件通知精神，整理了最新医院核心制度汇编培训材料，以供各科室参照学习。相对于我院科教科、医务处等部门印发的“2015版的19项核心制度”，本次列入了共18项医疗护理核心制度，其中信息安全管理制度、抗菌药物分级管理制度是最新增加的2项制度；医患沟通制度、转院转科制度、特诊特治告知制度在本版本中未列入核心制度，但也是大家必须掌握的“相对核心制度”。文中所涉及的内容如有与当前国家法律法规或卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度相抵触的，则依照国家法律法规和卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度执行，并请大家在学习的过程中及时提出宝贵意见，以便我们修订。核心制度是相对的，并不意味其它规章制度不重要，全院医务人员应以学习核心制度为契机，深入开展和本人专业相关的制度和职责的学习，并在临床医疗工作中自觉遵守和运用，才能提高医疗质量，确保医疗安全。其它方面的医院规章制度和人员职责见医院工作制度和工作人员职责汇编。“医院核心制度” 是全院医务人员都应该掌握的基本知识和技能，也是“三基三严”的培训和考核内容之一，望各科室负责人认真组织学习和贯彻执行，确保医疗安全。该材料可在QQ群:矿建总医院医学信息群（）-群空间-文件中下载。 第一部分：医院核心制度（18项） 一、 首诊负责制二、 三级医师查房制度三、 疑难病例讨论制度四、 术前病例讨论制度五、 死亡病例讨论制度六、 急危重病人抢救制度七、 会诊制度八、 查对制度九、 病历书写与管理制度十、 值班与交接班制度十一、分级护理制度十二、手术分级管理制度十三、新技术新项目准入制度十四、临床用血审核制度十五、手术安全核查制度 十六、 危急值报告制度 十七、抗菌药物分级管理制度 十八、信息安全管理制度一、 首诊负责制1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2 、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3、 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4 、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工 作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5 、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 6、 医务处对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 7、 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8、 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。二、三级医师查房制度1、科主任、主任医师、副主任医师查房每周两次；主治医师负责本组病员的具体诊疗工作应每日查房一次；住院医师查房每日至少两次。主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成，危重病员应随时诊治，观察病情变化、及时处理，随时记录病程记录。2、住院医师、实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程记录中反映出来，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师对记录的内容应及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录由治疗组主治医师或副主治医师记录，每周至少1次；副主任医师或主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次。主治医师、住院医师记病程录每周不少于2次。3、查房前应做好各项准备工作，如病历，X线片及各项有关检查材料，查房时要自下而上逐渐严格要求，认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任和主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。4、科主任、主任医师教学总查房应有治疗组主治医师、副主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师、实习医师和护士长等人员参加。教学总查房，可由病区治疗组提出申请，住院总医师安排，由科主任，主任医师轮流进行，每周至少1次。5、 各级医师查房的内容：（1）科主任，副主任以上医师查房要解决疑难病例；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。 （2）主治医师查房，负责解决所管的病员的治疗问题；对新入院、重危、诊断不名、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病史、病程记录并纠正其中的错误记录，了解病员病情变化并征求对治疗、护理、饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。（3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员。同时巡视一般病员；检查当日化验报告单及其它检查报告单，分析检查结果，对结果有疑问或危重病例，应主动与有关科室联系，尽快取得检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活及服务等方面的意见。（4）午后查房由值班住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对交班的病人及急危重症病人进行重点检查。（5）夜间查房由住院总医师和值班医师带领实习医师进行，每晚巡视病房1次，每周至少教学查房2次，了解病人的病情变化并及时作出相应地处理。在查房时或在诊疗过程中，遇到不能解决的问题，应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师指导处理，上级医师接到汇报后应认真处理。三、疑难病例讨论制度1、临床病例讨论是解决临床疑难、危重病人的诊断，治疗难题和临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持，每12周1次；临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。2、病例选择：入院三天诊断不明者，治疗组内讨论；一周内未确诊者全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，由医务处组织全院相关科室讨论；危重病人紧急抢救后疗效不佳者。3、讨论方式和讨论范围：（1）治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。