医疗质量技术流程控制活动有效性评价表

6 3 2 2 56 3 2 2 5 医疗质量技术模块医疗质量技术模块 医疗质量技术医疗质量技术模块包括医疗技术准入及审批模块包括医疗技术准入及审批流程 流程 医疗技术诊医疗技术诊 疗规范疗规范流程 医疗流程 医疗质量信息反馈质量信息反馈流程 流程 医疗处置核查核对医疗处置核查核对流程 流程 医医 疗差错及事故处理疗差错及事故处理流程 流程 医疗质量控制医疗质量控制流程 综合检查流程 流程 综合检查流程 1 1 医疗技术准入及审批医疗技术准入及审批流程控制活动有效性评价表流程控制活动有效性评价表 风险编号风险编号风险描述风险描述控制措施编号控制措施编号控制措施控制措施 R01 新技术新业务的准新技术新业务的准 入未经适当审批授入未经适当审批授 权 可能导致不符权 可能导致不符 合国家卫生行政要合国家卫生行政要 求 可能导致医疗求 可能导致医疗 事故 差错及纠纷事故 差错及纠纷 的发生 的发生 C01 组织医院医疗质量技术技术管理委员会组织医院医疗质量技术技术管理委员会 开展新技术 新业务的审批授权 向上开展新技术 新业务的审批授权 向上 级相关部门及物价部门申报 主要关注级相关部门及物价部门申报 主要关注 是否符合国家卫生行政要求 是否具有是否符合国家卫生行政要求 是否具有 科学性 安全性 效益性 以及是否与科学性 安全性 效益性 以及是否与 医院医疗技术水平相符 医院医疗技术水平相符 R02 新业务 新技术开新业务 新技术开 展没有规范管理 展没有规范管理 可能导致医疗事故 可能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 C02 新业务 新技术的开展须经科室讨论 新业务 新技术的开展须经科室讨论 填写填写 新技术 新业务申请表新技术 新业务申请表 上报医上报医 务科 医务科报请医疗技术质量委员会务科 医务科报请医疗技术质量委员会 评估论证 并对疗效评价分析 不断总评估论证 并对疗效评价分析 不断总 结经验 加以完善 结经验 加以完善 R03 手术科室医师未按手术科室医师未按 要求执行分级管理要求执行分级管理 规定 超范围开展规定 超范围开展 手术 可能导致医手术 可能导致医 疗事故 差错及纠疗事故 差错及纠 纷的发生 纷的发生 C03 手术科室根据国家相关法律法规 根据手术科室根据国家相关法律法规 根据 各级人员技术状况 科学的界定各级人各级人员技术状况 科学的界定各级人 员手术范围并上报医务科备案 并根据员手术范围并上报医务科备案 并根据 人员晋升及个人技术水平提高状况调整人员晋升及个人技术水平提高状况调整 手术范围 手术范围 R04 科研课题未经论证科研课题未经论证 及审批 可能导致及审批 可能导致 医疗事故 差错及医疗事故 差错及 纠纷的发生 或可纠纷的发生 或可 能造成科研经费的能造成科研经费的 浪费 浪费 C04 个人或协作小组负责人提出选题申请 个人或协作小组负责人提出选题申请 撰写书面计划交科室讨论并上报医务科 撰写书面计划交科室讨论并上报医务科 医务科组织审批其实用性 科学性 可医务科组织审批其实用性 科学性 可 行性 向上级部门申报审批 行性 向上级部门申报审批 R05 有创操作未审批或有创操作未审批或 讨论 可能导致医讨论 可能导致医 疗事故 差错及纠疗事故 差错及纠 纷的发生 纷的发生 C05 医师提出申请 科内讨论该项操作的适医师提出申请 科内讨论该项操作的适 应症 禁忌症 取得一致意见后报医务应症 禁忌症 取得一致意见后报医务 科备案报批 开展后即应对其效果 并科备案报批 开展后即应对其效果 并 发症进行检测 进行分析 总结经验 发症进行检测 进行分析 总结经验 加以完善 加以完善 2 2 医疗技术诊疗规范医疗技术诊疗规范流程控制活动有效性评价表流程控制活动有效性评价表 风险编号风险编号风险描述风险描述控制措施编号控制措施编号控制措施控制措施 R01 门诊与病房 临床门诊与病房 临床 科室与医技科室之科室与医技科室之 间配合失调 可能间配合失调 可能 延误病情或误诊 延误病情或误诊 导致医疗事故 差导致医疗事故 差 错及纠纷的发生 错及纠纷的发生 C01 医务科组织医疗技术质量委员会制定科医务科组织医疗技术质量委员会制定科 学的科室诊疗规范 注重保障患者权益 学的科室诊疗规范 