（）全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科人员参加。首先由经治医师详细介绍病史及各种检验结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，提出值得吸取的教训，其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，会议主持者，以总结经验教训为重点，对讨论作出总结。（）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，由分管院长或医务处主任主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。、各种临床病例讨论资料应记入疑难、危重病例讨论记录本和病程录中。疑难、危重病例讨论记录本应详细记录，病程记录内容为讨论的结论性内容。包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等，不得记入个人的不同观点和意见。四、术前病例讨论制度、凡需进行手术的病例，都应进行不同形式的术前讨论。除门诊或一类小手术外，凡二类及以上或住院手术病例均应进行术前讨论。、一般中、小手术，可在查房巡视时，由医师或主治医师讯问和检查术前情况，指定手术者、交代手术要点，由经治医师记录于病程录中。、新开展的手术、复杂、疑难的手术（三类以上）、风险较大的手术，病区应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全病区医师参加。讨论内容：明确诊断、手术适应征、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的意外和防范措施、术后观察、治疗事宜、护理要求、人员组织和必要的药品设备的准备等等。参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名及讨论内容详细记入疑难、危重病例讨论记录本中，病程录中记录讨论结果。4、 三、四类手术、新开展的手术、致残手术、重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄患者、风险较大的手术、经以上讨论后，写出术前小结，由住院医师填写三、四类及致残手术请示报告单，向病人家属和单位领导说明诊断、手术适应征以及术中、术后可能发生的意外等，在取得病人家属和单位领导完全理解并签字后，由科主任签字，报请医务处及院领导审批、备案。、急诊手术在术前准备时，由住院医师和科室主治医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术须填写大手术请示报告，科主任参加讨论、报医务处及院领导审批。、择期手术大手术请示报告及术前小结应在术前一日完成，急诊手术、即刻完成。择期手术通知单应在术前一日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，参加手术讨论，特殊情况提前一至三天请麻醉科会诊。择期手术通知单应经科主任或副主任审阅签名后，方可送手术室。手术结束后，及时完成术后病程记录和手术记录。、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报告医务处。五、死亡病例讨论制度、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者，一般应在死亡后周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论，手术后或尸检病例，可待病理报告后可结合临床诊治情况组织讨论。、讨论由科室行政主任或副主任主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师，主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重点讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见。最后由主持者归纳小结。、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务处派人参加讨论，取得初步意见后交医院科学技术委员会讨论鉴定。、死亡病例讨论记录一律用红墨水钢笔，同时记录于病程记录中和死亡病例讨论记录本中。死亡病例讨论记录本应详细记录，病程记录内容为结论性意见，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务及讨论小结，小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结，不得记入个人不同意见或看法。六、急危重病人抢救制度 1、急诊科负责门诊急诊病人的抢救工作。急诊病人如病情危急应先就地采取急救措施，需立即手术的应及时送到手术室，需急送住院部抢救的，急诊科应首先和病房做好联系，派专人护送。并及时完成急诊病历。 2、专科急诊应遵循首诊负责制的有关规定，病情危重涉及多科室的临界病员，相关科室应遵守临界病员处理规定，共同做好危重病员的抢救工作。 3、急诊科及临床各科室应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地处理急诊病员，密切观察病情变化，做好各项抢救记录。平时应加强业务培训，提高技术水平。科室应制定出急救工作程序和各种操作规程。抢救药品及器材要准备完善，定期检查、更换，保证随时可用，做到固定放置，专人保管，班班交接，及时补充、消毒和保养、维护。 4、遇重大抢救、成批急诊、突发性、灾难性事件，特殊病员抢救须立即报告科主任、总值班和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律问题的病员抢救，在积极抢救的同时，要及时报告有关部门。 5、各科的抢救室、苏醒室、重症监护室（含ICU、CCU）专为抢救急危重症病员而设，其它任何情况不得占用。室内各种抢救器械、急救药品做到定时、定位、定额、定人保管，任何人不得挪用外借。无菌物品定期消毒、更换。药品使用后及时补充、器械用后应及时清洗消毒，每种抢救设备应保持完好。室内各种物品严格交接班，护士长定期查对。 6、抢救病员时，工作人员应按岗定位，遵循抢救程序，配合默契，熟练操作。各项医嘱应及时准确，执行要迅速稳妥。各种观察记录及医嘱，要真实完整。病情变化、讨论意见、会诊情况要随时记入病程录。每次抢救工作完毕，应进行评价和总结。病员观察期间应严格交接班，注意生命体征及病情变化，各科应建立急诊抢救工作登记本，如实记录抢救经过和结果。死亡病人要按规定进行死亡讨论，分析原因，总结抢救工作经验，提高抢救水平。七、会诊制度会诊是一种解决疑难、复杂病历问题的重要诊疗方式。通过会诊可以更好地发挥综合医院对学科的整体综合功能，集思广益解决诊疗难题。凡是在门急诊或住院病人中遇到的疑难复杂病症、怀疑病人的病情与其它科室的疾病有关或需要院外协助诊断治疗等情况均应及时申请会诊。1、院内会诊（1）门诊病人会诊。应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师完成病史询问、体格检查，书写较详细的门诊病历和初步诊断，先经本科高年资医师诊治后再提出会诊要求，应邀科室的会诊医师，在复核申请科室的病史、检查资料后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。会诊病人到应邀科室会诊，一般不需重新挂号。（2）遇有疑难、危重、复杂的住院病例，可根据病人病情申请科内、科间、院内大会诊。（3）科内会诊由床位医师提出，科主任或诊疗组长具体安排实施。科间会诊由床位医师或诊疗组长提出，科主任同意，填写书面会诊申请单，送达被邀科室。紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样或电话通知被邀科室。被邀科室在接到普通会诊申请单后应在24小时内完成会诊，急会诊应以最快的速度（一般10分钟之内）赶到并及时会诊。抢救病例可电话邀请，随叫随到，抢救结束后补办手续。会诊医师暂不能决定的问题应及时请示本科上级医师或带回本科室讨论。（4）院内大会诊由科主任提出，书面送达医务处。由医务处邀请相关科室和主持会诊。（5） 会诊医师原则上应具有主治医师以上职称（值班期间的急会诊除外）。会诊后应认真填写各种会诊记录。（6） 科间会诊费由会诊科室收取，录入病人住院费用内，定期转给被邀科室。院内大会诊费用由医务处决定收取数额，定期统一分配给各参加会诊科室。2、院外会诊（1） 因病情复杂、疑难、危重、我院不能独立开展的手术或应病人要求，需请院外会诊的，在征得患者或其单位同意，并向患者（近亲属或监护人）说明会诊意义、费用后，由科室填写书面院外会诊申请单，报医务处批准同意后，由科室或由医务处协助联系被邀请人员，向被邀请医疗机构提供加盖医务处公章的书面会诊邀请函。（2）被邀医师应具备相应的资质，执业权限。本单位应具备相应的技术、设备、设施，能够为会诊提供必要的医疗安全保障。（3）院外会诊由医务处主持或派员参加，会诊结束后，会诊医师或床位医师应将会诊内容记录于病历和科室会诊记录本内。（4）会诊期间的各项费用（含车旅费、误餐费）由医务处协助病人家属按有关规定共同办理，床位医师或科室其它人员不得私自收取病人家属的费用。（5）医保病人的会诊费用由个人承担。各协作单位的工伤患者或交通事故伤员的会诊费用在征得患者单位、工伤管理部门或交通事故责任人的同意后可记入住院费用中，收费标准应以安徽省医疗服务价格为依据，特殊情况可与患者单位或交通事故责任人协商解决。（6） 医务处应建立外请会诊档案。定期进行统计分析。（7） 院外会诊还可以通过远程会诊的方式实现。3、外出会诊 （1） 对外院邀请我院医师会诊的，在接到邀请后，应向医务处汇报，办理相关手续，审核会诊内容和邀请医疗机构资质，在不影响本科室正常工作及医疗安全前提下，方可外出。（2）会诊内容应与本人执业类别相符，不得超范围会诊。（3）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。如会诊中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施备件不适宜收治该患者，应当建议将该患者转往我院或其它具备收治条件的医疗机构。（4）会诊结束后，会诊医师应当在返院2个工作日内向医务处汇报会诊情况。（5）邀请单位所支付的会诊费80%归被邀科室的会诊医生，20%交医院。（6）对违反本规定的，根据情况，予以一定数额的罚款或给予行政、纪律处分。对因未经医务处同意私自外出会诊所造成的一切后果由个人负全责。八、查对制度1 、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2） 执行医嘱时要进行三査十对.三査是:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对是:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （5）、 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2、手术室 （1） 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 （2） 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 （3） 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3 、药房 （1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 （2） 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 4、 输血科 （1） 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 （2） 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5、 检验科 （1） 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 （2） 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。 （3） 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 （4） 检验后，查对目的、结果。 （5） 发报告时，查对科别、病房。 6、 病理科 （1） 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 （2） 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。 （3） 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （4） 发报告时，查对单位。 7、 放射科 （1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （2） 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3） 发报告时，查对科别、病房。8、 各临床及相关医技科室（1） 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2） 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3） 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（4） 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9、 供应室 （1） 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （2）发器械包时，查对名称、消毒日期。 （3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10、 特殊检查室：（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2） 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （3 ）发报告时查对科别、病房。