注重保障患者权益 理顺诊疗环节 保持医疗秩序稳定 理顺诊疗环节 保持医疗秩序稳定 R02 临床科室在日常诊临床科室在日常诊 疗活动中 诊疗方疗活动中 诊疗方 案 技术操作等标案 技术操作等标 准不统一 可能导准不统一 可能导 致医疗事故 差错致医疗事故 差错 及纠纷的发生 及纠纷的发生 C02 加强医师加强医师 三基 三严三基 三严 培训 严格要培训 严格要 求按照诊疗流程进行诊疗活动 注重一求按照诊疗流程进行诊疗活动 注重一 切从患者出发 从医疗出发 切从患者出发 从医疗出发 R03 临床医师未能按规临床医师未能按规 定完成工作 可能定完成工作 可能 导致医疗事故 差导致医疗事故 差 错及纠纷的发生 错及纠纷的发生 C03 按照职责加强临床住院医师的管理和培按照职责加强临床住院医师的管理和培 训 训练从难从严 着重于练好基本功 训 训练从难从严 着重于练好基本功 养成良好的医疗作风 实行临床住院医养成良好的医疗作风 实行临床住院医 师师 2424 小时负责制 小时负责制 R04 检验科采集的标本检验科采集的标本 都是被认定为具有都是被认定为具有 传染性的 标本的传染性的 标本的 采集 运输 操作采集 运输 操作 以及废弃物处理过以及废弃物处理过 程中易发生泄露或程中易发生泄露或 污染 污染 C04 按照院内感染相关规定 所有标本都应按照院内感染相关规定 所有标本都应 放置与具有安全结构的容器里 如果存放置与具有安全结构的容器里 如果存 在潜在危险应加一层包装 所有工作人在潜在危险应加一层包装 所有工作人 员都应带手套员都应带手套 3 3 医疗 医疗质量信息反馈质量信息反馈流程控制活动有效性评价表流程控制活动有效性评价表 风险编号风险编号风险描述风险描述控制措施编号控制措施编号控制措施控制措施 R01 发生异常医疗信发生异常医疗信 息 未能及时请息 未能及时请 示报告 示报告 可能导可能导 致医疗事故 差错致医疗事故 差错 及纠纷的发生 及纠纷的发生 C01 发生异常必须及时向医务科报告 节假发生异常必须及时向医务科报告 节假 日期间报告总值班 根据情况 医务科日期间报告总值班 根据情况 医务科 及总值班向院领导报告及总值班向院领导报告 R02 诊疗用药过程中诊疗用药过程中 发生药物不良反发生药物不良反 应 应 可能导致医疗可能导致医疗 事故 差错及纠纷事故 差错及纠纷 C02 发生要去不良反应后马上停止使用药物 发生要去不良反应后马上停止使用药物 按照流程进行抢救 并上报医务科 同按照流程进行抢救 并上报医务科 同 时填报药物不良反应报告 报送药剂科时填报药物不良反应报告 报送药剂科 及院感办 及院感办 风险编号风险编号风险描述风险描述控制措施编号控制措施编号控制措施控制措施 的发生 的发生 C03 输血前必须核对输血申请单和血标本标输血前必须核对输血申请单和血标本标 签上各项目 完全无误方可输血 签上各项目 完全无误方可输血 R03 发生输血不良反发生输血不良反 应 应 可能导致医疗可能导致医疗 事故 差错及纠纷事故 差错及纠纷 的发生 的发生 C04 输血中发生不良反应应马上停止输血 输血中发生不良反应应马上停止输血 根据流程进行抢救 并填写输血反应卡根据流程进行抢救 并填写输血反应卡 及时上报输血科及时上报输血科 4 4 医疗处置核查核对医疗处置核查核对流程控制活动有效性评价表流程控制活动有效性评价表 风险编号风险编号风险描述风险描述控制措施编号控制措施编号控制措施控制措施 R01 诊疗过程中医嘱 诊疗过程中医嘱 药品 检查 处药品 检查 处 置等未与患者身置等未与患者身 份的核对 份的核对 可能可能 导致医疗事故 差导致医疗事故 差 错及纠纷的发生 错及纠纷的发生 R01 诊疗过程中医嘱 药品 检查 处置等诊疗过程中医嘱 药品 检查 处置等 未与患者身份的核对 未与患者身份的核对 可能导致医疗事故 可能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 R02 医护人员在交接医护人员在交接 班过程中未能及班过程中未能及 时 详细的交代 时 详细的交代 可能导致医疗事故 可能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 R02 医护人员在交接班过程中未能及时 详医护人员在交接班过程中未能及时 