九、病历书写与管理制度 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。 安徽省最新版的病历书写规范是2015年1月出版，由费勤福主编，共13章。增加了第十一章“电子病历基本规范要求”和第十二章“临床路径文本及实施记录基本要求”等内容。对打印病历作了明确规定：1、打印病历内容按新版规范内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。上级医师应在电子病历书写人签字之后签名，并注明日期及时间。 2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。页内不得空行。3、医嘱医师和执行护士均要手写签字并注明时间。4、计算机打印入院录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，应由患者或其亲属签字予以确认。 新版规范有如下新规定： 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况。 8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况。 9.手术同意书经治医师与术者都要签名 。十、值班、交接班制度 1、各科室在非办公时间及节假日均设值班医师，急救室和各临床科室应安排一、二线值班。一线班由住院医师及住院总医师担任，二线班由主治医师担任，科主任和副主任以上医师须保持24小时手机开机。值班医师应具备执业资格，新分大学生及实习生、进修生不得单独值班。、值班医师均实行24小时值班制。值班医师应准时接班，接受各级医师交办的医疗工作，值班时应坚守岗位、严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明去向。值班时不准干私活和玩忽职守。、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成急诊病员入院病史、首次病程录或入院录的书写及必要的医疗处理，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务处汇报。、值班医师应经常巡视病房，及时了解病员的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。、临床各科应设专用交接班本，各班医师应有重点地将本组病员情况记录于交接班本上，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，重点病人应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病员情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录中和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水、夜班或死亡病人记录用红墨水钢笔；也可由实习医生完成记录，上级值班医生修改、签名。夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人作重点交班，危重病人应床前交接班。、值班医师在值班期间如遇到重大抢救或成批病员住院时，应及时向院总值班和医务处汇报，必要时应向业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治。、住院总医师实行24小时值班制。夜间必须在值班室留宿休息。、二线值班医师实行24小时手机开机，当遇到成批伤员或工作需要时应随时听候总值班和科室调谴。、医技科室根据情况遵照本制度执行。十一、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。患者的护理级别，应根据患者的情况变化及时进行动态调整。十二、手术分级管理制度1、医师分级：（1）低年资住院医师：大学本科毕业三年以内，大专毕业四年以内，中专毕业取得医师资格三年以内。（2）高年资住院医师：大学本科毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业取得医师资格三年以上。（3）主治医师：取得主治医师资格并被聘用者。（4）正副主任医师：取得相应任职资格并被聘用者。2、 手术分类 根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类： （1） 一类手术：简单小型手术； （2） 二类手术：小型手术及简单中型手术； （3） 三类手术：中型手术及一般大手术； （4）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。3、 各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： （1） 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。 （2） 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。 （3） 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。 （4） 主任医师可担当三、四类手术的术者。 （5） 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。4、 手术批准权限： 包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 （1） 一类手术由主治医师或高年资医师审批。 （2） 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。 （3） 三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。 （4）四类及复杂三类、重大、破坏性手术、新开展手术必须严格履行审批手续，由经治医师填写手术审批单，科主任签字后，报医务处、分管业务院长审批同意后方可施行。5、除急诊和抢救，任何人不得先手术后审批。否则将作严肃处理。 6、各分院、所不得独立开展三级及以上的手术。十三、新技术新项目准入制度本院尚未开展的医疗技术称新技术， 包括诊断性技术与治疗性技术。1、新技术分三类： 第一类： 指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。1、必须符合有关法律、法规、伦理道德2、必须与医院的等级、功能、任务一致。3、必须是相应目录中的技术项目。4、不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。5、要与科室专业技术水平相当。6、不能开展跨科室、跨专业技术项目。7、审批程序：科室先论证，写出新技术新项目可行性论证报告，并填写三新项目审批表报科教科，由院学术委员会论证通过后方可实施。十四、临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范，制定本制度。 1、输血管理认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受安徽省卫生厅或宿州市卫生局指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。转院携带的血液经过医务处办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。 2、输血申请申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。由经治医生认真完整填写临床输血申请单的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。临床确需输注全血的由主治医生申请,医务处审批同意。将临床输血申请单连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。患者亲友、家属献血由经治医生填写患者家属献血登记表，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。3、受血者血样采集与送检住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。4、血型检查与交叉配血血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符，才能发出报告。受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。5、血液入库、核对、贮存血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。6、发 血配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发血。血液发出后不得退回。7、输 血输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。十五、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十六、临床“危急值“报告制度（一） 危急值的定义“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。（二）各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值结果登记本中详细做好相关记录。（三）临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。（四）具体操作程序：1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在检查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。（五）“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（六）“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。 （七）为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。（八）“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务处、质管科等职能部门应对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。十七、抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、 药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 （一）分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。 （二）分级管理 1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。 2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。 3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。十八、信息安全管理制度为加强我院计算机和网络的稳定，充分发挥医院计算机设备及网络的工作效率，保障医院计算机和网络的安全运行，特制定本管理规定。具体内容如下：（一） 计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网络管理技术人员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管理员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。8、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。（二）网络使用人员行为规范：1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。（三）网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。2、 不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。3、 未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。4、 不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理员，在得到允许后方可实施。5、 各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到信息中心，由计算机中心做统一登记。6、 各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，不得让其它电脑任意接入院内网络。7、 在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备，必须保证各工作站的单一工作姿态，计算机中心将不定期检查，如果发现将追究管理计算机指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权。8、各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须在代教医生的指导下才可以使用计算机，代教医生不得为自己方便私自让实习生单独为病人做开医嘱等的系统操作，实习生不可单独使用计算机。任何操作员离开计算机后必须先退出系统， 下班后必须关闭计算机，或做好交班工作。9、计算机操作员（医生、护士）不得将其本人系统操作密码任意告诉其它人，包括实习生。10