详 细的交代 细的交代 可能导致医疗事故 差错及纠可能导致医疗事故 差错及纠 纷的发生 纷的发生 R03 输血过程中血样输血过程中血样 采集 配血 输采集 配血 输 血未能核对 血未能核对 可可 能导致医疗事故 能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 R03 输血过程中血样采集 配血 输血未能输血过程中血样采集 配血 输血未能 核对 核对 可能导致医疗事故 差错及纠纷的可能导致医疗事故 差错及纠纷的 发生 发生 R04 医患沟通不到位 医患沟通不到位 患者对诊疗方案患者对诊疗方案 不知情 未能征不知情 未能征 得患者本人或家得患者本人或家 属的同意 属的同意 可能可能 导致医疗事故 差导致医疗事故 差 错及纠纷的发生 错及纠纷的发生 R04 医患沟通不到位 患者对诊疗方案不知医患沟通不到位 患者对诊疗方案不知 情 未能征得患者本人或家属的同意 情 未能征得患者本人或家属的同意 可能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 可能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 5 5 医疗差错及事故处理医疗差错及事故处理流程控制活动有效性评价表流程控制活动有效性评价表 风险编号风险编号风险描述风险描述控制措施编号控制措施编号控制措施控制措施 R01 医务人员对医疗医务人员对医疗 事故 差错或纠事故 差错或纠 纷的预判能力不纷的预判能力不 足 防范意识和足 防范意识和 措施差 导致医措施差 导致医 疗事故 差错或疗事故 差错或 纠纷发生后处理纠纷发生后处理 不得当 不得当 C01 对已经出现纠纷苗头的科室主任必须亲对已经出现纠纷苗头的科室主任必须亲 自过问和决定下一步诊疗方案 安排专自过问和决定下一步诊疗方案 安排专 人接待家属 各项检查必须有针对性 人接待家属 各项检查必须有针对性 检查结果要认真分析 妥善保管 合理检查结果要认真分析 妥善保管 合理 使用药物 使用药物 R02 发生发生医疗事故 差医疗事故 差 错及纠纷后 未能错及纠纷后 未能 及时按照规定程序及时按照规定程序 上报 造成事故 上报 造成事故 差错的加重 纠纷差错的加重 纠纷 事态升级 工作陷事态升级 工作陷 入被动 入被动 C02 一旦发生差错事故必须立即通知上级医一旦发生差错事故必须立即通知上级医 师和科主任 同时白天报医务科 夜间师和科主任 同时白天报医务科 夜间 报总值班 不得瞒报 并积极采取补救报总值班 不得瞒报 并积极采取补救 措施 减轻对患者的进一步伤害 措施 减轻对患者的进一步伤害 R03 医务人员在日常医务人员在日常 诊疗活动中发生诊疗活动中发生 医疗事故 差错医疗事故 差错 或纠纷 医院职或纠纷 医院职 能部门对此判定能部门对此判定 缺乏标准 可能缺乏标准 可能 造成监管力度不造成监管力度不 严或惩罚标准不严或惩罚标准不 统一 统一 C03 由医务科组织科室人员查找原因 必要由医务科组织科室人员查找原因 必要 时多科会诊 参加会诊人员为当班最高时多科会诊 参加会诊人员为当班最高 级别医师 结合情况决定是否封存病历 级别医师 结合情况决定是否封存病历 医务科派专人解释病情 其他人不得参医务科派专人解释病情 其他人不得参 与解释与处理 医务科按照医疗事故处与解释与处理 医务科按照医疗事故处 理的若干规定确定责任人及事件处理 理的若干规定确定责任人及事件处理 R04 各种原因导致院各种原因导致院 内爆发感染后 内爆发感染后 处置手段不得当 处置手段不得当 导致疫情未能得导致疫情未能得 到有效控制 到有效控制 C04 发生爆发感染后必须以最快的通讯方式发生爆发感染后必须以最快的通讯方式 报告上级疾病预防控制机构和当地卫生报告上级疾病预防控制机构和当地卫生 行政部门 与院内感染科一起进行流行行政部门 与院内感染科一起进行流行 病学调查 并做好医院消毒工作 病学调查 并做好医院消毒工作 6 6 医疗质量控制医疗质量控制流程控制活动有效性评价表流程控制活动有效性评价表 风险编号风险编号风险描述风险描述控制措施编号控制措施编号控制措施控制措施 R01 患者就诊时科室患者就诊时科室 之间发生推诿 之间发生推诿 导致延误诊疗时导致延误诊疗时 机 发生医疗事机 发生医疗事 故或纠纷 故或纠纷 C01 门 急诊实行首诊负责 确定为其他科门 急诊实行首诊负责 确定为其他科 室病情可转科治疗 不能确定的可申请室病情可转科治疗 不能确定的可申请 会诊 各科室不得推诿 不得擅自离开 会诊 各科室不得推诿 不得擅自离开 各科室所作的检查和处理均要求有记录 各科室所作的检查和处理均要求有记录 R02 上级医师对下级上级医师对下级 C02实行三级查房制度 查房主持人与一天实行三级查房制度 查房主持人与一天 风险编号风险编号风险描述风险描述控制措施编号控制措施编号控制措施控制措施 医师的诊疗活动医师的诊疗活动 缺乏指导 缺乏指导 可能可能 导致医疗事故 差导致医疗事故 差 错及纠纷的发生 错及纠纷的发生 前告知上级医师 经治医师必须熟悉病前告知上级医师 经治医师必须熟悉病 情 准备好各项有关资料 总结提出诊情 准备好各项有关资料 总结提出诊 治工作中存在的疑难问题 做好病情报治工作中存在的疑难问题 做好病情报 告准备 上级医师的查房意见住院医师告准备 上级医师的查房意见住院医师 应及时在病历中记录 应及时在病历中记录 C03 手术严格实行分级管理 各级医师严格手术严格实行分级管理 各级医师严格 按照医务科审批的手术范围进行手术 按照医务科审批的手术范围进行手术 C04 手术前医师 麻醉师应做签署知情同意手术前医师 麻醉师应做签署知情同意 书 并详细告知手术 麻醉方式 手术 书 并详细告知手术 麻醉方式 手术 麻醉风险 及可能出现的并发症及术后麻醉风险 及可能出现的并发症及术后 注意事项等 注意事项等 C05 术前进行全面检查 各学科专业的手术术前进行全面检查 各学科专业的手术 如果有必要的检查项目不全者 手术室如果有必要的检查项目不全者 手术室 可以拒绝安排手术可以拒绝安排手术 R03 手术准备不充分 手术准备不充分 对术中易变异情对术中易变异情 况考虑不周全 况考虑不周全 医患沟通不到位 医患沟通不到位 可能导致医疗事故 可能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 C06 住院手术术前要求有小结 重大手术术住院手术术前要求有小结 重大手术术 前应进行讨论 麻醉师术前必须检查手前应进行讨论 麻醉师术前必须检查手 术患者 参加手术人员要严格执行手术术患者 参加手术人员要严格执行手术 室各项规定 室各项规定 R04 危重病人的诊疗危重病人的诊疗 方案未得到各级方案未得到各级 医师论证 可能医师论证 可能 延误病情 导致延误病情 导致 医疗事故 差错医疗事故 差错 或纠纷的发生 或纠纷的发生 C07 危重患者的情况主管医师必须向上级医危重患者的情况主管医师必须向上级医 师汇报 上级医师必须亲自查看患者 师汇报 上级医师必须亲自查看患者 对治疗有困难的应进行全科会诊 讨论对治疗有困难的应进行全科会诊 讨论 救治方案 相关临床科室医技科室必须救治方案 相关临床科室医技科室必须 全力配合救治 不得以任何借口推诿 全力配合救治 不得以任何借口推诿 R05 患者的病情可能患者的病情可能 跨级其他科室 跨级其他科室 但收治科室无对但收治科室无对 应的诊疗方案 应的诊疗方案 可能导致医疗事故 可能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 C08 科间会诊有经治医师或主治医师提出 科间会诊有经治医师或主治医师提出 上级医师同意填写会诊单 应邀医师要上级医师同意填写会诊单 应邀医师要 在在 1 1 天内会诊并书写会诊记录 急诊会天内会诊并书写会诊记录 急诊会 诊必须随较随到 全院会诊及院外会诊诊必须随较随到 全院会诊及院外会诊 必须经医务科同意 必须经医务科同意 R06 危重患者未能及危重患者未能及 时上报上级医师时上报上级医师 或职能科室 或职能科室 可可 能导致医疗事故 能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 C09 危重患者主管医师应立即报告科主任 危重患者主管医师应立即报告科主任 组织人员会诊或抢救 由主管医师立即组织人员会诊或抢救 由主管医师立即 与家属沟通 同时填写危重患者报告书 与家属沟通 同时填写危重患者报告书 报告家属及医务科 医务科接到报告后报告家属及医务科 医务科接到报告后 应立即到达现场协助抢救 应立即到达现场协助抢救 R07 有急危重病人抢有急危重病人抢 救过程中分工不救过程中分工不 C10 科室抢救器材 药品力求完备 专人保科室抢救器材 药品力求完备 专人保 管 定位放置 进行抢救时 科主任护管 定位放置 进行抢救时 科主任护 风险编号风险编号风险描述风险描述控制措施编号控制措施编号控制措施控制措施 清 组织混乱 清 组织混乱 物品不完善等 物品不完善等 可能导致医疗事故 可能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 士长进行指挥 参加抢救的其他人员必士长进行指挥 参加抢救的其他人员必 须听从指挥 全力配合 须听从指挥 全力配合 R08 限于技术水平 限于技术水平 设备条件或特殊设备条件或特殊 疾病等不宜在本疾病等不宜在本 科 本院继续诊科 本院继续诊 治的患者 转科治的患者 转科 或转院过程中未或转院过程中未 能妥善交接 能妥善交接 可可 能导致医疗事故 能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 C11 不能治疗的经科内讨论报医务科批准后不能治疗的经科内讨论报医务科批准后 方可转院 病情较重者需要派医护人员方可转院 病情较重者需要派医护人员 护送 保证途中病人生命安全 家属要护送 保证途中病人生命安全 家属要 求转院或者拒绝转院的均应签署知情同求转院或者拒绝转院的均应签署知情同 意书 不得以任何理由强留或收治非本意书 不得以任何理由强留或收治非本 专业范围的危重患者 专业范围的危重患者 R09 医务人员因意外医务人员因意外 情况 夜间或节情况 夜间或节 假日人员不足等假日人员不足等 不能完成正常诊不能完成正常诊 疗工作 疗工作 可能导可能导 致医疗事故 差错致医疗事故 差错 及纠纷的发生 及纠纷的发生 C12 人员不足白天可由下一级医师替代 若人员不足白天可由下一级医师替代 若 后者不能完成诊疗 需请示科主任派相后者不能完成诊疗 需请示科主任派相 应的人员替代 必要时可报告医务科或应的人员替代 必要时可报告医务科或 院领导协调解决 节假日报总值班负责院领导协调解决 节假日报总值班负责 联系听班人员替代 联系听班人员替代 R10 临床使用抗生素临床使用抗生素 不符合规范 导不符合规范 导 致抗生素滥用 致抗生素滥用 或出现耐药性 或出现耐药性 可能导致医疗事故 可能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 C13 执行抗菌素分级管理 住院医师使用一执行抗菌素分级管理 住院医师使用一 线药物 主治医师可使用二线药物 科线药物 主治医师可使用二线药物 科 主任及副主任医师以上人员可使用三线主任及副主任医师以上人员可使用三线 抗菌药物 越权使用需科主任及医务科抗菌药物 越权使用需科主任及医务科 审批审批 R11 作为医疗文书的作为医疗文书的 处方管理混乱 处方管理混乱 不符合要求 不符合要求 可可 能导致医疗事故 能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 C14 处方书写必须严格遵守处方管理规定 处方书写必须严格遵守处方管理规定 药剂人员严格调剂 审核 处方管理小药剂人员严格调剂 审核 处方管理小 组定期对处方进行点评 对不合格处方组定期对处方进行点评 对不合格处方 进行处罚进行处罚 R12 门诊药房调配药门诊药房调配药 物未按规定执行 物未按规定执行 核对不充分 核对不充分 可可 能导致医疗事故 能导致医疗事故 差错及纠纷的发生 差错及纠纷的发生 C15 药学人员对处方进行审核 调配 核对药学人员对处方进行审核 调配 核对 应当遵循安全 经济 有效地原则 并应当遵循安全 经济 有效地原则 并 注意保护患者隐私 注意保护患者隐私 风险编号风险编号风险描述风险描述控制措施编号控制措施编号控制措施控制措施 R13 医用器械消毒 医用器械消毒 隔离措施不合格 隔离措施不合格 致使发生院内感致使发生院内感 染 染 可能导致医疗可能导致医疗 事故 差错及纠纷事故 差错及纠纷 的发生 的发生 C16 消毒锅要进行定期检测 每日要求记录消毒锅要进行定期检测 每日要求记录 工作日志 已经消毒的物品必须有消毒工作日志 已经消